缺血性腦卒中分型、危險(xiǎn)因素和預(yù)后的性別差異研究

周官恩，安中平，王景華，寧憲嘉

卒中已成為威脅人類健康的重要疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和死亡率高的特點(diǎn)。近年來，由于女性發(fā)病率的快速升高，基礎(chǔ)和臨床研究的逐步深入，卒中性別差異的研究日益受到關(guān)注。充分認(rèn)識(shí)卒中性別差異及其可能的相關(guān)原因，才能依據(jù)不同性別的卒中特點(diǎn)制訂相應(yīng)的防治策略，取得更好的卒中防治效果。目前卒中在性別方面的差異問題尚研究不多，我們對(duì)2007 年1 月～2008 年5月住院的不同性別腦梗死患者，進(jìn)行OCSP 臨床分型和TOAST 分型并進(jìn)行隨訪，了解其構(gòu)成比，分析不同性別患者危險(xiǎn)因素、預(yù)后不良及復(fù)發(fā)的差異，為卒中的預(yù)防和治療決策提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 前瞻性登記2007 年1 月～2008 年5 月環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)性入院的腦卒中患者。腦梗死診斷參照1989 年世界衛(wèi)生組織WHO 的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，排除顱內(nèi)出血后，診斷為缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病1 m 內(nèi)，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者。共納入腦梗死患者1019 例。男 630 例(61.8%)，女 389 例(38.2%)，年齡21～94 歲，平均64.54±11.60 歲。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)原始病歷記載，由熟練掌握OCSP 分型神經(jīng)科醫(yī)生以原發(fā)的腦血管疾病引起的最大神經(jīng)功能缺損時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體征，按英國OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分為［2］:(1)完全前循環(huán)梗死(TACI)(2)部分前循環(huán)梗死(PACI)(3)后循環(huán)梗死(POCI):(4)腔隙性梗死(LACI)。TOAST 分型參照1993 年由美國Adams 提出的分型法進(jìn)行病因分型，大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小動(dòng)脈閉塞型(SAO)、其他明確病因型(SDE)和不明原因型(SUE)五型［3］。

1.3 研究方法 由神經(jīng)?？漆t(yī)生輸入院腦卒中患者登記數(shù)據(jù)庫，做相關(guān)輔助檢查，按照性別分為男性組和女性組。按照英國OCSP 臨床分型和TOAST 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。以患者發(fā)病時(shí)間為起點(diǎn)，死亡、失訪、或發(fā)生心血管事件或其他疾病為終點(diǎn)時(shí)間。預(yù)后指標(biāo)采用死亡、預(yù)后不良和復(fù)發(fā)。在發(fā)病后12 m 進(jìn)行盲法隨訪，記錄患者的死亡、殘疾和復(fù)發(fā)情況。隨訪內(nèi)容主要為美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、改良Rankin(mRS)分值評(píng)定。

1.4 結(jié)局指標(biāo)(1)mRS 評(píng)分 分為預(yù)后良好(mRS 0～2 分)和預(yù)后不良(mRS 3～5 分及死亡);(2)卒中復(fù)發(fā):在出院后至隨訪12 m 發(fā)生的腦卒中(包括缺血和出血性卒中)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者即定為卒中再發(fā):出現(xiàn)了與已確定的卒中明顯不同的神經(jīng)功能障礙;病損累及與已確定的卒中不同的解剖部位或血管分布區(qū);表現(xiàn)為與已確定的卒中不同的類型;由于卒中再發(fā)而入院治療，頭部CT 或MRI上有新的梗死灶。

