危重兒血清膽堿酯酶與病危程度及預(yù)后的相關(guān)性分析*

樊省廉何勤王鷹

危重兒血清膽堿酯酶與病危程度及預(yù)后的相關(guān)性分析*

樊省廉①何勤①王鷹①

目的：探討血清膽堿酯酶對(duì)危重兒病危程度及預(yù)后的判斷價(jià)值。方法：按小兒危重病例評(píng)分法（PCIS）進(jìn)行評(píng)分，選取2011年3月-2013年11月收入本院兒科病房的225例患兒，將其分為非危重組（評(píng)分＞81分）80例、危重組（評(píng)分71～81分）80例、極危重組（評(píng)分＜71分）65例，分別于入院后24 h內(nèi)檢測(cè)血清膽堿酯酶活性，并用多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)器官功能，分析血清膽堿酯酶、PCIS評(píng)分、MSOF之間的相關(guān)性。結(jié)果：極危重組血清膽堿酯酶活性明顯低于危重組，危重組明顯低于非危重組，不同PCIS評(píng)分組間的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率與死亡率比較，PCIS評(píng)分越低，血清膽堿酯酶活性越低，多器官功能衰竭發(fā)生率越高，死亡率越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：危重病例評(píng)分越低者，血清膽堿酯酶活性下降越明顯，多器官功能衰竭發(fā)生率越高及病死率越高，故血清膽堿酯酶活性測(cè)定可作為評(píng)判危重兒病危程度及預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。

膽堿酯酶； 小兒危重病例評(píng)分； 多系統(tǒng)器官功能衰竭

在臨床工作中血清膽堿酯酶（CHE）的檢測(cè)主要應(yīng)用于協(xié)助診斷有機(jī)磷中毒，近年也作為評(píng)估肝實(shí)質(zhì)損害的重要指標(biāo)。在成人學(xué)科中，許多學(xué)者在多個(gè)系統(tǒng)疾病中發(fā)現(xiàn)并探討了血清膽堿酯酶的臨床意義[1-3]。閉宏娟等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，血清CHE數(shù)值與新生兒感染具有一定相關(guān)性，可作為檢測(cè)感染嚴(yán)重程度的指導(dǎo)指標(biāo)。本科于2011年3月-2013年11月對(duì)收入病房的225例患兒的血清膽堿酯酶進(jìn)行了檢測(cè)及分析，以進(jìn)一步探討血清膽堿酯酶在小兒危重癥中的診療意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按小兒危重癥病例評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[5]，將2011年3月-2013年11月收入本院兒科病房的225例患兒分為危重兒145例（極危重65例、危重80例）及非危重兒80例。危重組145例患兒中，男78例，女67例，年齡28 d～14歲，原發(fā)病為重癥肺炎68例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36例，重癥腹瀉病13例，急性中毒11例，重癥胰腺炎10例，膿毒癥7例；非危重組80例患兒中，男46例，女34例，年齡1個(gè)月～12歲，原發(fā)病為支氣管肺炎38例，支氣管炎20例，腹瀉病14例，急性腎小球腎炎8例。同時(shí)根據(jù)多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)所有選擇患兒的系統(tǒng)器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，危重組中存在MSOF者69例，死亡11例；非危重組中發(fā)生MSOF者1例，死亡1例。有機(jī)磷中毒及肝炎病例均除外。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 試驗(yàn)方法 所有患兒入院后24 h內(nèi)收集各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值，同時(shí)參照MSOF診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)所有患兒的系統(tǒng)器官功能，按評(píng)分分值將所有患兒分為非危重組（評(píng)分＞81分）、危重組（評(píng)分71～81分）、極危重組（評(píng)分＜71分），于入院后24 h內(nèi)采集靜脈血標(biāo)本5 mL，2 h內(nèi)送檢，經(jīng)離心取血清檢測(cè)膽堿酯酶活性，比較各組間的膽堿酯酶活性，分析血清膽堿酯酶活性、PCIS評(píng)分、MSOF之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

