醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)及其因果關(guān)系再研究
——以《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施為背景展開

方強(qiáng) 陳林

◆法規(guī)解讀

醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)及其因果關(guān)系再研究
——以《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施為背景展開

方強(qiáng) 陳林

《侵權(quán)責(zé)任法》的亮點(diǎn)之一，是對(duì)以往醫(yī)療侵權(quán)過錯(cuò)及因果關(guān)系要件事實(shí)的舉證責(zé)任倒置問題相當(dāng)程度地進(jìn)行了弱化，以糾正舉證責(zé)任倒置“矯枉過正”所產(chǎn)生的負(fù)面效果。但是，無奈囿于立法技術(shù)的局限性以及原有規(guī)定長期適用所產(chǎn)生的“剎車延遲”效應(yīng)，致使在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條的理解上還存在一些分歧。文章的解讀是：其一，第五十四條并非只規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的三個(gè)構(gòu)成要件，它還蘊(yùn)涵了該條規(guī)定在作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)時(shí)應(yīng)當(dāng)適用一般舉證規(guī)則的意旨；同時(shí)，在證明程度上可參考德國法中的“表見證明規(guī)則”，以適度減輕患方的舉證責(zé)任。其二，當(dāng)醫(yī)方具有第五十八條所規(guī)定的行為時(shí)，需先認(rèn)定行為與損害后果之間的因果關(guān)系事實(shí)；并且，在認(rèn)定時(shí)不能簡(jiǎn)單地進(jìn)行因果關(guān)系推定，而只能依據(jù)民事訴訟法的證據(jù)制度來穩(wěn)妥處理。

醫(yī)療損害；過錯(cuò)；因果關(guān)系；證明責(zé)任

一、引言

作為侵權(quán)賠償案件的“難題”之一，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任似乎有說不完的話題，如《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前廣受詬病的法律適用的“二元化”、賠償標(biāo)準(zhǔn)的“二元化”、舉證責(zé)任倒置的“矯枉過正”等問題，都是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾日趨尖銳的幕后推手。精心制定的《侵權(quán)責(zé)任法》想要對(duì)這些問題盡可能周全解決，但無奈囿于立法技術(shù)的局限性，最終也只是在一定程度上解開了“問題亂麻”中的一些節(jié)點(diǎn)。當(dāng)下圍繞醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的兩個(gè)核心構(gòu)成要件——過錯(cuò)要件（醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)）和因果關(guān)系要件（與損害后果之間是否存在因果關(guān)系）——的判斷上，無論是在學(xué)界還是審判實(shí)踐中，都還存在著一些重大分歧。鑒此，本文試通過剖析一些典型案件，并將《侵權(quán)責(zé)任法》與其他處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行比較，再結(jié)合域外相關(guān)的理論觀點(diǎn)及實(shí)踐做法，對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的過錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件的判斷問題再作探討，以推動(dòng)相關(guān)案件的處理。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》帶來的改變

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，在判斷醫(yī)療行為的過錯(cuò)及其因果關(guān)系問題上的依據(jù)，主要有《民法通則》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)作《證據(jù)規(guī)定》）。其中特別是《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款，即大家所熟悉的舉證責(zé)任倒置規(guī)則——因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。該規(guī)則的最初目的，是改變患者與醫(yī)方之間信息嚴(yán)重不對(duì)等的局面，以盡可能平衡雙方的利益，故在一定范圍內(nèi)受到肯定；但隨著時(shí)間的推移，其適用中的一些問題也逐漸顯現(xiàn)——如醫(yī)方的證明責(zé)任過于沉重，導(dǎo)致過度醫(yī)療的情況日趨嚴(yán)重；有些舉證需患方配合才能完成，患方往往不予配合；有些案件因果關(guān)系因客觀原因不能查明，卻判決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任顯失公平?！肚謾?quán)責(zé)任法》似乎看到了這些問題，但該部法律能成為消滅這些問題的長矛騎士嗎？通過下面的分析或許可以找到答案。

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的情形進(jìn)行歸類，有利于醫(yī)療損害這一“特殊侵權(quán)”問題的科學(xué)處理

