白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝治療青光眼合并白內(nèi)障

王芳 封霄 汪建濤

白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝治療青光眼合并白內(nèi)障

王芳 封霄 汪建濤

青光眼；白內(nèi)障；白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入；經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝

目的探討白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。方法對2013年1月至8月我院眼科住院行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP治療的19例(22眼)青光眼合并白內(nèi)障患者臨床資料進行回顧性分析?；颊唠S訪時間為術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、3周、1個月以及3個月；隨訪內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后眼壓、最佳矯正視力、應(yīng)用抗青光眼藥物種數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果患者術(shù)前用藥后眼壓為18～60(24.2±10.6)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)后眼壓為7.9～22.0(14.4±2.9) mmHg(未用藥)，與術(shù)前眼壓相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后17眼(77.27%)視力提高、2眼(9.09%)視力無改變、3眼(13.64%)視力下降。術(shù)前應(yīng)用抗青光眼藥物為1～6種(平均4種)；術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物0～2種(平均1種)，術(shù)后與術(shù)前比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.167，P<0.05)。白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP完全成功率為81.82%，條件成功率為90.91%。術(shù)中未見任何并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要有高眼壓以及散光所致的屈光不正，高眼壓經(jīng)對癥處理后均可控制。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP具有安全有效、手術(shù)創(chuàng)口小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，可以作為青光眼合并白內(nèi)障患者的首選治療方式。

[眼科新進展，2014，34(5)：458-461]

許多青光眼患者同時伴有白內(nèi)障，目前的治療主要采取青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，即小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)。這種手術(shù)可迅速、有效、大幅度地降低眼壓，治愈了很多的青光眼合并白內(nèi)障的患者。但是，該術(shù)式也可能會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)中眼壓驟降發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、剪虹膜時出現(xiàn)虹膜出血，術(shù)后淺前房甚至前房消失、脈絡(luò)膜脫離、濾過泡滲漏、濾過泡感染以及濾過泡瘢痕化等。隨著眼微創(chuàng)手術(shù)概念的提出，手術(shù)切口逐漸變小成為可能，同時由于經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)的臨床應(yīng)用，使青光眼合并白內(nèi)障的治療增加了一種新的選擇[1-4]。因此，本研究提出一種微創(chuàng)且并發(fā)癥少的手術(shù)方法，即2.2 mm透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP用于治療青光眼合并白內(nèi)障，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對2013年1月至8月我院眼科住院行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP治療青光眼合并白內(nèi)障患者19例(22眼)的臨床資料進行回顧性分析，包括慢性閉角型青光眼患者10例12眼、急性閉角型青光眼患者5例5眼、正常眼壓性青光眼患者1例2眼、抗青光眼術(shù)后高眼壓患者3例3眼；男8眼、女14眼；右眼13眼，左眼9眼；年齡為(69.23±8.63)歲；眼壓為18～60(10.6±24.2)mmHg(用藥后，1 kPa=7.5 mmHg)；最佳矯正視力為光感～0.5。術(shù)前抗青光眼藥物使用種類1～6種，平均4種。

1.2入選標準(1)診斷明確的青光眼合并白內(nèi)障患者；(2)藥物降低眼壓不穩(wěn)定，或者藥物可降低眼壓但沒有達到靶眼壓；(3)視野存在一定程度的缺損或視野短期出現(xiàn)進一步損害(Humphrey30°-2程序)；(4)晶狀體核屬Ⅲ級及以上，矯正視力≤0.5；(5)既往無嚴重全身疾病或精神疾病，能配合和耐受手術(shù)者。

1.3排除標準(1)早期青光眼，藥物控制穩(wěn)定并達到靶眼壓的青光眼；(2)眼底杯盤比<0.6，視野無缺損；(3)晚期青光眼；(4)白內(nèi)障初發(fā)期；(5)患眼曾行白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體切割術(shù)以及睫狀體光凝治療；(6)合并其他眼部疾病患者。

1.4手術(shù)方法由同一術(shù)者對患者行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP。術(shù)者首先完成白內(nèi)障超聲乳化：鹽酸丙美卡因0.3 mL表面麻醉后，于10點鐘位行2.2 mm透明角膜切口，2點鐘位做透明角膜輔助切口，前房注入黏彈劑，截囊針環(huán)形撕囊，直徑5.5 mm，水分層和水分離后用ALCON INFINITI超聲乳化儀行超聲乳化，自動注吸皮質(zhì)，保持后囊透明完整，前房以及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房型軟性人工晶狀體于囊袋內(nèi)，再次注入黏彈劑，使囊袋和人工晶狀體與虹膜之間存在一定的空間，內(nèi)窺鏡探頭經(jīng)主切口進入眼內(nèi)，經(jīng)瞳孔達對側(cè)睫狀體，行90°～180°的睫狀體光凝，參數(shù)為能量0.30～0.45 mW，持續(xù)時間0.2 ms，間隔時間0.2 ms；完成光凝后注吸黏彈劑，水封閉角膜切口，恢復(fù)前房和眼壓。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素類、抗生素類、非甾體抗炎藥類滴眼劑及眼膏。