極危重組血清膽堿酯酶活性明顯低于危重組，危重組明顯低于非危重組，不同PCIS評(píng)分組間的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率與死亡率比較，PCIS評(píng)分越低，血清膽堿酯酶活性越低，MSOF發(fā)生率越高，死亡率越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同PCIS評(píng)分組的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率及死亡率的比較

3 討論

膽堿酯酶依其催化底物的特異性分為乙酰膽堿酯酶（AchE）和丁酰膽堿酯酶（BuchE），前者又稱真性膽堿酯酶，主要分布于神經(jīng)組織，還分布于紅細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞和血清等非神經(jīng)組織中，是維持體內(nèi)膽堿能神經(jīng)沖動(dòng)非常重要的水解酶，后者又稱假性膽堿酯酶或擬膽堿酯酶（PchE），生理功能尚不十分清楚，主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中。血清CHE主要是指PchE、AchE含量極少[6]。膽堿酯酶在肝臟合成后釋放入血漿，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)受損時(shí)，該酶的合成能力降低將導(dǎo)致其水平下降，所以，膽堿酯酶活性檢測(cè)在臨床上更多地被應(yīng)用于評(píng)估肝實(shí)質(zhì)損害的程度。在本研究中，發(fā)現(xiàn)危重癥患兒的血清膽堿酯酶活性有明顯下降，極危重組血清膽堿酯酶活性明顯低于危重組，危重組明顯低于非危重組，不同PCIS評(píng)分組間的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率與死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即PCIS評(píng)分越低，血清膽堿酯酶活性越低，多器官功能衰竭的發(fā)生率越高，死亡率越高，提示血清膽堿酯酶活性對(duì)于危重兒病危程度及其預(yù)后的評(píng)判有著重要的意義。

由于無論是感染因素或非感染因素所引起的危急重癥在其發(fā)生發(fā)展過程中，均會(huì)出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡、體液因素變化、炎性介質(zhì)釋放、全身炎性反應(yīng)綜合征及臟器功能障礙等一系列復(fù)雜的變化。這一過程中，由于氧輸送減少、氧耗增加，炎癥、毒素的作用以及多臟器功能受損等，危重患者往往都伴隨有肝功能不全或減退，肝功能受損會(huì)造成CHE合成不足，而且缺氧、二氧化碳潴留以及休克等影響臟器血液灌注，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生CHE受抑制，心功能不全及胃腸道功能減弱，導(dǎo)致胃腸淤血水腫，產(chǎn)生膽堿酯酶的能力也受到抑制[7]。還有，危重患者因病情導(dǎo)致大量蛋白消耗，其消耗程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于合成速度，消耗造成白蛋白、血清膽堿酯酶等蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；毛細(xì)血管通透性的增加使血清中的膽堿酯酶與其他血漿蛋白一起外漏至組織間隙中，即出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征以及早期液體治療使血清膽堿酯酶被稀釋等，以上這些因素都會(huì)造成血清膽堿酯酶的活性下降。此外，遭受嚴(yán)重打擊的機(jī)體對(duì)刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成比原發(fā)打擊更重的損傷，因此機(jī)體的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度將受到高度精密的調(diào)節(jié)。近年來的研究熱點(diǎn)“膽堿能抗炎通路”可通過抑制促炎細(xì)胞因子的合成反饋地監(jiān)控和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[8-9]。神經(jīng)系統(tǒng)通過迷走神經(jīng)釋放更多的乙酰膽堿（Ach）作用于巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞表面的α7煙堿型Ach受體，抑制炎性細(xì)胞合成釋放炎性因子，以免炎性反應(yīng)失控。而膽堿酯酶作為膽堿能信號(hào)傳遞的重要調(diào)控環(huán)節(jié)，機(jī)體須通過某些機(jī)制下調(diào)膽堿酯酶活性才能保證Ach發(fā)揮作用[10]。熊軍等[11]研究也表明，急性發(fā)病時(shí)CHE下降是機(jī)體的自我保護(hù)性反應(yīng)。因此，及時(shí)關(guān)注這一反映危重癥病情的信號(hào)，早期對(duì)危重兒的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估及預(yù)測(cè)并進(jìn)行有效的調(diào)控、阻止病情進(jìn)一步惡化是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