《侵權(quán)責(zé)任法》涉及醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的規(guī)定主要集中在第七章，這些規(guī)定的重要特點(diǎn)是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的情形進(jìn)行了歸類，即醫(yī)療倫理損害責(zé)任（第五十五條、第六十條第二款、第六十二條、第六十三條）、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任（第五十七條）、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任（第五十九條）?！搬t(yī)療倫理損害責(zé)任”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事各種醫(yī)療行為時(shí)，存在違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守的規(guī)則的過失行為。比如未對(duì)病患充分告知或者說明其病情,未對(duì)病患提供及時(shí)有用的醫(yī)療建議,未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，固而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任?！搬t(yī)療技術(shù)損害責(zé)任”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事病情檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為中，存在不符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的過失行為而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任?！搬t(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品，由此造成患者人身損害，固而醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。這樣的歸類具有很強(qiáng)的指向性，較好解決了以往由于對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的情形任意設(shè)定判斷標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致法律適用困難、說理依據(jù)不足等問題。

（二）《侵權(quán)責(zé)任法》把因果關(guān)系及過錯(cuò)要件的初步舉證責(zé)任分配給患方，有利于案件處理的客觀、公正

按照民事侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件規(guī)則，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任需具備四個(gè)構(gòu)成要件，即醫(yī)療行為的違法性、患者受損的事實(shí)、前二者之間有因果關(guān)系以及醫(yī)方存在過錯(cuò)。上文已提及，《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款把醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系以及醫(yī)方主觀過錯(cuò)的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方，屬不恰當(dāng)?shù)丶又亓酸t(yī)方的責(zé)任；實(shí)踐中也導(dǎo)致很多患方不理性維權(quán)，把所有舉證責(zé)任推給醫(yī)方；而醫(yī)方也針對(duì)法院的判決形成了“只要有原告，醫(yī)院必拿錢”的片面認(rèn)識(shí)，法院裁判的公信力由此降低。事實(shí)上，這種無限制過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則是極不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的。筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條已對(duì)此予以了適當(dāng)糾正，即患方要求醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)首先舉出三個(gè)方面的法律要件事實(shí)，即醫(yī)方有過錯(cuò)、患者受到損害、損害與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系；同時(shí)，考慮到醫(yī)患雙方距離相關(guān)證據(jù)的遠(yuǎn)近及對(duì)證據(jù)的掌控能力，可以要求患方舉證達(dá)到“大概證明”程度即可（其具體理由將在下文中作進(jìn)一步闡述了）。

（三）《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，有利于把糾紛化解在萌芽狀態(tài)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況而不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。該規(guī)定可視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的一種情形。同時(shí)，該法第六十條又把醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的另外三種情形具體規(guī)定出來，為醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)等部門處理醫(yī)療糾紛提供了有力的法律依據(jù)。這樣，很多醫(yī)療糾紛就容易被化解在萌芽狀態(tài)，減少因矛盾激化而導(dǎo)致的訴訟案件，既提高了解決糾紛的效率，又節(jié)約了司法資源。

（四）《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的具體情形，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療行政管理

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為如存在以下三種情況，都可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)：一是違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三是偽造、篡改或者銷毀病歷資料。這樣，就會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員給予強(qiáng)大的法律警示，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療行政管理，減少因醫(yī)療管理缺失而導(dǎo)致的醫(yī)療事故發(fā)生，充分體現(xiàn)法律的規(guī)范作用和社會(huì)作用。

