血栓彈力圖的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性

李雪艷周承孝

血栓彈力圖的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性

李雪艷①周承孝①

血液凝固過程中形成的血凝塊的黏彈性隨著時間發(fā)生變化，將這種變化過程與發(fā)生變化相對應(yīng)的時間的函數(shù)關(guān)系，利用力學(xué)原理繪制成圖像就是血栓彈力圖（TEG），TEG反映了全血的凝血與纖溶能力。通常不超過30 min TEG就可較準(zhǔn)確地檢測出血小板功能以及凝血和纖維蛋白溶解狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于臨床。

血栓彈力圖； 凝血； 纖維蛋白溶解； 體外循環(huán)； 抗凝

血栓彈力圖（TEG）是一種動態(tài)描記的凝血全過程的圖像，1948年德國Harte博士最早描述血栓彈力圖，當(dāng)時用于檢測單個血樣的整體凝血功能。上世紀(jì)80年代中后期開始應(yīng)用于指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、高凝及低凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正、創(chuàng)傷患者的救治以及凝血機(jī)制的研究。

1 血栓彈力圖簡介

1.1 TEG設(shè)備工作原理 血栓彈力圖儀主要由一次性燒杯、自由懸針及與之相連的扭絲組成。檢測時將0.36 mL血標(biāo)本沿杯壁緩慢加入已經(jīng)預(yù)熱至37 ℃的燒杯中，并以4°45′角、1轉(zhuǎn)/10 s的速度旋轉(zhuǎn)燒杯。在此過程中，血液中的纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發(fā)生聚集反應(yīng)逐漸形成血凝塊，血凝塊因自身黏彈性變化導(dǎo)致的機(jī)械阻抗變化通過自由懸針記錄在電腦上，與對應(yīng)的時間構(gòu)成函數(shù)關(guān)系繪制成圖像，即為TEG[2-3]。目前TEG主要有普通檢測、血小板圖檢測和肝素酶對比檢測。

1.2 TEG主要參數(shù)及臨床意義 （1）R-凝血反應(yīng)時間，從加入血標(biāo)本到檢測出標(biāo)本中有纖維蛋白形成（描記圖振幅達(dá)到2 mm）所需的時間，正常值3～8 min。（2）K-凝血形成時間，從凝血開始即TEG描記圖振幅2～20 mm所需的時間，正常值1～3 min。（3）α-Angle角-凝固角，從血凝塊形成點即R時間終點向描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反應(yīng)血凝塊形成的速度，正常值53°～72°。（4）MA-最大振幅，指曲線垂直面的最大寬度，反映血凝塊絕對強(qiáng)度，正常值50～70 mm。（5） LY30-MA值達(dá)到30 min時減少的百分比，反映纖維蛋白溶解速度，正常值0%～8%。（6）CI-凝血指數(shù)，正常值-3～+3。（7）F-從MA至振幅恢復(fù)為0所持續(xù)的時間，反應(yīng)纖溶速度[4]。

1.3 TEG診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）R＞10 min診斷為內(nèi)源性凝血途徑的凝血因子缺乏或活性降低；R＜2 min診斷為凝血因子活性增高。（2）K＞4 min和/或α-Angle＜45°診斷為凝血酶形成不足或纖維蛋白原功能低下，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白不足，K＜1 min和/或α-Angle＞73°診斷為纖維蛋白原功能亢進(jìn)。（3）MA＜45 mm診斷為血小板功能低下或數(shù)量減少，MA＞72 mm診斷為血小板功能增強(qiáng)。（4）LY30＞8%診斷為纖維蛋白溶解亢進(jìn)。（5）CI＜-3診斷為低凝，CI＞3診斷為高凝。（7）F比值＜0.85表明纖溶異常[4]。

2 血栓彈力圖臨床應(yīng)用

2.1 肝移植手術(shù) 20世紀(jì)80年代TEG最先在肝移植手術(shù)中應(yīng)用，肝病患者由于肝功能受損，肝臟合成各類凝血因子能力降低，清除血漿中纖維蛋白能力減退，導(dǎo)致血漿內(nèi)凝血因子缺乏，纖維蛋白增加，合并脾功能亢進(jìn)時，血小板數(shù)量及功能降低，新肝再灌注損傷等導(dǎo)致出現(xiàn)凝血功能障礙和出血[5]；此外手術(shù)操作過程中止血不徹底也可導(dǎo)致異常出血。應(yīng)用TEG可以幫助鑒別出血原因，以便采取不同措施徹底止血、合理用血。TEG參數(shù)變化與成分輸血對應(yīng)關(guān)系：K值增加考慮輸注新鮮冰凍血漿；α-Angle角減小，考慮輸注冷沉淀；MA值降低，考慮輸注血小板；TEG參數(shù)正常，出血是由止血不徹底造成的可能性占90%以上[6]。

2.2 體外循環(huán)心血管手術(shù)中的應(yīng)用 TEG應(yīng)用于心血管手術(shù)可及時預(yù)測圍術(shù)期異常出血的風(fēng)險，鑒別手術(shù)操作和凝血功能紊亂誘發(fā)的異常出血，決定再次手術(shù)探查止血抑或糾正凝血功能紊亂，指導(dǎo)圍術(shù)期血制品應(yīng)用，判斷肝素用量及魚精蛋白中和程度，選擇合理的止血藥物等。

