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    右美托咪定對體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺功能的影響

    2014-03-10 06:47:00李遠強王志剛宮本晶
    中國體外循環(huán)雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:順應性橈動脈體外循環(huán)

    李遠強,王志剛,宮本晶,李 岱,李 爽

    ·臨床研究·

    右美托咪定對體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺功能的影響

    李遠強,王志剛,宮本晶,李 岱,李 爽

    目的 研究右美托咪定對體外循環(huán)(CPB)下心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺功能的保護作用。方法 擇期行心臟室間隔缺損修補術(shù)患兒30例,年齡7個月~3歲,體重7~18 kg,隨機均分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)。麻醉誘導氣管插管后,D組給予初始劑量0.5 μg/kg的右美托咪定(給藥時間大于10 min),繼之以0.5 μg/(kg·h)的速度維持直至手術(shù)結(jié)束,C組給予相同容量的生理鹽水。分別于給藥前(T0)、停CPB后2 h(T1)、6 h(T2)及12 h(T3)采集橈動脈樣血,測定血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-6的濃度,并進行血氣分析,計算呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)和肺順應性(CL)。結(jié)果

    右美托咪定;兒童;心肺轉(zhuǎn)流術(shù);肺功能

    肺功能障礙仍是體外循環(huán)(cardiopulmonary by?pass,CPB)術(shù)后主要并發(fā)癥之一,可以表現(xiàn)為呼吸力學變化、肺順應性降低及低氧血癥等,尤其是在呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟的嬰幼兒。有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定在對急性肺損傷大鼠模型的處理中,對肺組織具有明顯的保護作用[1]。本研究探討右美托咪定對CPB心內(nèi)直視手術(shù)患兒肺功能的保護作用及可能機制,為臨床應用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,并與患兒家屬簽署知情同意書。擬行擇期心臟室間隔缺損修補術(shù)的患兒30例,年齡7個月~3歲,體重7~18 kg,ASAⅡ或Ⅲ級,無合并畸形,無明顯肺動脈高壓。隨機均分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)。

    1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注東莨菪堿 0.01 mg/kg和嗎啡0.1~0.2 mg/kg。入室前肌注氯胺酮4~6 mg/kg,入室后開放外周靜脈,監(jiān)測 ECG、SpO2和無創(chuàng)血壓,行左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導:靜注咪達唑侖 0.01~0.05 mg/kg、芬太尼 10 μg/kg和維庫溴銨0.10~0.12 mg/kg,氣管插管后行機械通氣,氧流量2 L/min,潮氣量8~12 ml/kg,吸呼比為1∶2,呼吸頻率18~24次/min。所有患兒均穿刺右頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導管。麻醉維持:間斷靜注芬太尼 5~10 μg/kg、維庫溴銨 0.10~0.12 mg/kg以及持續(xù)靜注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)。氣管插管后,D組給予初始劑量為0.5 μg/kg的右美托咪定(給藥時間大于10 min),繼之以0.5 μg/(kg ·h)的速度維持直至手術(shù)結(jié)束,C組給予相同容量的生理鹽水。采用Terumo SystemⅠ型人工心肺機和Medtronic Minimax Plus膜式氧合器行CPB,預充液成分為:復方乳酸鈉林格氏液,6% 羥乙基淀粉(130/0.4),適量庫存少漿紅細胞、冷凍血漿、20%白蛋白等。以2.8~3.2 L/(m-2·min)的流量行非搏動性灌注,平均動脈壓維持在30~60 mm Hg。

    1.3 觀察指標和檢測方法 分別于給藥前(T0)、停CPB后2 h(T1)、6 h(T2)及12 h(T3)采集橈動脈血3 ml,肝素抗凝后4℃下2 720×g離心5 min,取血漿,-20℃保存。利用放免技術(shù)(測量儀器為北京核儀器廠生產(chǎn)的BH6020型組合式y(tǒng)計數(shù)器,試劑購自北京福瑞生物工程公司)測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-6的含量。為排除血液稀釋的影響,測定的數(shù)值均進行矯正:矯正值=(轉(zhuǎn)流前Hct/取樣時Hct)×實測值。并于T1~T3時采集橈動脈血1 ml進行血氣分析,同時記錄吸入氧濃度(FiO2)、潮氣量(VT)、氣道壓的最大值(Pmax)和最小值(Pmin)。按下列公式計算呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)和肺順應性(CL):RI=P(A-aDO2)/PaO2=[(Pb-PH2O)×FiO2-PaO2-PaCO2]/PaO2,P(A-aDO2)為肺泡-動脈血氧分壓差,Pb為大氣壓,標準狀態(tài)下為760 mm Hg,PH2O為室溫下飽和水蒸氣壓,標準狀態(tài)下為47 mm Hg;OI=PaO2/FiO2;CL=VT/(Pmax-Pmin)。