三、尚待解決的問題

（一）在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定的適用理解上還存在較大爭(zhēng)議

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條作為醫(yī)療損害責(zé)任專章的首條規(guī)定，在整個(gè)醫(yī)療損害賠償請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)中無疑處于核心的地位。但是，雖然立法原意已明確了“診療損害實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任”[1]的歸責(zé)原則，但由于《證據(jù)規(guī)定》等的影響，導(dǎo)致實(shí)踐中在對(duì)第五十四條的適用理解上仍然存在較大爭(zhēng)議，這對(duì)相關(guān)案件的正確處理是極為不利的。比如筆者在承辦原告李某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，原告之父因冠心病（下壁心肌梗死）突發(fā)而入被告醫(yī)院就診，當(dāng)日行急診PCI支架置入術(shù)，19時(shí)48分手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)室（保留臨時(shí)起搏器）回病房，20時(shí)13分突然出現(xiàn)呼吸減慢，經(jīng)搶救無效后于21時(shí)13分臨床死亡，患者死亡后未進(jìn)行尸檢。隨后，原告以患者當(dāng)天在治療中死亡、被告存在醫(yī)療過錯(cuò)為由起訴。訴中原告堅(jiān)持認(rèn)為被告應(yīng)對(duì)其無過錯(cuò)和醫(yī)療行為與患者死亡之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，否則就應(yīng)推定醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；且原告以此為由拒不進(jìn)行司法鑒定。該案在討論中也有法官持相同觀點(diǎn)，導(dǎo)致案件的法律適用爭(zhēng)議很大。

這一類觀點(diǎn)的主要理由，是認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條與《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款并不沖突?！蹲C據(jù)規(guī)定》第四條第八款是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)問題及醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系問題在證明責(zé)任上的規(guī)定，而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條僅規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的三個(gè)構(gòu)成要件，并未對(duì)證明責(zé)任進(jìn)行分配，兩條規(guī)定可以同時(shí)適用，即依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的構(gòu)成要件，依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款認(rèn)定構(gòu)成要件的證明責(zé)任由誰負(fù)擔(dān)。

（二）在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的適用理解上還存在較大爭(zhēng)議

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的核心是過錯(cuò)推定；但實(shí)踐中有觀點(diǎn)認(rèn)為，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有該條規(guī)定的三種情形，即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，進(jìn)而可直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。同樣是筆者所承辦的另一案例——原告王某訴被告某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，原告之夫因慢性充血性心衰、心源性哮喘、心動(dòng)過緩、III度房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓病三級(jí)極高危、AECOPD、肺部感染等入被告醫(yī)院就診，被告對(duì)患者實(shí)施了心臟臨時(shí)及永久起搏器植入術(shù)，出院后患者又因同類病情入另一家醫(yī)院就診，出院后患者又因同類病情再入被告醫(yī)院就診，后經(jīng)搶救無效死亡，未進(jìn)行尸檢。隨后，原告以被告醫(yī)院無心血管介入診療資質(zhì)為由起訴，要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任。訴訟中，原告堅(jiān)持認(rèn)為被告無資質(zhì)屬非法行醫(yī)，依照《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并據(jù)此同樣拒絕司法鑒定。事實(shí)上，原告的這一觀點(diǎn)隱含一個(gè)重要結(jié)論，即在推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的前提下，又直接推定了損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為之間的因果關(guān)系。如果按照這樣的理解，第五十八條就是對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系均進(jìn)行了推定，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)事實(shí)進(jìn)行反證，故也不能對(duì)因果關(guān)系事實(shí)進(jìn)行反證。這樣的理解往往導(dǎo)致相關(guān)案件在處理中，無論是進(jìn)行司法鑒定、舉證責(zé)任分配，還是訴訟調(diào)解，都面臨非常大的困難，有必要從法理上予以厘清。

四、對(duì)相關(guān)問題的厘定

法律適用的前提是法律理解；法律理解出現(xiàn)分歧則需法律解釋來化解，正所謂“法律的實(shí)施以解釋過程為前提”[2]。下文將從學(xué)理解釋的角度分別對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條進(jìn)行解讀，并在具體案例中對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

（一）關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條之規(guī)定

上文已述及，在該條規(guī)定的適用理解上，本文的觀點(diǎn)是，患方要求醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)初步證明醫(yī)方有過錯(cuò)、患者受到損害、損害與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系。與本文相異的觀點(diǎn)是，該條文只規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的三個(gè)構(gòu)成要件，并未對(duì)證明責(zé)任進(jìn)行分配，也就是說，“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)”的證明責(zé)任仍然應(yīng)當(dāng)根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款倒置給醫(yī)方。哪一種觀點(diǎn)更符合本條規(guī)定的意旨呢？下面從三個(gè)方面進(jìn)行闡述。

