腦干受損為主的可逆性后部白質(zhì)腦病2 例報(bào)告

解文菁，范 佳，劉 群

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是一種臨床、放射學(xué)綜合征，正逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。其主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、癲癇、不同程度交替出現(xiàn)意識(shí)障礙、視物模糊和精神異常等，多伴有明顯的高血壓。神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為后部腦白質(zhì)受累，多位于頂枕部區(qū)域，腦干、小腦等部位累及者少見。特征表現(xiàn)為血管源性水腫，給予及時(shí)有效的治療后，不但患者的癥狀、體征可以完全恢復(fù)，神經(jīng)影像也可完全恢復(fù)正常，因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、早期明確診斷十分重要?，F(xiàn)將我院診治的2 例累及腦干的可逆性后部白質(zhì)腦病報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，患者，女性，52 歲，因頭昏1 個(gè)月，左側(cè)肢體無力10 d 入院。患者自覺頭重腳輕感，偶有視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，尚能行走持物。病程中無惡心嘔吐、無飲水嗆咳及吞咽困難;無意識(shí)障礙及抽搐。既往:高血壓病史20 余年，最高血壓220/130 mmHg，不規(guī)律口服降壓藥，控制不佳。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1 w，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)其他病史;否認(rèn)家族性高血壓病史。查體:血壓224/121 mmHg，神情語(yǔ)明，顱神經(jīng)查體未見異常，左側(cè)肢體輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)Babinski 征、Chaddock 征陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。血肌酐170.1 μmol/L，血鉀2.98 mmol/L，血鈉131 mmol/L。TCD 檢查未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI 可見橋腦、延髓異常信號(hào)影(見圖1A～D)。入院后給予控制血壓、降顱壓、改善腎功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥等治療，1 w 后，患者肢體無力消失，血壓146/86 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。2 m 后復(fù)查頭部MRI 可見病灶消失(見圖2A、B)。

病例2，患者，男性，22 歲，因視物模糊1 個(gè)月入院?；颊? 個(gè)月前出現(xiàn)視物模糊，家屬發(fā)現(xiàn)其眼結(jié)膜充血，于社區(qū)診所測(cè)血壓216/160 mmHg，未規(guī)律服用降壓藥。既往體健。其父親、奶奶均患有高血壓病。入院時(shí)血壓192/97 mmHg，雙眼結(jié)膜充血，雙眼視力差，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。眼壓:右57 mmHg，左20 mmHg。眼底檢查:雙眼底動(dòng)脈細(xì)，靜脈迂曲，乳頭旁可見片線狀滲血。頭部MRI 可見腦干腫脹明顯，見大片長(zhǎng)T2、高FLAIR 信號(hào)(見圖3A～D)。10 d 后行頭部MRI 增強(qiáng)掃描未見增強(qiáng)效應(yīng)(見圖4A、B)。給予降壓藥物治療，視物模糊較前好轉(zhuǎn)，血壓140/79 mmHg。3 個(gè)月后復(fù)查頭部CT，腦干形態(tài)、密度完全正常。

2 討論

1996 年，Hinehey 等［1］通過對(duì)各種病因引起的具有相似臨床癥狀及神經(jīng)影像學(xué)改變的15 例病例回顧性分析，首次提出可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)。隨著相關(guān)病例的報(bào)道逐漸增多，以及磁共振等新的掃描序列的應(yīng)用，對(duì)RPLS 的認(rèn)識(shí)逐漸加深，后來發(fā)現(xiàn)RPLS 也可累及灰質(zhì)及腦內(nèi)其他區(qū)域，Casey等［2］對(duì)RPLS 提出新的命名，即后部可逆性腦病綜合征(posterior reversi-bleencephalopathy syndrome，PRES)，但其共同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征從而構(gòu)成能被識(shí)別的臨床綜合征。