目前小兒危重癥的病情及預(yù)后主要是根據(jù)PCIS評(píng)分表及系統(tǒng)器官功能衰竭情況進(jìn)行評(píng)估，但評(píng)估系統(tǒng)中檢測(cè)指標(biāo)較多，還有些檢查項(xiàng)目基層單位尚未普及，而本研究提示血清膽堿酯酶活性水平與危重兒的病危程度及預(yù)后有明顯的相關(guān)性，其檢測(cè)方法簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)，在臨床工作中有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

[1]陶紅，陳國(guó)，張淑芹，等.肺心病心力衰竭患者膽堿脂酶監(jiān)測(cè)的臨床意義及預(yù)后[J].臨床肺科雜志，2013，18（8）：1422-1423.

[2]劉金濤，王紹紅，陳若冰.血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化對(duì)其預(yù)后的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（26）：126-127.

[3]鄧宏，陳玉祥，李耀東，等.胃腸道惡性腫瘤血清膽堿酯酶活性變化的研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28（8）：869-870.

[4]閉宏娟，張清.新生兒重癥感染中膽堿酯酶檢測(cè)意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，10（36）：51-52.

[5]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：146-149.

[6] Lampón N，Hermida-Cadahia E F，Riveiro A，et al.Association between butyrylcholinesterase activity and low-grade systemic inflammation[J].Ann Hepatol，2012，11（3）：356-363.

[7]孫成棟，張淑文，陰赪宏，等.重度膿毒癥患者血清白蛋白，D-二聚體及膽堿酯酶水平的意義及預(yù)后的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（2）：137-139.

[8] Tracey K J.Physiology and immunology of the cholinergic antiinflammatory pathway[J].J Clin Invest，2007，117（2）：289-296.

[9] Borovikova L V，Ivanova S，Zhang M，et al.Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin[J].Nature，2000，405（6785）：458-462.

[10]錢安瑜，張茂，巴立，等.血清膽堿酯酶在全身炎性反應(yīng)綜合征患者中變化的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（11）：1699.

[11]熊軍，薛富善，廖旭，等.血清膽堿酯酶水平對(duì)危重癥病情判斷的意義[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，6（8）：585-587.

Correlation Analysis of Serum Cholinesterase and Disease Severity and Prognosis in Critical Ill Children

FAN Sheng-lian，HE Qin，WANG Ying.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：044-046

Objective：To explore the value of serum cholinesterase in determining the disease severity and prognosis in critical ill children.Method：225 pediatric patients were admitted in our pediatric wards from March 2011 to November 2013.According to Pediatric Critical Illness Score （PCIS），they were divided into the non-critical ill group for 80 cases（＞81 points），the critical ill group for 80 cases（71-81 points） and the extremely critical ill group for 65 cases（＜71 points）.The serum cholinesterase activity was detected within 24 hours after admission.The system and organs functions were evaluated according to the diagnostic criteria of Multi-Organ System Failure （MSOF）.The correlation of serum cholinesterase and PCIS score and MSOF was analyzed.Result：Serum cholinesterase activity in the extremely critical ill group was significantly lower than the critical ill group，and that in the critical ill group was significantly lower than the non-critical ill group.The serum cholinesterase，MSOF incidence and mortality were compared among different groups with different PCIS scores.It was found that the lower the PCIS score，the lower the serum cholinesterase activity，the higher the MSOF incidence，the higher the mortality，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion：According to our results，the lower the PCIS score，the lower the serum cholinesterase activity，the higher the MSOF incidence and the mortality.Therefore，determining serum cholinesterase activity may be an indicator of determining the disease severity and prognosis in critical ill children.

Cholinesterase； Pediatric critical illness scoring； Multiple system organ failure

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.016

2014-02-17） （本文編輯：歐麗）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2011509）

①?gòu)V西桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541002

樊省廉

First-author’s address：The People’s Hospital of Guilin City，Guilin 541002，China