首先，根據(jù)文義解釋的基本要求，對(duì)條文的理解“原則上以通常平易的意義進(jìn)行解釋”[3]。第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！笨梢钥闯鲈谖牧x表達(dá)方面，該條文并無法律專業(yè)術(shù)語或概念理解上的歧義，文義所到達(dá)的邊界確實(shí)是只規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的三個(gè)構(gòu)成要件。但是，文義解釋還要求“注意全文的意義聯(lián)系地進(jìn)行解釋”[4]。《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第二款規(guī)定：“根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！笨梢钥闯鲈摋l規(guī)定作為《侵權(quán)責(zé)任法》歸責(zé)原則的一般性條款，非常明確地告訴我們“推定行為人有過錯(cuò)”只限于“法律規(guī)定”，這其中的“法律”顯然沒有涵蓋相關(guān)的司法解釋——也就是說，除非有法律明確之規(guī)定，否則不能推定行為人有過錯(cuò)。據(jù)此，如果把第五十四條規(guī)定的文義邊界限制在只規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的三個(gè)構(gòu)成要件，那么這三個(gè)法律要件事實(shí)的舉證責(zé)任又如何分配呢？如果按照前述第二種觀點(diǎn)，依照《證據(jù)規(guī)定》由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)”承擔(dān)舉證責(zé)任，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了過錯(cuò)推定，這與《侵權(quán)責(zé)任法》“推定行為人有過錯(cuò)”只限于“法律規(guī)定”的語境顯然是不符的。此外，在《侵權(quán)責(zé)任法》制定實(shí)施前，解決醫(yī)療侵權(quán)案件的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)是《民法通則》第一百零六條第二款，由于《民法通則》并未對(duì)過錯(cuò)推定作一般性條款規(guī)定，也未予以“法律保留”限制，因此，《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)作過錯(cuò)推定的規(guī)定，是符合當(dāng)時(shí)的情勢(shì)的。但是，隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的制定實(shí)施，該法在醫(yī)療侵權(quán)的專章規(guī)定中，以封閉列舉方式對(duì)過錯(cuò)推定進(jìn)行了規(guī)定，封閉列舉即意味著排除，也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有所列之情形則可予以過錯(cuò)推定，列舉之外的醫(yī)療行為均不得實(shí)施過錯(cuò)推定，這在事實(shí)上已經(jīng)排除了《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款在醫(yī)療行為過錯(cuò)推定上的適用。

其次，從歷史解釋的角度來看，侵權(quán)責(zé)任法(草案二次審議稿)第五十九條規(guī)定：“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。”但是，在該“草案”的審議中，法律委員會(huì)建議刪去該條規(guī)定，主要理由是考慮到“造成醫(yī)療損害的原因較為復(fù)雜，不少情況下由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)證明責(zé)任也有困難”，以及“因果關(guān)系證明規(guī)則可以由民事訴訟法的證據(jù)制度解決”[5]。由于目前我國民事訴訟法證據(jù)制度中一般的舉證規(guī)則是“誰主張，誰舉證”，因此，患者如果以《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，其首先要舉證證明其損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系。由此可以看出，法律委員會(huì)上述考慮的實(shí)質(zhì)是鑒于醫(yī)療活動(dòng)具有高度的復(fù)雜性、專業(yè)性和風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療侵權(quán)行為是一種特殊的民事侵權(quán)行為，醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系也不同于一般的法律關(guān)系，其構(gòu)成要素中的法律關(guān)系主體、客體和內(nèi)容都有自己的特殊性[6]，為平衡醫(yī)患雙方的訴訟地位，防止過度醫(yī)療和促進(jìn)醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，不宜把醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方。同時(shí)還可以看出，立法者也不贊同在民事訴訟證據(jù)制度中采用特殊舉證規(guī)則把醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方，這也在事實(shí)上排除了《證據(jù)規(guī)定》第四條第八款在醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系上的適用。

