眼科學研究生顯微手術技能培訓教學探索與實踐

杜兆東，胡麗婷，趙桂秋，林 靜，王 謙，叢 林

0 引 言

眼科學是一門實踐性較強的醫(yī)學學科，其中眼科顯微手術技能培訓是眼科醫(yī)師培養(yǎng)的一項重要內(nèi)容。熟練掌握顯微手術技術是成為一名合格眼外科醫(yī)師的必備條件［1－2］。然而，目前多數(shù)眼科醫(yī)師的手術技能是通過工作后上級醫(yī)師幫帶的形式傳授或自學獲取，缺乏系統(tǒng)的理論學習和手術操作技能的規(guī)范化培訓，因此畢業(yè)工作后臨床適應和提高所需時間較長，影響了其手術技能向更高水平方向的發(fā)展［3－4］。

為加強眼科學年輕醫(yī)師臨床實踐能力的培養(yǎng)，我院眼科針對眼科學專業(yè)學位研究生開設顯微手術基礎技能培訓課程，從眼科實習階段開始提供系統(tǒng)的手術基礎技能訓練，避免了學生由于自行摸索而獲取不正規(guī)的操作方法，為年輕醫(yī)師的臨床工作的開展和進步奠定基礎，并取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 課程規(guī)劃與實施要求

眼科顯微手術技能課程由我院眼科學教研室組織實施，分為理論授課與動物實驗2部分，共設置20學時，包括基礎理論課程4學時和動物實驗課程16學時，授課時間為工作日晚間，授課教師全部為眼科臨床一線高級職稱醫(yī)師。理論課程授課形式為多媒體教學，內(nèi)容包括眼科常見手術種類、眼科手術器械、眼科手術顯微鏡、超聲乳化儀、玻璃體切割儀等設備的原理和使用，眼科常用醫(yī)學材料，眼科手術基本技術，眼科動物實驗的基本方法。通過理論知識的學習，學生對手術的每個步驟形成更加清楚的認識，明確手術目的、熟悉手術方法，從而在不同的眼科手術中做到有條不紊［5］。實驗課程授課形式為動物眼部操作實踐，內(nèi)容包括眼科手術器械的正確使用、手術顯微鏡的調(diào)節(jié)方法、眼科縫線規(guī)格的識別與選擇、結(jié)膜裂傷縫合、鞏膜裂傷縫合、角膜裂傷縫合。

2 實踐操作訓練

動物與人類在眼球大體結(jié)構上具有相似性，利用活體或新離體動物眼球進行顯微手術教學，可以使學生對眼部解剖和眼科手術產(chǎn)生直觀感受，短時間內(nèi)提高手術操作技能。常用眼球的動物種類包括豬、兔、鼠，來源廣泛，取材方便［6］。學生在教學過程參與意識強，極大的調(diào)動了學習興趣，加深了對眼科理論知識的理解，鍛煉了學生的實際動手能力，為臨床工作打下了良好的基礎。教學過程中盡量保證動物眼球的數(shù)量充足，學生可以更充分地自行學習要求掌握的內(nèi)容，以達到最佳的教學效果。顯微手術實踐培訓大致分為以下4個階段。

2.1 顯微設備與器材的使用訓練 眼科手術絕大部分需要在顯微鏡下操作，手術視野的放大使手術更加精細，但也對手術者提出了更高要求。研究生在本科學習階段已基本掌握外科縫合和徒手、器械打結(jié)手法，但對顯微鏡下操作缺乏體會。手術顯微鏡下的視野范圍狹小、放大倍數(shù)高、光線略顯暗淡，同時需要控制腳踏板調(diào)節(jié)方向、焦點、放大率和景深，初學者操作時手眼無法協(xié)調(diào)配合，甚至找不到手術器械的位置。在教學中，我們首先要求研究生肉眼下辨識不同規(guī)格和種類的顯微器械，并熟練掌握顯微器械的持用方法。然后向?qū)W生講解手術顯微鏡的構造和腳踏板按鈕的實際功能，并讓學生親自體驗操作。在基本掌握上述方法后，讓學生在手術顯微鏡下感受顯微器械的鏡下表現(xiàn)和運用。通過眼睛離開目鏡再返回及調(diào)整放大倍數(shù)和景深來提高眼肌快速調(diào)節(jié)能力并適應各種放大倍數(shù)和景深，達到顯微鏡適應性訓練［7］。

2.2 顯微鏡下紗布縫合訓練 縫合是外科手術的基本技能，絕大多數(shù)同學在實習期間學習并實踐了外科縫合、打結(jié)技術的應用。同樣，顯微縫合也是眼科顯微手術的基本技能，在學生基本掌握手術顯微鏡和顯微器械的使用方法后，按照教學進度進行顯微鏡下紗布縫合訓練。眼科手術縫線規(guī)格多樣，在訓練中選擇5-0和8-0規(guī)格帶針縫線縫合。訓練時每組2人，主鏡同學縫合、打結(jié)，助手鏡同學剪線，指導老師利用實時影像屏幕觀察指導。教學目標要求將器械和縫線放在雙手外側(cè)固定距離的位置，操作時眼睛不離開目鏡，能順利找到并能更換器械，轉(zhuǎn)入鏡下后能迅速調(diào)整至視野中心，操作時器械持用手法正確，縫合、打結(jié)動作穩(wěn)健、輕柔、熟練，線結(jié)牢固、規(guī)整。

