“暴露→定位→手法→結構、功能”邏輯思維在物理診斷教學中的應用

邵虹 程何祥 王海昌 苑媛

《物理診斷學》是基礎與臨床的橋梁課程，通過講授查體方法（視、觸、叩、聽）及其他物理學檢測方法（如心電、超聲等）來研究并闡述診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科，是醫(yī)學生的必備臨床技能之一。但目前物理診斷學的授課質量有待完善和提高。本文介紹提升授課效果和效率，切實幫助學員煉鑄扎實基本功而總結出的一套較為行之有效的教學方法。

1 物理診斷教學特點

1.1 內容相對龐雜 初涉物理診斷的醫(yī)學生，大多對其有“零亂、冗雜”之感，其原因之一為教科書內容多為在形式上的簡單的動作羅列和描述。也就是說，目前的物理診斷教科書多是按照從頭部到足部的空間順序，強調在頭頸部，胸部，背部，腹部，四肢各部位包含哪種組織/器官就將涉及該組織/器官的視、觸、叩、聽等體格檢查方法逐一羅列出來，但沒有進行教學方法分析。因此，在教學過程中，對于初次接觸臨床的醫(yī)學生而言，難免感覺內容龐雜，缺乏頭緒，課后較難留下深刻印象，容易產生挫敗感，教員也易感知識較為零散[1-3]。

1.2 缺乏提綱挈領的教學邏輯思維 每種組織/器官具有特定的生物結構，其存在目的是為了完成某一特定的生物功能，而所有的視、觸、叩、聽等查體手法均是為初步評估這些組織/器官的結構和/或功能而設計的。因此逆向思維，也就是說查某種組織/器官時，先想到它本應具有的結構/功能，自然便會聯想到為它而設計的查體手法。例如：雙眼為視覺、色覺器官，可以靈活轉動，瞳孔會發(fā)生舒縮，進而也就可以聯想到為查雙眼而設計的觀察眼球外形、結膜形態(tài)、視力、眼球運動、輻輳反射、對光反射等檢查項目。再如雙手功能為抓握，該功能由掌指關節(jié)的屈曲和對掌動作完成，因此自然需要觀察掌指關節(jié)外形，觸診其關節(jié)飽滿性，以及做屈曲和對掌動作。以此類推，觸類旁通。教員需要歸納總結并傳授的學習方法，幫助學員清晰思路，促進思考，通過邏輯推理使記憶更為深刻。但目前物理診斷教學中缺乏這些提綱挈領的教學邏輯思維的授予。

1.3 學習時間短暫，需要高效的學習方式 不同學校給予物理診斷學不同的課時安排，同時學生往往還兼修多門其他醫(yī)學課程。課時較少，授課進度快，教學任務較重也是物理診斷教學中所面臨的另一個問題。授魚不如授漁，引導學員掌握正確的學習方法，有助于他們在如此快節(jié)奏的學習活動中既能奠定扎實的體格檢查基本功又能建立臨床專業(yè)興趣和信心。

2 “暴露→定位→手法→結構、功能”教學思路的運用

“暴露→定位→手法→結構、功能”這一教學思維是基于對人體內在規(guī)律和每項檢查的共性規(guī)律的總結。

“暴露”的本質是裸露被檢對象，使其更易于被檢查，具體查體中，實際是屬于查體手法中的一部分。比如：撥開頭發(fā)的目的是暴露頭皮；上翻下翻眼瞼，是暴露球結膜和瞼結膜；上翻鼻翼，是暴露鼻前庭；向上向后向外拉耳廓，是暴露外耳道；張口是為了暴露口腔內部結構；向對側偏頭，是通過伸展頸部肌群從而使鎖骨上淋巴結更接近體表而暴露出來；低頭可使頸部和下頜肌群松弛，從而更容易暴露腫大的下頜淋巴結；退去衣物是為了暴露皮膚和被檢器官；從背部進行肺部查體時，雙手平舉抱肩，為了暴露肺臟，因為這樣使得覆蓋在肺部的肩胛骨充分張開；膽囊查體時，深吸氣動作的目的也是為了充分將膽囊底暴露出肋弓外；雙手觸診肝脾臟器時，左手托舉也是為了盡量將埋藏在腹腔的臟器暴露于體表；查肱三頭肌反射時，前臂外展且肘關節(jié)半曲，查橈骨膜反射時，前臂半曲半旋前位，查膝反射時，小腿自然下垂與大腿成直角，查跟腱反射時，足部背曲成直角，這些特殊體位目的均是為了充分暴露跟腱內的肌梭感受器等。分析了解這些手法設計的原理，記憶就越深刻。

“定位”就是找尋到被檢器官的正確空間位置。這里需要注意的是，一切的體表標志及人為劃分的區(qū)域（骨骼標志、垂直線標志、自然陷窩、解剖區(qū)域），都是為了輔助器官定位而設計的，這點也很容易理解。

“手法”是物理診斷中最為核心的內容，即為視、觸、叩、聽等具體方法。這些手法可以在實際運用中，根據患者的病情和體位靈活變更。比如：在查肺臟叩診時，醫(yī)生位于患者右側，所以雖然教科書上要求扳指平行于肋間隙，但在右側肺臟叩診時，尤其是腋前線和腋中線區(qū)域叩診時，扳指可以垂直于肋間隙。