最后，根據(jù)以上論述可以得出結(jié)論，即《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條并非只規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的三個(gè)構(gòu)成要件，它還蘊(yùn)涵了該條規(guī)定在作為請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)時(shí)應(yīng)當(dāng)適用一般舉證規(guī)則的意旨；同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)考慮到“醫(yī)療訴訟中證據(jù)多在醫(yī)方”“患者一方在接受治療時(shí)可能處于無意識(shí)狀態(tài),無從了解醫(yī)療活動(dòng)的情況”[7]等客觀實(shí)際，在“誰主張、誰舉證”的證明程度上可參考德國法中的“表見證明規(guī)則”，以適度減輕患者的舉證責(zé)任。表見證明規(guī)則又稱為“大概的證明”，即法院利用一般生活經(jīng)驗(yàn)法則,就一再重復(fù)出現(xiàn)之典型事象,由一定客觀存在事實(shí),以推斷某一待證事實(shí)之證據(jù)提出過程。[8]運(yùn)用在醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系法律要件事實(shí)的證明只需達(dá)到讓法官根據(jù)一般的醫(yī)療常識(shí)或經(jīng)驗(yàn)法則即確信事實(shí)存在的心證程度即可。比如患者已經(jīng)證明醫(yī)療行為的違規(guī)性，依一般醫(yī)療常識(shí)這種違規(guī)醫(yī)療行為足以導(dǎo)致?lián)p害產(chǎn)生；而如果醫(yī)方要推翻這種推斷，就必須提供證據(jù)證明特別事實(shí)的存在或者提出反證使推定事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)，以排除經(jīng)驗(yàn)法則的適用、動(dòng)搖法官的心證，[9]否則，即可認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害之間存在因果關(guān)系。

在前面所舉的李某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，如果原告復(fù)印的病歷等資料可初步證明被告醫(yī)生在未確診患者是否具有PCI支架置入指征的情況下實(shí)施了該手術(shù)，法官就可能形成該手術(shù)是導(dǎo)致患者死亡主要原因的心證（因未做尸檢無法確證死因）。此時(shí)，被告就應(yīng)舉證（比如通過司法鑒定）證明即使存在以上違反診療規(guī)范的情況，但該手術(shù)與患者死亡之間并無因果關(guān)系；如果被告不能證明，則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。該案審理的實(shí)際情況是，被告申請(qǐng)司法鑒定，最終確認(rèn)被告醫(yī)生對(duì)手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)的判斷不足，與患者死亡有30%的因果關(guān)系。

（二）關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定

前面已提到，有觀點(diǎn)認(rèn)為只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為具有本條規(guī)定的三種情形之一，即可依據(jù)本規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，同時(shí)推定因果關(guān)系成立，進(jìn)而可直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這樣的理解是否符合本條規(guī)定的意旨呢？答案應(yīng)當(dāng)是否定的。

首先，從文義上看，本條規(guī)定的條文表述是：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”，這里的“推定”在“因”之后，也就是說，“損害”與“下列情形之一”存在“因”的關(guān)系，才能開始“推定”，無“因”則無“推定”。所以，從文義上無法讀出本規(guī)定有推定因果關(guān)系存在的意旨。其次，結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》第六十六條來看：“因污染環(huán)境發(fā)生糾紛，污染者應(yīng)當(dāng)就法律規(guī)定的不承擔(dān)責(zé)任或者減輕責(zé)任的情形及其行為與損害之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任?！痹摋l規(guī)定意味著《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置采用了列舉式規(guī)定，同時(shí)也明確了在本法沒有規(guī)定的地方不得進(jìn)行舉證責(zé)任倒置。最后，前文中已指出，《侵權(quán)責(zé)任法》(草案二次審議稿)第五十九條在審議中被刪除，體現(xiàn)了立法者不贊同把醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系的證明責(zé)任倒置給醫(yī)方的“一刀切”做法，此舉也意味著當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有本條規(guī)定的三種情形之一時(shí)，必須先證明這些行為與損害之間具有因果關(guān)系，才能推定行為具有過錯(cuò)。