2.3 顯微鏡下結(jié)膜及角鞏膜裂傷縫合訓練 根據(jù)課程規(guī)劃，在研究生熟練掌握顯微鏡下紗布縫合操作后，指導其利用動物眼球進行模擬訓練。人類眼球和動物眼球結(jié)構類似，結(jié)膜、角膜和鞏膜是眼球壁的組成部分，是眼科內(nèi)眼手術的必經(jīng)入路和眼部外傷的最常累及區(qū)域，掌握顯微鏡下結(jié)膜及角鞏膜裂傷縫合技能是眼科手術的基礎。在教學安排中，首先讓學生直觀感受顯微鏡下正常眼球的解剖結(jié)構，從完整的眼球外觀開始，逐層解剖后觀察并體驗眼球纖維膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及眼內(nèi)容物的結(jié)構、分布和質(zhì)地等特點。然后分別制作結(jié)膜、鞏膜和角膜切口，帶教老師示教后讓學生練習使用8-0或10-0縫線對位縫合切口，要求掌握不同組織的縫合特點，并落實“穩(wěn)、準、巧、輕”的規(guī)范化要求，對縫合邊距、進出針的角度和力度進行準確把握。通過該項訓練，指導學生掌握正確的手術技巧及操作要領，養(yǎng)成嚴格遵循操作規(guī)范的良好習慣，避免并發(fā)癥發(fā)生，為今后的實際臨床工作奠定基礎。

3 考核評價和效果分析

考核是檢驗學生掌握手術技能、規(guī)范手術操作的重要手段，不僅可以檢驗學生掌握知識和技能的情況，也在一定程度上反映教學效果［8－9］。為評價眼科顯微手術技能課程開展的效果，本研究選擇我院2011和2012級眼科學專業(yè)學位研究生為研究對象，對比分析該課程教學前后學生的考核成績?？己藘?nèi)容為顯微鏡下動物眼球角鞏膜裂傷縫合。考核項目和單項分值分別為:術前的準備工作(10分)，術中對位、縫合、止血、打結(jié)四項基本操作的質(zhì)量和速度(40分)，無菌觀念的執(zhí)行情況(10分)，操作者和助手的配合程度(10分)，術后動物角鞏膜裂傷的治療效果(20分)以及手術報告的規(guī)范書寫(10分)，滿分100分?？己私Y(jié)果按總分劃分為優(yōu)秀(≥80分)、合格(60－80分)和不合格(＜60分)，不合格者可利用動物實驗繼續(xù)練習后再次申請考核。

統(tǒng)計分析結(jié)果表明，課程教學后研究對象總體顯微手術技能明顯好于教學前，平均成績由教學前的(70.20 ±6.78)分提升至(84.90 ±4.56)分。結(jié)果表明，顯微手術基礎技能培訓課程的開展有利于研究生在圍手術期臨床能力的提高，取得了明顯的教學成果。

4 結(jié) 語

醫(yī)學研究生教育，特別是專業(yè)學位研究生教育，是以培養(yǎng)臨床醫(yī)學高層次人才、提高臨床醫(yī)療隊伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平、促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展為目的［10］。醫(yī)學生在本科教學階段所獲取的基本理論和技能不能解決日臻復雜的臨床醫(yī)療問題，約有近半數(shù)的本科生選擇通過研究生階段的訓練達到熟練掌握各種臨床技能的目的，成長為合格的高級?？漆t(yī)師，在這方面特別是外科醫(yī)師的相關技能培訓尤其顯得重要［11］。但現(xiàn)行的研究生臨床培訓方法主要通過病房工作和觀摩手術的方式進行，嚴重影響了研究生臨床技能的基本功訓練。

在這種背景下，我科根據(jù)自身特點，緊緊圍繞眼科專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)方案，結(jié)合本學科多年培養(yǎng)碩、博士研究生的經(jīng)驗，制定了針對進入臨床實習階段研究生的顯微手術技能基礎培訓方案，該方案對我校眼科學專業(yè)學位研究生的顯微手術技能培養(yǎng)提出了具體的培養(yǎng)目標，制定了詳盡的培養(yǎng)計劃，具體內(nèi)容和實施方案包括:①制定教學大綱和培訓計劃;②眼科顯微手術相關理論學習;③眼科顯微手術基本技能訓練。在教學內(nèi)容結(jié)束后，對所有授課對象進行考核，通過考核來評價教學效果?？己撕细窈罂稍谏霞夅t(yī)師的指導下逐步過渡到臨床手術的實際操作中。

近年來，我校在教學工作中加強了對研究生臨床技能的培養(yǎng)要求，我科根據(jù)以上培訓方案，對眼科專業(yè)學位研究生進行顯微技能的規(guī)范化培訓，結(jié)合理論教學與實踐操作，圓滿完成了多屆專業(yè)學位研究生培養(yǎng)計劃，提高了研究生臨床工作技能，達到了預期的教學效果［12］。

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