    1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用成組t檢驗,不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析;計數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患兒一般資料和術(shù)中基本情況差異無統(tǒng)計學意義,見表1。兩組患兒均無死亡及術(shù)后肺部并發(fā)癥,均痊愈出院。

    2.2 兩組不同時點TNF-α、IL-6的變化 與T0比較,T1~T3時兩組TNF-α、IL-6濃度均升高(P<0.05),且D組明顯低于C組(P<0.05),見表2。

    2.3 兩組患兒不同時點OI、RI、CL的變化 T1~T3時兩組OI低于T0時點,且D組明顯高于C組(P<0.05),兩組RI高于T0時(P<0.05),且D組明顯低于C組(P<0.05);T1時兩組CL低于T0時點,且D組明顯高于C組(P<0.05),見表2。

    表1 兩組患兒一般資料和術(shù)中基本情況(n=15,±s)

    表1 兩組患兒一般資料和術(shù)中基本情況(n=15,±s)

    組別 男/女(例) 年齡(歲) 體重(kg) ASAⅡ/Ⅲ(例) 室缺干下型/膜周型(例) CPB時間(min) 主動脈阻斷時間(min)D組 8/7 1.6±0.4 9±4 13/2 5/10 62±24 45±23 C組 10/5 1.4±0.6 8±3 12/3 6/9 63±21 43±21

    表2 兩組患兒不同時點TNF-α、IL-6、OI、RI和CL的變化(n=15,±s)

    表2 兩組患兒不同時點TNF-α、IL-6、OI、RI和CL的變化(n=15,±s)

    注:與T0比較,?P<0.05;與C組比較,#P<0.05。

    指標 組別 T0 T1 T2 T3 TNF-α(μg/L) D組 1.22±0.12 1.72±0.14?# 1.67±0.12?# 1.64±0.11?#C組 1.23±0.11 1.93±0.12? 1.87±0.10? 1.82±0.12?IL-6(μg/L) D組 0.13±0.03 0.46±0.11?# 0.56±0.07?# 0.48±0.05?#C組 0.14±0.02 0.69±0.08? 0.78±0.08? 0.66±0.07?OI(mm Hg) D組 458.3±21.4 432.2±22.4?# 446.3±22.6# 455.1±23.3#C組 454.7±22.6 381.2±23.1? 394.4±22.3? 419.3±21.2?RI D組 0.19±0.02 0.49±0.04?# 0.43±0.03?# 0.37±0.02?#C組 0.18±0.03 0.71±0.03? 0.65±0.02? 0.58±0.03?CL(ml/cmH2o) D組 11.3±1.3 10.2±0.7?# ----- -----C組 11.6±1.1 9.3±0.8? ----- -----

    3 討 論

    CPB相關(guān)性肺損傷的主要臨床表現(xiàn)為通氣及換氣功能障礙,前者表現(xiàn)為肺順應性降低和氣道阻力升高,后者表現(xiàn)為動脈血氧分壓降低以及頑固性低氧血癥。RI受通氣/血流比值、肺彌散功能及通氣狀況的影響,可在CPB術(shù)后作為呼吸監(jiān)護、指導診斷與治療的一個重要指標,也是確切反應肺的通氣功能、氧交換是否正常的一個簡單而實用的指標[2]。肺順應性主要由肺泡表面張力、肺彈性阻力決定,可較敏感地反映肺實質(zhì)的病理改變。RI及肺順應性的變化與肺功能呈明顯相關(guān)性,RI愈大肺功能愈差,肺順應性愈小肺功能愈差;OI為PaO2與FiO2的比值,消除了FiO2對PaO2的影響,可較準確地反映肺損傷的程度。本研究結(jié)果表明,T1~T3時D組OI明顯高于C組,RI明顯低于C組;且T1時D組CL明顯高于C組,提示右美托咪定可減輕CPB所致的肺損傷,改善CPB術(shù)后肺功能。