根據(jù)以上論證，筆者進(jìn)一步認(rèn)為：當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為具有《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條所規(guī)定的三種情形之一時(shí)，需先認(rèn)定行為與損害后果之間的因果關(guān)系事實(shí)。但是，在認(rèn)定時(shí)不能進(jìn)行因果關(guān)系推定，只能依民事訴訟法的證據(jù)制度來穩(wěn)妥處理。具體而言，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有五十八條所規(guī)定的三種情形之一時(shí)，仍然應(yīng)當(dāng)按照一般舉證規(guī)則由患者對(duì)因果關(guān)系存在負(fù)初步的舉證責(zé)任。當(dāng)屬“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”情形時(shí)，如依一般常識(shí)判斷這種情形足以導(dǎo)致?lián)p害產(chǎn)生，則認(rèn)定因果關(guān)系成立，但允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)反證。當(dāng)屬“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”或“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”時(shí)，如依據(jù)其余客觀病歷資料通過鑒定等方式能夠確認(rèn)因果關(guān)系要件事實(shí)時(shí)，則由患者申請(qǐng)鑒定或法院依職權(quán)進(jìn)行司法鑒定。如因病歷資料缺失或不客觀導(dǎo)致無法鑒定時(shí)，可參考德國法上的妨礙證明規(guī)則對(duì)相關(guān)事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定。所謂“妨礙證明”，一般是指當(dāng)不負(fù)舉證責(zé)任的人,因其故意或過失違反義務(wù)行為(包括不作為),使原本負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人無法獲知不易提供證據(jù)時(shí),在事實(shí)認(rèn)定上,對(duì)于被妨礙當(dāng)事人的主張作有利其之調(diào)整。[10]“妨礙證明”理論在德國的判例和學(xué)說中已得到肯定,以應(yīng)對(duì)具有高度專門技術(shù)性的新型訴訟,解決只有加害人一方具備專門知識(shí)所產(chǎn)生的當(dāng)事人間“武器不對(duì)等”的不合理現(xiàn)象[11]。比如德國《民事訴訟法》第四百四十四條規(guī)定:“當(dāng)事人之一方意圖妨礙相對(duì)人之使用,毀滅該文書或使其不堪使用時(shí),相對(duì)人就該文書之性質(zhì)及內(nèi)容之主張,得視為已證明。”事實(shí)上，在醫(yī)療損害糾紛案件中，患者就病歷的真?zhèn)?、缺失等提出的問題相當(dāng)多，筆者所在審判庭近三年受理醫(yī)療損害糾紛案件52件，審理中患方提出復(fù)印病歷不全，病歷存在偽造、添加、記錄不客觀等問題的比例高達(dá)73%，這給司法鑒定、認(rèn)定案件事實(shí)等都造成了極大的困擾。因此，當(dāng)醫(yī)方對(duì)上述問題不能給予合理解釋或經(jīng)文書、痕跡司法鑒定等確認(rèn)上述問題存在時(shí)，法官即可根據(jù)患方所提出的基礎(chǔ)病歷等證據(jù)確認(rèn)患方所主張的事實(shí)存在，這些事實(shí)就包括醫(yī)方的過錯(cuò)及與損害之間的因果關(guān)系。

如前所舉的原告王某訴被告某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，被告醫(yī)生在給患者實(shí)施心臟起搏器植入術(shù)時(shí)確實(shí)未經(jīng)過醫(yī)療行政部門的資質(zhì)評(píng)審，但在2007年相關(guān)評(píng)審規(guī)定出臺(tái)前，各具備心臟起搏器植入術(shù)設(shè)備條件的三甲醫(yī)院大多在做相關(guān)手術(shù)。因此，從原因力上看，不能確認(rèn)未經(jīng)過資質(zhì)評(píng)審做此類手術(shù)的違規(guī)醫(yī)療行為就一定會(huì)導(dǎo)致患者死亡，此時(shí)，原告仍需要通過司法鑒定等進(jìn)一步舉證證明被告的醫(yī)療行為與患者死亡之間有因果關(guān)系。該案處理的實(shí)際情況是，原告申請(qǐng)司法鑒定，但因未做尸檢，鑒定機(jī)構(gòu)不予鑒定。醫(yī)方所提供的病歷資料單方記錄已告知患者家屬尸檢的必要性，但原告方舉出證人證言證明醫(yī)方當(dāng)時(shí)并未告知，故認(rèn)定醫(yī)療行為與患者死亡之間有一定的因果關(guān)系。

