老年危重癥患者血漿D-乳酸及內(nèi)毒素的檢測(cè)及臨床意義

李 娟，姜 輝，張 艷，李曙平

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部病房一科，湖北武漢430070

胃腸功能障礙是增加危重癥患者病死率的重要因素。胃腸功能障礙可以促進(jìn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發(fā)生、發(fā)展，在應(yīng)激情況下，胃腸黏膜完整性破壞，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素可出現(xiàn)在非正常部位，如腸系膜淋巴結(jié)或門靜脈系統(tǒng)，進(jìn)一步進(jìn)入遠(yuǎn)端器官、組織，加重炎癥反應(yīng)及器官損害，誘發(fā)MODS。目前認(rèn)為腸道是MODS的樞紐器官，是炎癥遞質(zhì)的擴(kuò)增器，是全身性膿毒癥的發(fā)源地［1-2］。因此，監(jiān)測(cè)胃腸功能、預(yù)防和治療危重癥患者的胃腸功能障礙成為危重癥防治MODS的重要方向。血漿D-乳酸和內(nèi)毒素是臨床應(yīng)用較多的反映腸道屏障功能的指標(biāo)。本研究通過(guò)檢測(cè)這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)分析老年病房危重癥患者的胃腸道功能情況，選取廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院2010年5月－2013年5月老年病房收治的105例危重癥不同疾病患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討監(jiān)測(cè)老年危重癥患者血漿D-乳酸和內(nèi)毒素的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究中105例危重癥患者均為男性，年齡70～92歲，平均年齡(85．92±5．12)歲。原發(fā)疾病:重癥肺炎36例，急性心肌梗死24例，惡性腫瘤25例，腦卒中16例，惡性心律失常4例。以同期收治的25例健康體檢患者為對(duì)照組，均為男性，年齡62～90歲，平均年齡(84．27±4．67)歲。兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 臨床觀察指標(biāo) 每例患者入院時(shí)均進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分(入科后前24 h內(nèi)最差值)，入院次日凌晨采集空腹靜脈血4 ml，肝素抗凝、離心后分離血漿，－20℃保存待測(cè)。血漿D-乳酸采用改良酶學(xué)分光光度法檢測(cè)，結(jié)果以mg/L表示。血內(nèi)毒素測(cè)定按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，采用微量鱟試劑酶反應(yīng)顯色法檢測(cè)，結(jié)果以EU/ml表示。

1．3 腸功能診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸功能障礙嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和多器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)采用王今達(dá)等［3］1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過(guò)的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。胃腸功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):腸鳴音無(wú)減弱，且排便正常為0分;腸鳴音減弱和消失，且無(wú)自主排便為1分;腸鳴音減弱和消失，且口服瀉藥后仍無(wú)自主排便為2分;腸鳴音減弱和消失，且灌腸后仍無(wú)自主排便為3分;腸鳴音減弱和消失，且用各種通便方法仍無(wú)自主排便為4分。分值越高，胃腸功能障礙越重。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 危重癥組與對(duì)照組血漿D-乳酸、內(nèi)毒素活性測(cè)定結(jié)果的比較 5種疾病中，惡性心律失常組血漿D-乳酸水平、內(nèi)毒素活性最高，肺部感染組、急性心梗組次之，腦卒中組、惡性腫瘤組最低;肺部感染、急性心梗、惡性心律失常三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，腦卒中、惡性腫瘤兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，肺部感染、急性心梗、惡性心律失常組分別與腦卒中、惡性腫瘤組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。與對(duì)照組比較，5種危重癥疾病血漿D-乳酸水平、內(nèi)毒素活性均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表1)。

表1 危重癥組與對(duì)照組血漿D-乳酸、內(nèi)毒素活性的比較Tab 1 Comparison of plasma D-lactate and endotoxin activity in elderly patients w ith critical illness and control group

2．2 危重癥組患者血漿D-乳酸、內(nèi)毒素活性與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 105例危重癥患者血漿D-乳酸、內(nèi)毒素平均值分別為(17．3130±7．70757)mg/ L、(0．8228±0．23855)EU/ml，Spearman相關(guān)性分析顯示，隨著APACHEⅡ評(píng)分的升高，測(cè)得的血漿D-乳酸、內(nèi)毒素呈升高趨勢(shì)，血漿D-乳酸、內(nèi)毒素和患者APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)(D-乳酸/APACHEⅡ評(píng)分:r=0．895，P=0．0027，內(nèi)毒素/APACHEⅡ評(píng)分:r =0．562，P=0．0089)。

2．3 胃腸功能障礙組和非胃腸功能障礙組血漿D-乳酸、內(nèi)毒素水平與胃腸功能評(píng)分的關(guān)系 根據(jù)胃腸功能評(píng)分將105例老年危重癥患者分為胃腸功能障礙組63例(胃腸功能評(píng)分1～4分)和非胃腸功能障礙組42例(胃腸功能評(píng)分0分)。兩組患者血漿D-乳酸水平分別為(19．1389±8．10902)mg/L、(14．5738± 6．20032)mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 3．093，P=0．003);兩組患者血漿內(nèi)毒素水平分別為(0．9031±0．26207)EU/ml、(0．7692±0．20677)EU/ ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2．917，P= 0．004)。