2.2.1 TEG指導(dǎo)體外循環(huán)心血管手術(shù)圍術(shù)期血制品的輸注術(shù)后出血是體外循環(huán)心血管手術(shù)主要并發(fā)癥之一。再次手術(shù)的病例中約有50%因手術(shù)操作不當(dāng)，止血不徹底；其余則多因凝血功能紊亂導(dǎo)致[7]。已有文獻(xiàn)報道：體外循環(huán)心血管手術(shù)圍術(shù)期采用TEG指導(dǎo)容量治療使圍術(shù)期成分輸血需求量顯著降低[8-9]，在術(shù)后6、12、24 h胸腔引流量無明顯增加的前提下，可使需要輸注新鮮冰凍血漿及輸注血小板的人數(shù)分別減少75%、50%，再次手術(shù)率從5.7%下降至1.5%，節(jié)約血源同時降低醫(yī)療成本[10]。

2.2.2 TEG評價體外循環(huán)對凝血功能的影響 體外循環(huán)（CPB）造成血液細(xì)胞成分損傷，觸發(fā)了凝血系統(tǒng)，激活了全身炎性反應(yīng)；術(shù)中大劑量使用肝素影響凝血因子功能及血小板數(shù)量、質(zhì)量；術(shù)后大劑量魚精蛋白拮抗抑制血小板功能、刺激血管內(nèi)皮釋放t-PA、抑制纖維蛋白原裂解；手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重血小板損害及凝血因子消耗；低溫激活纖溶系統(tǒng)，降低凝血因子活性，損害血小板功能；大量晶體、膠體預(yù)充及停博液灌注造成稀釋性凝血因子降低。體外循環(huán)心血管手術(shù)患者圍術(shù)期凝血異常的最重要原因是血小板功能障礙，其次是纖維蛋白原缺乏或功能低下，在主動脈手術(shù)中尤為常見[11-12]，心血管手術(shù)圍術(shù)期很少發(fā)生凝血因子缺乏，而術(shù)后早期肝素殘留發(fā)生率較高[4]。TEG檢測凝血全貌，可綜合判斷患者凝血狀態(tài)即低凝、高凝、或纖溶亢進(jìn)。

2.2.3 TEG監(jiān)測肝素的療效 目前體外循環(huán)心血管手術(shù)期間肝素療效評價主要依據(jù)肝素使用后ACT（激活全血凝固時間）達(dá)到指標(biāo)時間，通常為480～600 s。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間由于血液稀釋和凝血因子被消耗，ACT與肝素相關(guān)性較差[13]，按照常規(guī)用量400 u/Kg可能造成肝素用量不足或過量，不足易引起凝血、血栓形成，過量可能誘發(fā)血小板減少[14]，增加中和時魚精蛋白用量，而魚精蛋白是異體蛋白可誘發(fā)過敏反應(yīng)、抑制血小板、刺激血管內(nèi)皮釋放t-PA、抑制纖維蛋白原裂解，加重凝血功能紊亂。Murray等[15]發(fā)現(xiàn)ACT對魚精蛋白中和后殘留的低濃度肝素敏感性較低，而TEG則可準(zhǔn)確的檢測肝素和魚精蛋白的療效。

2.2.4 TEG指導(dǎo)體外循環(huán)后抗纖溶藥物的應(yīng)用 目前臨床常用的抗纖溶藥物主要有三種：賴氨酸擬似物氨甲環(huán)酸（TXA）、ε-氨基己酸（EACA）、絲氨酸蛋白酶抑制劑抑肽酶。麻醉醫(yī)生可根據(jù)TEG指導(dǎo)按需應(yīng)用，不必預(yù)防性應(yīng)用。至于體外循環(huán)中應(yīng)用哪種更有效沒有明確共識，許多作者認(rèn)為TXA 和EACA比抑肽酶更合適，因為三者臨床療效相似[16]，而TXA和EACA價格更有優(yōu)勢。

2.3 在創(chuàng)傷性失血休克患者中的應(yīng)用 創(chuàng)傷性失血休克患者由于失血過多有效循環(huán)血量急劇減少，大量輸液導(dǎo)致血液稀釋，創(chuàng)傷性應(yīng)激激活凝血系統(tǒng)、全身炎癥因子及內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，內(nèi)環(huán)境紊亂等引發(fā)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙[1]。應(yīng)用TEG可隨時判斷患者凝血功能變化，幫助發(fā)現(xiàn)并及早糾正凝血功能障，避免惡性循環(huán)。TEG參數(shù)綜合反映全血凝固的連續(xù)變化，可根據(jù)不同凝血功能障礙制定特異性治療方案，盡力發(fā)揮生理性止血作用；糾正已紊亂的凝血功能，使止血過程恢復(fù)正常；減輕包括ARDS、MOF在內(nèi)的免疫炎癥并發(fā)癥的程度，改善預(yù)后。有報道根據(jù)TEG指導(dǎo)按血小板、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞1∶1∶1輸注的方案對糾正凝血障礙，提高患者的生存率及時有效[17]。