1.5手術(shù)效果評價標準

1.5.1完全成功(1)眼壓為6～21 mmHg；(2)相對于術(shù)前眼壓，眼壓下降≥20%；(3)不應(yīng)用任何降眼壓藥物；(4)沒有發(fā)生嚴重的眼部并發(fā)癥。

1.5.2條件成功(1)滿足以上部分條件，但沒有全部滿足；(2)需要長期應(yīng)用降眼壓藥物或聯(lián)合使用降眼壓藥物才能將眼壓降到完全成功標準。

1.5.3手術(shù)失敗(1)術(shù)后3種以上降眼壓藥物不能控制眼壓，需要進一步行青光眼手術(shù)治療；(2)出現(xiàn)嚴重眼部并發(fā)癥；(3)術(shù)后視力無光感。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法本研究利用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。術(shù)前與術(shù)后不同時期眼壓比較采用t檢驗；χ2檢驗用于描述術(shù)前術(shù)后用藥情況的頻數(shù)分布，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后眼壓比較術(shù)后眼壓為7.9～22.0(14.4±2.9) mmHg，術(shù)后1 d、1周、3周、1個月、3個月眼壓分別為(15.9±3.7)mmHg、(14.1±2.7)mmHg、(13.9±2.6)mmHg、(14.3±3.1)mmHg、(13.9±2.1)mmHg。術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、3周、1個月、3個月眼壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018、0.008、0.007、0.010、0.006)。術(shù)后眼壓均值與術(shù)前均值相比較，術(shù)后眼壓都有所下降，下降程度分別為8.36 mmHg、10.16 mmHg、10.36 mmHg、9.93 mmHg、10.38 mmHg。

2.2手術(shù)成功情況在22眼中，18眼達到手術(shù)完全成功標準，手術(shù)完全成功率為81.82%；22眼達到手術(shù)條件成功標準，手術(shù)條件成功率為100.00%；本研究隨訪過程中，未出現(xiàn)眼部嚴重并發(fā)癥或眼壓升高藥物不能控制的情況，即手術(shù)失敗率為0%。

2.3術(shù)后視力情況術(shù)后17眼(77.27%)視力提高，2眼(9.09%)視力無改變，3眼(13.64%)視力下降。

2.4應(yīng)用抗青光眼藥物情況術(shù)前19例(22眼)患者應(yīng)用抗青光眼藥物1～6種(平均4種)，術(shù)前用1種藥的有5眼、用2種藥的有7眼、用3種藥的有4眼、用藥≥4種的有6眼。術(shù)后應(yīng)用抗青光眼藥物0～2種(平均1種)：術(shù)后不用藥的有20眼、用1種藥的有1眼、用2種藥的有1眼。其頻數(shù)分布遵循χ2檢驗，術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.167，P<0.05)。

2.5手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中未見任何并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥包括前房反應(yīng)、一過性高眼壓以及散光。有2眼術(shù)后第1天眼壓較術(shù)前高且都超過21 mmHg，但通過降眼壓藥物治療一段時間后，眼壓可降到正常，且隨訪期內(nèi)停止降眼壓藥后仍能穩(wěn)定維持在較低水平。2例患者術(shù)后仍需長期用降眼壓藥物控制眼壓。隨訪期間，未見眼壓過低、眼球萎縮、人工晶狀體脫位、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3 討論

早在20世紀30年代，就有眼科醫(yī)師提出可通過內(nèi)窺鏡直視下對睫狀體進行光凝治療，并且證明了這種設(shè)想的可行性，通過睫狀體光凝，可以破壞睫狀體上皮層，從而減少房水的產(chǎn)生[5]。1992年，Uram[6]開始使用ECP治療難治性青光眼，并取得成功。這是目前為止唯一能在直視下對產(chǎn)生房水的組織——睫狀體進行干預(yù)的方法[7-10]，從而達到減少房水產(chǎn)生，控制眼壓的目的。