本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前研究表明，多種因素參與了PRES 的發(fā)病，如高血壓、腎功能不全、子癇、免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用等［3］。其中最關(guān)鍵的因素是血壓升高。通常認(rèn)為PRES 的病理生理機(jī)制主要有兩種:(1)腦-毛細(xì)血管滲漏綜合征:血壓驟然升高時(shí)腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，血腦屏障破壞，液體積聚導(dǎo)致血管源性腦水腫［4，5］。(2)血管內(nèi)皮損傷:尿毒癥相關(guān)的毒性物質(zhì)或免疫抑制劑等直接造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致暫時(shí)性血-腦屏障的損害，由于蛋白滲出又加重了顱內(nèi)尿毒癥性毒性物質(zhì)的集聚。修復(fù)性的血管收縮或血管內(nèi)微血栓形成致使腦動(dòng)脈閉塞、缺血、缺氧及血管源性水腫［6］。產(chǎn)生水腫導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能的暫時(shí)紊亂，并未引起嚴(yán)重的神經(jīng)細(xì)胞變性或死亡。病因去除后在數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)，故PRES 大多是可逆的。結(jié)合本文2 例患者均有血壓急劇升高病史，超過大腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的極限，導(dǎo)致區(qū)域性血管擴(kuò)張，即腦的高灌注。增高的腦灌注壓導(dǎo)致血腦屏障破壞，局灶性液體、大分子外滲引起血管源性水腫，造成神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂，出現(xiàn)相應(yīng)病變。

圖2 病例1 2 m 后復(fù)查頭部MRI(2010 年12 月6 日)可見橋腦、延髓病灶消失

圖3 病例2 頭部MRI(2013 年11 月8 日)可見腦干、小腦FLAIR 相高信號(hào)

圖4 病例2 頭部MRI 增強(qiáng)(2013 年11 月11 日)未見增強(qiáng)

PRES 的臨床主要癥狀包括頭痛、精神異常、意識(shí)障礙及癲癇，局灶性神經(jīng)功能缺損少見。因?yàn)楹笱h(huán)最常受損，故經(jīng)常出現(xiàn)視皮質(zhì)障礙(偏盲，皮質(zhì)盲)。本病通過及時(shí)有效治療后癥狀可迅速改善，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但延誤治療可繼發(fā)腦出血或腦梗死呈永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

PRES 影像學(xué)最突出的特點(diǎn)是病變主要分布于后循環(huán)供血區(qū)，最常見的部位為雙側(cè)頂枕葉對(duì)稱的皮質(zhì)下白質(zhì)。已發(fā)現(xiàn)PRES 時(shí)后循環(huán)區(qū)域更易發(fā)生損害的原因可能與后循環(huán)的血管腎上腺素能神經(jīng)纖維分布少、對(duì)血壓急劇增高的損害更加敏感有關(guān)［7］。同時(shí)，我們認(rèn)為由于腦白質(zhì)組織細(xì)胞排列較灰質(zhì)疏松，因此病變主要出現(xiàn)在皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)。但隨著病例報(bào)道的增多及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，出現(xiàn)不典型的PRES 影像學(xué)表現(xiàn)的病例逐漸增多。皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)病變主要表現(xiàn)為腦回樣形態(tài)，在基底節(jié)、深部白質(zhì)、小腦、腦干表現(xiàn)為小斑片樣異常信號(hào);病變信號(hào)均呈稍長(zhǎng)或等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair 像呈高信號(hào)。病變?cè)贒WI 表現(xiàn)并不一致［8］。DWI 顯示等或低信號(hào)，且T2異常信號(hào)區(qū)域主要為血管源性水腫而非細(xì)胞毒性水腫［6］。而在嚴(yán)重的血管源性水腫進(jìn)展為細(xì)胞毒性水腫和腦梗死時(shí)，也可出現(xiàn)DWI 高信號(hào)(可視為不可逆性改變的早期征象)［9］。ADC 顯示相應(yīng)病灶部位信號(hào)不低(在腦梗死時(shí)為低信號(hào))提示血管源性水腫。因此，采用DWI 和ADC 可與腦梗死進(jìn)行鑒別。病變?cè)鰪?qiáng)效應(yīng)也不一致［10］。如病例2 頭部增強(qiáng)掃描時(shí)病灶沒有增強(qiáng)，但由于血-腦屏障的損害后的修復(fù)，病灶可能出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)，考慮可能與檢查時(shí)間有關(guān)。在本文病例2 頭部MRI 中，其病灶均以腦干為主，血壓控制后，復(fù)查頭部影像學(xué)病灶均為可逆性表現(xiàn)，但其影像學(xué)恢復(fù)的具體時(shí)間尚不明確。

綜上，由于本病的臨床和影像學(xué)改變的可逆性，及時(shí)確診、迅速控制血壓或停用引起發(fā)病的藥物很重要。相反，如未能認(rèn)識(shí)，也可能轉(zhuǎn)為不可逆性的細(xì)胞毒性腦水腫，延誤治療，造成神經(jīng)功能的永久性損害。因此應(yīng)加強(qiáng)本病的意識(shí)，為盡快診斷及治療爭(zhēng)取時(shí)間。

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