腔隙性腦梗死與眼底病變的相關性

馬 娟，郝晨光，張小寧

根據(jù)TOAST 分型，LI 屬于小動脈閉塞型卒中，它是缺血性卒中最常見的類型之一，也是腦小血管病主要的影像學表現(xiàn)，研究表明LI 占國人缺血性卒中的42.3%［1］，高于許多國際研究報告的25%～30%，然而目前對LI 病理機制的研究仍存在分歧。腦小動脈血管有兩種起源，一種起源于蛛網(wǎng)膜循環(huán)系統(tǒng)的終未血管;另一種則直接起源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)的穿通動脈。眼底小血管是頸內(nèi)動脈第一分支眼動脈延伸，是全身唯一能直接、無創(chuàng)觀察小血管病變的窗口，1975 年Gotol 等人通過尸檢證實眼底血管與顱內(nèi)小血管有著共同的胚胎學、解剖學以及生理學基礎，眼底病變與眼底小動脈硬化相關［2］，主要包括眼底缺血和血視網(wǎng)膜屏障破壞相關，研究表明眼底血管的病理改變與導致LI 和腦白變性的腦小血管病變相似［3］，血視網(wǎng)膜屏障與血腦屏障亦非常相似［4］，因此眼底血管病變可能為研究腦小血管病提供線索。本文將通過分析有LI和無LI 的患者與眼底病變的相關性，從而探討眼底病變是否可作為早期發(fā)現(xiàn)LI 的客觀指標。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2012 年1 月～2013 年10 月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者為研究對象，共納入223 例，所有患者均在本院完善頭部MRI 及眼底照相，據(jù)頭部MR 由專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師將其分為LI 組和無LI 組，其中LI 組102 例，男65 例，女37 例，平均年齡為55±7 歲，無LI 組121例，男76 例，女45 例，平均年齡為54±4 歲。

納入標準:(1)年齡40～70 歲。(2)無意識障礙。(3)均能完善頭部MRI 及眼底照相。排除標準:(1)無法行頭部MRI。(2)既往有非腔隙性腦梗死、出血性腦血管病、腦腫瘤患者。(3)合并嚴重肝、腎、心功能衰竭，嚴重感染，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性硬化或有遺傳病家族史等影響眼底病變的情況。(4)眼部各種炎性反應，近半年有眼部手術(shù)及其他影響眼底病變的情況。(5)前房角狹窄、對散瞳藥物過敏無法擴瞳等不能進行眼底照相的患者。

1.2 一般臨床資料的收集 包括患者的年齡、性別、族別，高血壓、糖尿病、心臟病(主要包括冠病和心房纖顫)病史以及吸煙、飲酒史。高血壓診斷標準依據(jù)ESH/ESC 2007 高血壓防治指南的血壓分型標準，在標準條件下測量收縮壓＞140 mm Hg 或舒張壓＞90 mm Hg，或目前正在服用抗高血壓藥物治療;糖尿病按照2005 年WHO 和國際糖尿病聯(lián)盟公布標準，至少2 次隨機血糖＞11.1 mmol/L，或FPG＞7.0 mmol/L 或既往有確切糖尿病史，正在使用降糖藥物;按WHO 標準，把每日吸煙＞1 支、時間＞1 y 者定義為吸煙者;飲酒＞100 g/d 連續(xù)5 y 及以上者視為異常。

1.3 輔助檢查結(jié)果 入選患者均在入院后次晨空腹抽靜脈血，進行血液生化檢查，收集空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。由專業(yè)超聲檢查人員進行頸部血管超聲檢查，并記錄是否有頸動脈斑塊形成。

1.4 眼底照相檢查 由專業(yè)眼科醫(yī)師對所有入選患者在充分散瞳后行雙眼眼底照相，圖像為以視乳頭為中心20°視野，并根據(jù)文獻相關標準［5］，分析和記錄眼底病變情況，包括視網(wǎng)膜動靜脈交叉征、軟性滲出、硬性滲出、出血斑及微血管瘤。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSSl7.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，兩組間計量指標比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)指標比較采用χ2檢驗。眼底病變與腔隙性腦梗死及危險因素的相關性分析采用多變量二項logistic 回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基本臨床資料的比較 LI 組高血壓、糖尿病、心臟病高于對照組，均P＜0.05;兩組間性別、族別、吸煙飲酒史、頸動脈斑塊及血糖、血脂水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，均P＞0.05。(見表1)。

2.2 兩組間眼底病變情況的比較 LI 組各眼底病變發(fā)生率均較對照組高，其中動靜脈交叉征及硬性滲出的發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計學意義，均P＜0.05;軟性滲出、微血管瘤及出血斑兩組間比較，無統(tǒng)計學差異，均P＞0.05。(見表2)。

2.3 眼底病變與腔隙性腦梗死的logistic 回歸以有無腔梗為因變量，有無視網(wǎng)膜動靜脈交叉征、軟性滲出、硬性滲出、微血管瘤、出血斑為自變量。存在視網(wǎng)膜動靜脈交叉征的患者，LI 的發(fā)生率是無視網(wǎng)膜動靜脈交叉征患者的2.01 倍(OR=2.01，95%CI:1.14～3.65);存在硬性滲出的患者，LI 的發(fā)生率是無滲出患者的2.86 倍(OR=2.86，95%CI:1.05～7.79)。而其他眼底病變對是否發(fā)生腔隙性腦梗死無顯著影響(均P＞0.05)。(見表3)