近年來，越來越多的國內(nèi)外醫(yī)師運用眼內(nèi)睫狀體光凝來治療青光眼。2004年，林明楷等[11]對尸體眼進行了研究，在內(nèi)窺鏡直視下利用激光破壞睫狀體基質(zhì)及睫狀突色素上皮，準確完成睫狀體光凝，達到降眼壓的目的。2006年，余敏斌等[12]評價了ECP在難治性青光眼方面的療效。研究證實ECP可有效降低難治性青光眼患者的眼壓，且手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，可作為治療難治性青光眼的方法之一。2009年，Yip等[13]對亞裔青光眼患者進行研究，證實ECP可明顯降低亞裔青光眼患者的眼壓，認為ECP可作為一種治療青光眼的新方法。

早在1999年，Gayton等[5]對白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合ECP進行了研究，并與白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)進行對比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ECP可同樣達到小梁切除術(shù)降低眼壓的效果，因此，ECP可作為白內(nèi)障聯(lián)合青光眼手術(shù)的另一種選擇。Lindfield等[9]及Colin等[14]再次對ECP與白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合手術(shù)的效果進行研究，結(jié)果均證實雖然傳統(tǒng)的前三聯(lián)手術(shù)(白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù))降眼壓方面有明顯優(yōu)勢，但在術(shù)后1個月～3 a的跟蹤隨訪中，二者術(shù)后降眼壓的效果相當；在術(shù)后降眼壓藥物使用方面，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP能使眼壓保持在一個更加穩(wěn)定的狀態(tài)，大大減少了術(shù)后用藥甚至二次或者多次手術(shù)的可能。在術(shù)后的炎癥反應(yīng)以及手術(shù)的失敗率方面，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP較傳統(tǒng)前三聯(lián)手術(shù)也有明顯優(yōu)勢：對眼部的騷擾少，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，手術(shù)失敗率低。由此可見，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP可同時解決青光眼及白內(nèi)障的問題。

從本研究結(jié)果可以看出，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP不僅可有效地控制青光眼合并白內(nèi)障患者的眼壓、減少降眼壓藥物的使用甚至可以不用降眼壓藥物，還可提高部分患者的視力。本研究與以上相關(guān)研究進行比較，具有以下兩個特點：(1)白內(nèi)障透明角膜切口為2.2 mm，該切口不僅可以順利完成白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入，還可以使激光探頭通過切口進入到眼內(nèi)進行睫狀體光凝，無需再行其他切口或者擴大切口，對患者的創(chuàng)傷少，達到微創(chuàng)的目的；(2)睫狀體光凝術(shù)屬于破壞性手術(shù)，本研究選擇睫狀體光凝的范圍為90°～180°，操作時間較短，不需做另外的切口以進行另一半的睫狀體光凝，還可避免術(shù)后眼壓過低等并發(fā)癥。此手術(shù)方法的缺點是不能將眼壓降到太低，對于術(shù)后欲將眼壓降到目標眼壓的晚期青光眼患者，不太適合采取該手術(shù)方法，應(yīng)該選擇白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除術(shù)或者聯(lián)合ECP術(shù)，但光凝范圍必須在270°以上，術(shù)后必須及時應(yīng)用全身和局部降眼壓藥物，以避免因一過性高眼壓進一步損傷視神經(jīng)而可能導(dǎo)致患者失明。雖然該術(shù)式降眼壓的效果與睫狀體光凝范圍密切相關(guān)，但是，睫狀體光凝范圍越大，術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)越重，術(shù)后發(fā)生一過性高眼壓的機會也會越高，術(shù)后早期必須加強抗炎和降眼壓治療。

而對于本研究中3例視力下降患者，可能與術(shù)中超聲乳化時瞬間的高眼壓對視神經(jīng)有一定的損傷而造成術(shù)后視力下降有關(guān)，也可能與術(shù)后角膜散光增大有關(guān)，還有可能是因為急性閉角型青光眼術(shù)前降眼壓藥物不能降低眼壓，在高眼壓狀態(tài)下進行手術(shù)，明顯增加角膜內(nèi)皮的損傷以及術(shù)后的炎癥反應(yīng)，術(shù)后視力恢復(fù)時間較長所致。并發(fā)癥方面，術(shù)后一過性的眼壓升高與術(shù)中激光對眼內(nèi)組織騷擾過大，造成的術(shù)后炎癥反應(yīng)較大有關(guān)，但此類眼壓升高可通過短期藥物治療將眼壓降至較低的穩(wěn)定水平，之后也無需再用降眼壓藥物。而2例患者術(shù)后仍需運用降眼壓藥物可能與術(shù)中激光點數(shù)較少、患者對激光治療不敏感等有關(guān)。