1.5 危險(xiǎn)因素的確定 患者入院期間常規(guī)行血糖、TC、TG、ECG 和頸部血管彩色超聲等檢查，必要時(shí)行全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)。詳細(xì)詢問每例患者的既往史，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)一步明確其危險(xiǎn)因素。本研究列入觀察的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、心房顫動(dòng)和吸煙、酗酒、久坐的生活方式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7 質(zhì)量控制(1)登記前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn);(2)登記過程中嚴(yán)格掌握診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn);(3)研究開始前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn);(4)門診隨訪、入戶隨訪、電話隨訪，抽樣進(jìn)行檢查性復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 不同性別組各亞型構(gòu)成比 男性腦梗死組OCSP 分型各型例數(shù)及所占比例分別為:TACI 24例(3.81%)，PACI 342 例(54.29%)，POCI 191 例(30.32%)，LACI 73 例(11.59%)。女性腦梗死組各型例數(shù)及所占比例分別為:TACI 20 例(5.14%)，PACI 210 例(53.90%)，POCI 109 例(28.02%)，LACI 50 例(12.85%)。按OCSP 分型對(duì)2 組病例進(jìn)行比較未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。男性腦梗死組TOAST 分型各型例數(shù)及所占比例分別為:大動(dòng)脈粥樣硬化型444 例(70.48%)，心源性栓塞型33 例(5.24%)，小動(dòng)脈閉塞型 123 例(19.52%)，其他明確病因型7 例(1.11%)不明原因型23 例(3.65%)。女性腦梗死各型例數(shù)及所占比例分別為:大動(dòng)脈粥樣硬化型245 例(62.98%)，心源性栓塞型38 例(9.77%)，小動(dòng)脈閉塞型85 例(21.85%)，其他明確病因型5 例(1.29%)不明原因型例16 例(4.11%)。按TOAST 分型對(duì)2 組病例進(jìn)行病因分型發(fā)現(xiàn)，女性腦梗死組CE(心源性栓塞型)構(gòu)成比高于男性腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 不同性別組與預(yù)后 男性腦梗死組預(yù)后不良率為25.36%，而女性腦梗死組預(yù)后不良率為35.22%，差異有顯著意義(P＜0.01)，男性腦梗死組發(fā)病1 y 時(shí)復(fù)發(fā)率為16.01%，而女性腦梗死為20.00%，差異無顯著意義(P=0.129)。發(fā)病1 y 時(shí)病死率男性腦梗死組為11.59%，而女性腦梗死組為13.37%，差異無顯著意義(P=0.388)。

2.3 不同性別組與危險(xiǎn)因素 房顫、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、肥胖、吸煙、飲酒、的發(fā)生率在男性腦梗死組和女性腦梗死組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高血壓的發(fā)生率在男性腦梗死組和女性腦梗死組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01);與男性相比，女性吸煙、飲酒、同型半胱氨酸血癥的發(fā)生率較低，差異有顯著性意義(P＜0.01)見表1。

表1 男性腦梗死組組和女性腦梗死組組危險(xiǎn)因素

3 討論

卒中已成為威脅人類健康的重要疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年新發(fā)腦卒中約150～200 萬人，年腦卒中死亡率為58～142/10 萬人口。美國每年大約有超過70 萬例的卒中事件，有超過16 萬例的死亡與卒中事件相關(guān)。在急性卒中事件中，以缺血性卒中最為多見，所占比例約為60%～80%。和其他疾病一樣，卒中的性別差異一直是研究的興趣點(diǎn)，但國內(nèi)鮮見腦梗死TOAST、OCSP 分型及預(yù)后性別差異的的相關(guān)性報(bào)道。

既往不同研究中，腦梗死TOAST 分型各型構(gòu)成比差別較大，考慮主要與地域、人種、危險(xiǎn)因素、入選標(biāo)準(zhǔn)、年齡分布以及輔助檢查手段完善程度等有關(guān)。有研究顯示，在缺血性卒中亞型方面，心源性栓塞常見于女性患者，男性多為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成和小血管病變性梗死［1，2］。本研究顯示，男性和女性在TOAST 分型方面，均為大動(dòng)脈粥樣硬化卒中占主要比例，但男性腦梗死組CE 亞型占5.24%，女性組CE 亞型占9.77%，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明與男性相比，女性心源性腦栓塞所占比例更高。結(jié)果與在危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)中顯示的男性以嗜煙、酗酒為主以及女性心臟病患者占比較多的結(jié)果相吻合。本研究顯示，男性和女性腦梗死OCSP 分型均為PACI占主要比例，TACI 所占比例較低，女性腦梗死組TACI 占5.14%，男性組為3.81%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Antonio 報(bào)道一致［3］。