五、結(jié)語

醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，該醫(yī)療行為與損害之間是否存在因果關(guān)系，這兩個(gè)法律要件事實(shí)的判定在醫(yī)療糾紛案件的處理中無疑處于最核心的地位；同時(shí)，也由于醫(yī)療行為高度的復(fù)雜性、專業(yè)性，導(dǎo)致相關(guān)法律要件事實(shí)的判定極為復(fù)雜?？梢哉f，這正是醫(yī)患矛盾持續(xù)激化、醫(yī)療案件處理難度大的重要原因?！肚謾?quán)責(zé)任法》通過專章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行規(guī)定，體現(xiàn)了國家對(duì)相關(guān)問題的高度重視。但是，如果對(duì)相關(guān)法律規(guī)定的理解出現(xiàn)偏差，無疑會(huì)讓這些法律規(guī)定落空。鑒此，在該法的理解適用中必須明確：其一，過錯(cuò)與因果關(guān)系的舉證責(zé)任應(yīng)遵從“誰主張，誰舉證”的一般原則；同時(shí)，考慮到患方在醫(yī)療信息掌握、證據(jù)收集方面的弱勢(shì)地位，可適度降低患方舉證的證明程度。其二，該法針對(duì)醫(yī)方行為所規(guī)定的過錯(cuò)推定，不能理解為同時(shí)包含了因果關(guān)系的推定，因果關(guān)系的認(rèn)定仍然只能依據(jù)民事訴訟法的證據(jù)制度來確認(rèn)。

[1]李適時(shí).全國人民代表大會(huì)法律委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(草案)》主要問題的匯報(bào)——2008年12月22日在第十一屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第六次會(huì)議上[J].中華人民共和國全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公報(bào)，2010(01):11.

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[5]張柏林.全國人民代表大會(huì)法律委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(草案)》修改情況的匯報(bào)——2009年10月27日在第十一屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議上[J].中華人民共和國全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公報(bào)，2010(01):15.

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[7]張新寶，明俊.醫(yī)療過失舉證責(zé)任研究——比較法的經(jīng)驗(yàn)與我國的實(shí)踐[J].河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（4）：112-124.

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[10]張新寶，明俊.醫(yī)療過失舉證責(zé)任研究——比較法的經(jīng)驗(yàn)與我國的實(shí)踐[J].河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（4）：112-124.

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（責(zé)任編輯：羅剛）

Restudy on Medical Tort Fault and Its Causality——Against the Background of the Implementation of"The Law of Liability for Infringement"

Fang Qiang Chen Lin

One of the highlights of The Law of Liability for Infringement is to fairly weaken the previous reversion of burden of proof both in medical fault and causal relationship in medical tort.This can rectify hypercorrection caused by the reversion of burden of proof.But there are some different opinions on the understanding of article 54 and article 58 because of the limitation legislative technique and the lag nature effect produced by the existing provisions,which is interpreted by this paper as follows:firstly,article 54 defines three key components of the liability for medical tort，what's more,it embodies the general rules of evidence based on right of claim.At the same time，the"Prima Facie Bewies theor"in German law can be used for reference in testifying degree to properly lighten the burden of proof of the patient；secondly,when the medical institution's behavior conforms with article 58,causal relationship between medical tort and damages should be determined first.And,when it is determined,causal relationship presumption is far more enough.Evidences rules in the civil procedural law should be the only reference to consider.

medical damage;fault;causal relationship;burden of proof

方強(qiáng)，四川省瀘州市江陽區(qū)人民法院審判委員會(huì)專職委員、民三庭庭長，主要研究方向?yàn)榍謾?quán)責(zé)任。陳林，四川省瀘州市江陽區(qū)人民法院法官。