3 討論

正常腸道的防御體系包括腸黏膜上皮屏障、腸道菌群屏障、黏液屏障、化學(xué)屏障、腸黏膜免疫屏障和肝-腸軸，可以有效地防止小腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。但在缺血缺氧、低灌注、反復(fù)感染、細(xì)菌內(nèi)毒素及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素等因素影響下，腸道屏障功能受損，菌群失調(diào)，小腸內(nèi)細(xì)菌(主要是產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭陰性菌)過(guò)度生長(zhǎng)，引起腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，最終形成惡性循環(huán)。目前研究認(rèn)為人體內(nèi)沒(méi)有D-乳酸脫氫酶，分解代謝D-乳酸的可能是2-D-乳酸脫氫酶，且活性較低;且腎臟對(duì)D-乳酸的清除率也較低，正常情況下血中水平很低［5］。當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血等損傷時(shí)，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-乳酸通過(guò)受損黏膜入血，哺乳動(dòng)物不具備將其分解代謝的酶系統(tǒng)，故監(jiān)測(cè)血中D-乳酸水平可及時(shí)反映腸黏膜損害程度和通透性變化。危重癥患者包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥、急性腸缺血和腸梗阻等，因可引起腸源性內(nèi)毒素、細(xì)菌增加及缺氧，使次級(jí)炎性介質(zhì)，如各種細(xì)胞因子釋放而導(dǎo)致腸道黏膜通透性升高，而所有引起腸道通透性增高的因素均可導(dǎo)致血漿D-乳酸的升高。多家動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道顯示D-乳酸可作為新的血漿標(biāo)志物應(yīng)用于急性腸黏膜損害的早期診斷，其變化趨勢(shì)均與內(nèi)毒素及小腸病理變化相一致［6-7］。故對(duì)危重癥患者早期監(jiān)測(cè)血漿D-乳酸和內(nèi)毒素水平，及早實(shí)施保護(hù)性干預(yù)措施，可能會(huì)阻止危重癥患者惡性循環(huán)的發(fā)生。

本研究顯示，與同期住院體檢患者相比，危重癥患者血漿D-乳酸及內(nèi)毒素水平顯著升高，內(nèi)毒素水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，提示危重癥患者多存在腸黏膜屏障功能障礙、腸黏膜通透性升高;病情越重，腸黏膜屏障功能障礙越嚴(yán)重。本研究收集的4例惡性心律失常患者3例為室速和1例為室顫，此種心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響極大，低血容量是常見(jiàn)的病理、生理過(guò)程，受神經(jīng)體液的調(diào)控，血液重新分布以保證心臟、大腦等臟器血液供應(yīng)，胃腸道血供明顯減少，腸道黏膜對(duì)組織灌注不足呈高度敏感性，絨毛頂端的氧分壓最低，特別容易遭受低灌注與缺氧性損傷，由此可導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損。重癥肺炎多伴有低氧血癥，病情進(jìn)展迅速，缺氧、細(xì)菌及內(nèi)毒素等因素刺激胃腸黏膜致黏膜屏障受損，同李素芝等［8］的報(bào)道。在惡性心律失常、急性心梗及重癥肺炎等應(yīng)激狀態(tài)下，低血容量是常見(jiàn)的病理、生理過(guò)程，胃腸黏膜微循環(huán)不能正常運(yùn)行，造成黏膜缺血缺氧、局部前列腺素分泌不足、上皮再生能力減弱，由此黏膜屏障受損。而惡性腫瘤和腦卒中等疾病發(fā)展相對(duì)緩慢，疾病早期多表現(xiàn)為原發(fā)疾病癥狀，對(duì)全身其他系統(tǒng)包括胃腸道的影響尚不明顯，故其血漿D-乳酸水平及內(nèi)毒素水平表現(xiàn)為輕度升高。

本研究顯示胃腸功能評(píng)分與血漿D-乳酸、內(nèi)毒素活性有一定的相關(guān)性。胃腸功能評(píng)分高者即胃腸功能障礙者，血漿D-乳酸和內(nèi)毒素水平亦高，胃腸功能評(píng)分為0者(非胃腸功能障礙組)，血漿D-乳酸、內(nèi)毒素水平低于胃腸功能障礙組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);因樣本量偏小，未能統(tǒng)計(jì)出血漿D-乳酸、內(nèi)毒素水平與胃腸功能評(píng)分的相關(guān)性;若能繼續(xù)收集病例資料，統(tǒng)計(jì)出二者的相關(guān)性，則可能用血液指標(biāo)(D-乳酸、內(nèi)毒素)來(lái)代替體格檢查(胃腸功能評(píng)分是通過(guò)體格檢查獲得，存在誤差)評(píng)估胃腸功能。

血漿D-乳酸和內(nèi)毒素是反映胃腸黏膜屏障功能的主要指標(biāo)，且二者呈顯著正相關(guān)［9］。因二者在臨床監(jiān)測(cè)中均存在一定比例的假陽(yáng)性和假陰性，故選擇聯(lián)合監(jiān)測(cè)血漿D-乳酸和內(nèi)毒素水平，協(xié)同評(píng)估胃腸功能障礙情況。本研究結(jié)果顯示，老年危重癥患者血漿D-乳酸和內(nèi)毒素水平顯著升高，且與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，與危重癥疾病種類有一定關(guān)系，與患者胃腸功能評(píng)分也有一定的相關(guān)性。故認(rèn)為血漿D-乳酸和內(nèi)毒素聯(lián)合檢測(cè)可用來(lái)評(píng)估老年危重癥患者的胃腸功能障礙，是評(píng)估老年危重癥患者病情危重程度及預(yù)后的較好指標(biāo)，值得在臨床工作中推廣使用。

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