本文對(duì)男性和女性腦梗死組危險(xiǎn)因素進(jìn)行了比較。許多研究報(bào)道心房顫動(dòng)、高血壓多見于女性，而吸煙、血脂異常、糖尿病、冠心病、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素以男性多見。但因地域和種族的不同，這類研究的結(jié)果亦存在差異。Antonio 等發(fā)現(xiàn)，和男性患者相比，女性患者入院時(shí)平均年齡更大。有高血壓病史和房顫病史患者更常見［4］。一項(xiàng)非洲裔美國人卒中危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)女性高血壓、糖尿病的患病率高于男性，卒中家族史更為多見，而男性吸煙和過度飲酒的比例高于女性［5］李衛(wèi)征等對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院的卒中患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病、心房顫動(dòng)是女性卒中的重要危險(xiǎn)因素，而吸煙、飲酒是男性卒中的重要危險(xiǎn)因素［6］。.本研究顯示，女性腦梗死患者糖尿病、肥胖、心房纖顫，高脂血癥等危險(xiǎn)因素的比例均高于男性組，而男性腦梗死患者吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥高于女性組［7］。這說明男性和女性在危險(xiǎn)因素方面存在差異，在男性患者應(yīng)該關(guān)注戒煙限酒，在女性更應(yīng)該關(guān)注是否有心房纖顫等心臟疾患。

卒中患者的結(jié)局也存在明顯的性別差異。有研究報(bào)道，女性卒中患者往往神經(jīng)功能損害更為嚴(yán)重，出院時(shí)軀體功能恢復(fù)差。卒中后3 m 隨訪，女性殘疾率高，生活自理能力和生活質(zhì)量均較男性差［8］。本文觀察了腦梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的性別差異。男性腦梗死組預(yù)后不良率為25.36%，而女性腦梗死組預(yù)后不良率為35.22%，差異有顯著意義(P＜0.01)，女性患者的預(yù)后不良一方面與女性患者引起的腦梗死面積大，TACI 亞型占比例較高，病情重有關(guān)，入院時(shí)女性組NIHSS 評(píng)分高于男性組;另一方面考慮與女性患者本身心臟疾患有關(guān)，女性房顫發(fā)生率高，而房顫易引起腦栓塞。

目前卒中患者病死率研究也主要集中于院內(nèi)病死率、卒中后30 d 病死率和卒中后3 m 病死率。對(duì)于卒中死亡率研究的結(jié)果不盡相同，既有女性高于男性［8］也有男性高于女性或無性別差異的報(bào)道［9］。我們的結(jié)果顯示，發(fā)病1 y 時(shí)病死率男性腦梗死組為11.59%，而女性腦梗死組為13.37%，雖然女性病死率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們研究也顯示，卒中患者復(fù)發(fā)率無顯著性別差異。與Appelros研究一致［10］。可能與出院后危險(xiǎn)因素的干預(yù)、藥物治療的依從性相近有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

總之，本研究顯示，男女腦梗死患者的危險(xiǎn)因素存在性別差異，女性患者預(yù)后更差。卒中男女性別差異有多方面的原因。從生理的角度，雌激素對(duì)神經(jīng)血管單元有保護(hù)作用。從社會(huì)的角度，由于男女社會(huì)分工和心理因素，對(duì)治療的依從性和治療反應(yīng)有很大的差別。迄今為止我國卒中流行病學(xué)和臨床研究中針對(duì)性別差異的研究相對(duì)較少，我們需要更進(jìn)一步的多中心、大規(guī)模的研究，充分認(rèn)識(shí)這些卒中的性別差異及潛在原因，發(fā)掘更適合于女性卒中患者的診療和康復(fù)方案，改善女性卒中患者的結(jié)局和預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減輕卒中帶給家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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