對于本研究，目前仍存在以下缺陷和爭議：(1)有研究者提出，患者單純行白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)后眼壓即可有所降低，不能確定ECP是否發(fā)揮作用且發(fā)揮了多少作用。在本研究中，存在著設(shè)計缺陷——沒有設(shè)置單純做白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)的對照組。但Shingleton等[10]及Mathalone 等[15]已證實：無論是正常人還是青光眼患者，單純行白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)僅可降低2-3 mmHg的眼壓，且意義不明顯[14]。雖然單純白內(nèi)障摘出術(shù)可起到一定的降低眼壓的效果，但對于青光眼患者，將眼壓穩(wěn)定地控制在低水平意義重大，而單純白內(nèi)障摘出術(shù)不能滿足青光眼患者對低眼壓的要求。(2)經(jīng)ECP治療后眼壓控制效果與小梁切除術(shù)相比，眼壓下降幅度較小。但研究表明ECP降眼壓效果相對穩(wěn)定，小梁切除術(shù)后存在術(shù)后瘢痕增殖過度，濾過效果不佳，致眼壓控制不穩(wěn)定。此外，ECP治療后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)也相對小梁切除術(shù)小[8]。(3)雖然ECP和TCP都可達到破壞睫狀體，降低眼壓的效果，但TCP須透過鞏膜，炎癥反應(yīng)較大，而ECP的術(shù)后反應(yīng)較小，且ECP在內(nèi)窺鏡下直視進行，更加直接準確。這一結(jié)果也在動物及人尸體眼上得到驗證[16-19]。(4)有研究證實，被破壞的睫狀體可再生，重新產(chǎn)生房水，因此，經(jīng)ECP治療后的長期效果暫時還不能確定[18]。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合ECP術(shù)可有效控制眼壓，提高患者視力。因此，對于青光眼合并白內(nèi)障患者，此手術(shù)可有效達到治療效果，且手術(shù)操作時間較傳統(tǒng)的青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)短，術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥較少，可以作為治療青光眼合并白內(nèi)障的另一選擇。但是，由于本研究病例較少且觀察時間較短，遠期效果還有待進一步觀察。

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date：Feb 14，2014

Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with endoscopic cyclophot ocoagulation for glaucoma and cataract

WANG Fang，F(xiàn)ENG Xiao，WANG Jian-Tao

glaucoma;cataract;phacoemulsification and intraocular lens implantation;endoscopic cyclophotocoagulation

Objective To evaluate the efficacy of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with endoscopic cyclophotocoagulation(ECP) for glaucoma and cataract.Methods Twenty-two eyes of 19 patients with glaucoma and cataract in our hospital from January to August 2013 were received the phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with ECP.Patients were followed up at pre-operation,postoperative 1 day，1 week，3 weeks，1 month and 3 months，the preoperative and postoperative intraocular pressure (IOP)，best corrected visual acuity，number of anti-glaucoma medications and complications were observed.Results The preoperative IOP was 18-60(24.2±10.6)mmHg (1 kPa=7.5 mmHg) after using anti-glaucoma medications，the postoperative IOP was 7.9-22 (14.4±2.9)mmHg without using anti-glaucoma medications，there was significantly statistical difference (P<0.05).The postoperative best corrected visual acuity in 17 eyes(77.27%)was increased，2 eyes (9.09%) had no change and 3 eyes (13.64%) was decreased.The numbers of anti-glaucoma medications were significantly reduced from 1-6 kinds (mean 4 kinds) of pre-operation to 0-2 kinds (mean 1 kind) of post-operation (χ2=37.167，P<0.05).The complete successful rate of operation was 81.82%，and qualified successful rate was 90.91%.There was no complication during operation，the postoperative complications included high intraocular pressure and astigmatism，and the intraocular pressure was decreased effectively by using medications.Conclusion The advantages of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with ECP include effective，small-incision，less complication and so on，which may be one of the first choice operations for glaucoma and cataract.

王芳，女，1986年8月出生，河北張家口人，在讀碩士研究生。聯(lián)系電話： 13672155085；E-mail：wang_fang86@163.com

AboutWANGFang:Female，born in August，1986.Master degree.Tel:13672155085； E-mail：wang_fang86@163.com

2014-02-14

300384 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院、天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所

汪建濤，E-mail：wangjiantao65@126.com

王芳,封霄,汪建濤.白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合經(jīng)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝治療青光眼合并白內(nèi)障[J].眼科新進展,2014,34(5):458-461.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0125

修回日期：2014-04-02

本文編輯：方紅玲

Accepteddate:Apr 2，2014

From theTianjinMedicalUniversityEyeHospital，SchoolofOptometryandOphthalmology，TianjinMedicalUniversityEyeInstitute，Tianjin300384，China

Corresponsibleauthor:WANG JianTao，E-mail：wangjiantao65@126.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：458-461]