2.4 高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正 患者血液呈高凝狀態(tài)發(fā)生深靜脈血栓、腦血栓和心肌梗塞等并發(fā)癥幾率明顯增加[18-19]。TEG對血栓發(fā)生有重要預(yù)測作用。MA值增高，發(fā)生栓塞的幾率明顯增加，常預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林、氯比格雷抗血小板治療，并利用TEG監(jiān)測凝血狀態(tài)的動態(tài)變化，使個體化抗血小板治療既達(dá)到最大療效又盡可能避免出血。對血友病、血小板無力癥等低凝狀態(tài)疾病的治療也可起到指導(dǎo)作用。

2.5 評價PCI術(shù)中普通肝素效果 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲委煹闹饕侄沃唬胀ǜ嗡兀║FH）因其起效快、半衰期短、抗凝作用易于逆轉(zhuǎn)成為導(dǎo)管室內(nèi)抗凝治療的首選藥。但其治療窗窄、抗凝效應(yīng)變異性大需要動態(tài)監(jiān)測抗凝效果，目前床旁ACT監(jiān)測應(yīng)用最為廣泛。而ACT結(jié)果受UFH劑量、血液稀釋、血小板數(shù)量、溫度影響，難以精確反映UFH療效[20]。TEG反應(yīng)時間（TEG-R）可作為是否有UFH抵抗和全面了解出血情況的良好指標(biāo)。

2.6 評價血小板ADP受體抑制率對血凝塊形成的影響 氯吡格雷阻斷血小板P2Y2型ADP受體，阿司匹林抑制環(huán)氧化酶-1，兩者聯(lián)用是對急性冠脈綜合征（ACS）患者防止血栓形成與再栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但仍有部分患者發(fā)生再栓塞。血小板ADP受體抑制率與心血管事件密切相關(guān)，通常要求血小板ADP受體抑制率＞50%，若＜20%說明血小板對藥物抵抗。有報道血小板ADP受體抑制率＜40%的冠心病患者半年內(nèi)再發(fā)心血管事件風(fēng)險明顯增加，由于心腦血管病患者對氯比格雷和阿司匹林反應(yīng)的個體差異較大，通過TEG監(jiān)測血小板ADP受體抑制率，為個體化抗血小板治療提供依據(jù)[21-22]。

3 TEG實驗操作影響因素

開機(jī)預(yù)熱待溫度上升至37 ℃方可進(jìn)行樣本檢測；檢測時必須將設(shè)備置于穩(wěn)定處，測試過程中應(yīng)保證設(shè)備及操作臺穩(wěn)定避免因曲線抖動影響MA值解讀；基線測試時各通道參數(shù)差應(yīng)控制在200 s以內(nèi)；普通測試加血時宜貼壁慢加，防止產(chǎn)生氣泡同時應(yīng)加氯化鈣。

4 TEG的局限性

TEG綜合了血漿和細(xì)胞對凝血的影響，體內(nèi)正常凝血過程從血小板在受損傷的血管壁粘附、聚集開始，尿毒癥患者凝血功能障礙因血小板和血管內(nèi)皮作用異常導(dǎo)致。TEG無法檢測血小板與血管內(nèi)皮的作用情況，因此TEG應(yīng)用于尿毒癥患者有局限性；心血管手術(shù)常需低溫下進(jìn)行，受測試溫度37 ℃條件的限制，TEG無法監(jiān)測低溫狀態(tài)下患者真實的凝血狀況；TEG在30 min內(nèi)測定凝血狀態(tài)，但血標(biāo)本在30 min內(nèi)已發(fā)生變化，TEG無法反映當(dāng)時的凝血狀態(tài)；目前TEG正常值范圍較大，應(yīng)結(jié)合臨床解讀監(jiān)測結(jié)果[23-25]。

5 TEG現(xiàn)狀及展望

TEG自發(fā)明以來，因能準(zhǔn)確、及時、完整地監(jiān)測從凝血開始至血塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)凝血項目監(jiān)測，廣泛應(yīng)用于臨床。但在監(jiān)測過程中存在影響監(jiān)測結(jié)果的諸多因素，需在具體應(yīng)用中加以改進(jìn)，如：（1）快速性TEG（rTEG），向血標(biāo)本中加入組織因子加快凝血；（2）為防止血標(biāo)本過快凝固，可向標(biāo)本中加入抗凝劑枸櫞酸鹽，檢測前加氯化鈣絡(luò)合；（3）向血標(biāo)本中加入肝素酶去除肝素影響；（4）將血標(biāo)本肝素化抑制凝血酶作用，加入血小板激動劑ADP，比較MA值與常規(guī)TEG監(jiān)測的MA值變化，判斷抗血小板治療的效果[26]?？傊?，通過在實踐中不斷完善和改進(jìn)TEG將在更大范圍得到應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.055

2013-09-22） （本文編輯：蔡元元）

①山東省威海市立醫(yī)院 山東 威海 264200

李雪艷