2.4 眼底病變與危險因素的logistic 回歸 將眼底病變作為因變量，是否有高血壓、糖尿病及心臟病病史作為自變量，有高血壓、糖尿病患者眼底病變的發(fā)生率較無以上病史者分別高6.44、4.56 倍，而心臟病對是否出現(xiàn)眼底病變差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。(見表4)

表1 兩組間基本臨床資料的比較

表2 兩組間眼底病變的情況

表3 腔梗與眼底病變相關性的logistic 回歸

表4 眼底病變與危險因素的logistic 回歸

3 討論

LI 主要以腦小血管病變?yōu)榛A，目前對腦血管的評價手段主要用于評價大血管病變，而針對小血管病變的較少，基于相關研究表明腦小血管病是全身小血管病變的一種表現(xiàn)［6］，目前研究試圖經(jīng)外周小血管病變?nèi)缙つw、直腸及眼底小血管等來反映顱內(nèi)小血管病變情況，相較于前兩者，眼底病變情況可通過眼底照相獲得，因其經(jīng)濟、直觀、無創(chuàng)成為了目前腦小血管病研究的熱點之一。

近幾十年來，國外多項大型的以人群為研究對象的流行病學調(diào)查研究了眼底病變與腦卒中的相關性，ARIC 研究表明，在校正傳統(tǒng)腦血管病危險因素后，眼底病變與腦卒中的發(fā)病風險仍獨立相關(OR2.82，95%CI:1.42～5.60)，有眼底病變者較無眼底病變者LI 的發(fā)病風險增加3.19 倍(OR:3.19，95%CI:1.56～6.50)，其中有動靜脈交叉征的患者LI 的發(fā)病風險較無動靜脈交叉征得患者高2.82 倍(OR:2.82，95%CI:1.66～4.76)［7］。CHS 研究同樣發(fā)現(xiàn)存在動靜脈交叉征的患者卒中的發(fā)生風險較無動靜脈交叉征者增高2 倍(OR 2.0，95%CI:1.15～2.94)［8］。本研究結(jié)果顯示眼底病變中的動靜脈交叉征(OR:2.01，95%CI:1.14～3.65)及硬性滲出(OR:2.86，95%CI:1.05～7.79)與LI 存在相關性，動靜脈交叉是由于眼底動脈硬化及其周圍膠質(zhì)增生形成對靜脈的壓力并使其管腔縮小，形成動靜脈壓迫現(xiàn)象。而硬性滲出是血視網(wǎng)膜屏障破壞后，血液成分漏出中的脂質(zhì)沉著所致。2013 年腦小血管病診治專家共識表明腦小血管病主要病理改變?yōu)樾用}硬化［9］，相關研究表明血腦屏障破壞可能是LI 的重要發(fā)病機制之一［10］，因此研究二者的相關性對了解LI 的病理及發(fā)病機制提供了重要線索。

國內(nèi)外相關研究表明高血壓、糖尿病與眼底病變相關［11］，本研究得出了同樣的結(jié)論。高血壓是小血管病變的重要危險因素，如前所述，持續(xù)高血壓可導致眼底動脈硬化，血視網(wǎng)膜屏障破壞，引起相應的眼底改變。長期高血壓亦可導致顱內(nèi)小動脈脂質(zhì)玻璃樣變性、血管壁變厚，管腔變窄，引起相應供血區(qū)缺血、缺氧，形成腔梗或腦白質(zhì)變性等。最近一項研究表明與沒有高血壓視網(wǎng)膜病變患者相比，具有中度高血壓視網(wǎng)膜病變的患者其卒中發(fā)生風險顯著增高(校正HR 為2.37)［12］。本研究中，LI 組高血壓比例較無LI 組高，各種眼底病變的發(fā)生率也較無腔梗組高，提示高血壓是顱內(nèi)小血管病變的重要危險因素之一，但高血壓是否可作為眼底微血管和腦小血管的共同發(fā)病機制有待進一步的研究證實。糖尿病是導致小血管病變的另一個重要因素，在WESDR 研究中，有2 型糖尿病和增殖性視網(wǎng)膜病變的人群，卒中的發(fā)病風險增加了6 倍，卒中的死亡率增加了2 倍［13］。ARIC 研究顯示在無高血壓病史的糖尿患者群中，視網(wǎng)膜病變與LI 存在較強的相關性［7］。提示糖尿病患者更容易發(fā)生小血管病變性卒中，而相關研究認為眼底微血管病變常先于頭部MRI 可見的腦缺血性改變，提示眼底病變可作為糖尿病患者腦卒中的預警信號。

綜上，本研究提示動靜脈交叉征及硬性滲出可作為反映LI 的早期客觀指標，眼底病變與LI 密切相關，眼底照相作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便的檢查手段，可以作為我們研究腦小血管病的重要依據(jù)。

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