“結構、功能”是體格檢查的終極目標。體格檢查的目的就是為了在不借助儀器情況下，初步評估被檢對象的結構是否完整，功能是否正常。當然在某項具體檢查中兩者側重點會不同。例如：對雙眼、雙耳、關節(jié)、神經系統(tǒng)等較為側重功能學檢查，對甲狀腺、腹部臟器等則較為側重結構形態(tài)學檢查。

在開始每項查體教學前，首先向學生說明將按照“暴露→定位→手法→結構、功能”這一教學思維順序進行，盡可能讓學生在開始便對物理查體產生較為簡單的感覺，而后在具體每項檢查中再對特有的定位、手法和被檢器官的結構和功能加以原理說明。這里需要說明的是，在查某項具體器官時，首先會提問學生該器官本應具有的結構或功能是什么，而后在介紹為這種結構或功能而設計的查體手法又是什么。這樣結合順向和逆向思維，促進學生主動思考和記憶。

舉例闡明“前面甲狀腺側葉觸診”授課方式：首先強調該內容依照“暴露→定位→手法→結構、功能”邏輯順序進行，提問學生并說明甲狀腺是個內分泌器官，查體時主要側重形態(tài)學檢查，它本應的定位和形態(tài)是什么。然后再介紹具體觸診方法，首先應該是暴露甲狀腺，主要包括通過暴露頸部皮膚的初步暴露甲狀腺以及通過一手拇指施壓于一側甲狀軟骨（定位），將氣管推向對側從而將甲狀腺更進一步的暴露；具體觸診手法是另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣（定位）向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣（定位）觸診，配合吞咽動作，重復檢查，對側同理。目的是觸診甲狀腺側葉結構是否正常，如果觸及腫大需進一步明確分級。

再舉例闡明“肱二頭肌腱反射”授課方式：如上，首先向學生強調該內容是依照“暴露→定位→手法→結構、功能”邏輯順序進行。提問學生并說明肱二頭肌肌腱中有肌梭，它是本體反射弧的感受器，神經沖動從肱二頭肌肌梭→傳入神經→頸髓5~6節(jié)→傳出神經→前臂快速屈曲（生理反射引出），說明同一肌肉的梭外肌反射弧完整性良好。然后再介紹具體觸診方法，首先暴露肘部皮膚，被檢者前臂自然屈曲，搭在檢查者前臂上（肱二頭肌腱在該動作時暴露最充分），進一步手法是檢查者以左拇指定位于被檢者肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指。目的是檢查反射弧結構和功能完整性。教員或學員也可根據物理診斷內容制表，以輔助總結和記憶，見表1。

表1 教學思維舉例

3 討論

物理診斷學是通過問診、查體及其他物理學方法（如心電圖、影像技術等），研究診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。雖然醫(yī)學診斷技術日新月異地在發(fā)展和進步，而體格檢查依然是最基本、簡單、有效的診斷方法。扎實的體格檢查基本功對于醫(yī)學生的重要性不言而喻[4-5]。但是實際物理診斷教學內容多、廣、深、雜，也缺乏教員對學員的正確引導，對于學員而言，強記不如善悟，其實通過正確的分析和理解，自然會避免死記硬背[6-7]。如何提高物理診斷學教學質量也是每個帶教教員所面臨的重要問題[8-10]。教學本身為教員與學員間的互動過程，教學效果不但取決于學員對授課內容的興趣，也取決于教員對授課內容的興趣。這就要求教員對教材內容要融會貫通，平時也要多思考，注重自身相關知識儲備和語言積累，才能總結出復雜現象背后的本質規(guī)律，才能深入淺出解析查體動作設計原理，啟發(fā)學員主動學習積極性。學員并不存在文字識別困難，需要的是對原理的說明，因此教員的任務也就在于此。教學中，筆者發(fā)現解釋了查體機制后，學員非常容易牢記授課內容，并明顯表現出學習樂趣。

面對內容龐雜的查體內容和方法，筆者摸索出較為行之有效的“暴露-定位-手法-結構、功能”這一教學思維方式，貫穿于整個物理診斷教學始終，并在教授每項體格檢查內容時反復強調，使之成為學生的慣性思維[11-12]。該思維方式的優(yōu)點在于：（1）使得所有看似凌亂的知識都有相似規(guī)律可循，易化每項檢查的記憶；（2）灌輸臨床上重視人體機能器官的結構和功能相關性概念；（3）引導學員活學活用日后的其他臨床課程。

物理診斷體格檢查的每項內容近乎可以總結入表1。此思維方式更有益于讓學生理解所有的手法是為檢查某一器官的結構和功能而設定的，物理診斷體格檢查的最終目的和實用性也正是為了檢查臨床患者臟器的結構和功能。

筆者發(fā)現在此教學思維指導下，初涉臨床的醫(yī)學生能夠更快地發(fā)現每項體格檢查的共性與個性，容易對物理診斷產生興趣，并理解、記憶和推導醫(yī)學知識，能夠較早的聯系臨床實際并建立臨床自信心。此外，該思路也有益于教員梳理教學思路，使教學內容深入淺出，顯著提高物理診斷學教學質量與效果，也使得教學工作和學習過程變得相對輕松有趣[13]。

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