    CPB期間,TNF-α水平升高比其它細胞因子更快,為最早的重要內(nèi)源性介質(zhì)之一,可活化多種炎性因子如IL-6、IL-8等,降低血管張力,增加血管通透性。IL-6具有多種生物活性,可誘導急性炎癥反應的產(chǎn)生,促進多種免疫細胞的分化及活化,血漿中的IL-6濃度可敏感地反映出組織損傷的程度。TNF-α、IL-6有引發(fā)早期炎癥反應、釋放毒性產(chǎn)物、增加肺通透性等直接肺損傷作用[3]。本研究結(jié)果表明,右美托咪定通過抑制TNF-α、IL-6的生成,可減輕CPB炎癥反應,從而減輕CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患兒的肺損傷。其機制包括:① 通過降低過氧化物酶(MPO)活性和細胞間黏附因子(ICAM-1)、TNF-αmRNA的表達,抑制炎癥反應[4];② 通過下調(diào)脂多糖(LPS)的特異性受體TLR4 mRNA的表達,抑制TLR4的合成,抑制外周血單核細胞T各種炎性遞質(zhì)的生成與釋放[5];③抑制NF-κB和Toll樣受體4信使RNA在肺組織中的表達,抑制相關(guān)細胞因子如TNF-β、IL-1β、IL-6的合成[1];④抑制凋亡蛋白半胱氨酸蛋白酶-3的表達,從而降低TNF-α的濃度[6]。

    綜上所述,右美托咪定可通過抑制CPB的炎癥反應改善CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患兒的肺功能。

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    Effects of dexmedetomidine on pulmonary function in children undergoing cardi?ac surgery under cardiopulmonary bypass

    Li Yuan-qiang,Wang Zhi-gang,Gong Ben-jing,Li Dai,Li Shuang
    Department of Anesthesiology,The Nanxishan Hospital of Guangxi,Guilin 541002,China Corresponding author:Li Yuan-qiang,Email:strongli1978@163.com

    Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on pulmonary function in children undergoing cardiac sur?gery under cardiopulmonary bypass(CPB).Methods Thirty patients,aged 7 months-3 years old,weighed 7-18 kg,undergoing re?pair of ventricular septal defect(VSD)under CPB,were randomly divided into dexmedetomidine group(group D)or control group(group C).After intubation,patients in group D received an initial bolus dose of dexmedetomidine(0.5 μg/kg)over 10 minutes,im?mediately followed by a continuous infusion of 0.5 μg/(kg·h)until the end of the operation.The equal volume normal saline was giv?en instead of dexmedetomidine in group C.Blood sample were collected before injection(T0),at 2 h(T1),6 h(T2),12 h(T3)af?ter termination of CPB for determination of serum TNF-α,IL-6 and blood gas analysis.Respiratory index(RI),oxygenation index(OI)and lung compliance(CL)of all patients were also calculated.Results The serum concentration of TNF-α,IL-6 and RI were significantly lower while OI was significantly higher at T1,T2,T3 in group D than those in group C.CL was significantly lower at T1 in group C than that at T0 and than that in group D.Conclusion Dexmedetomidine can improve pulmonary function in children under?going cardiac surgery by CPB through inhibiting inflammatory response.

    Dexmedetomidine;Child;Cardiopulmonary bypass;Pulmonary function

    2014?04?16)

    2014?07?14)

    10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.08

    廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(Z2013289)

    541002桂林市,廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科(李遠強、王志剛、宮本晶、李 岱),檢驗科(李 爽)

    李遠強,Email:strongli1978@163.com

    T1~T3時D組TNF-α、IL-6的濃度和RI明顯低于C組、OI明顯高于C組(P<0.05)。C組CLT1低于T0且低于D組。結(jié)論 右美托咪定可通過抑制CPB的炎性反應改善CPB下心內(nèi)直視手術(shù)患兒的肺功能。

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