臨床藥師干預(yù)對高血壓患者藥物使用合理率的影響

葸風(fēng)林，王守慧，王亞軍，馬體潤，雒小科（靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，甘肅白銀 730913）

臨床藥學(xué)是面向患者，以患者利益為中心的實(shí)踐學(xué)科，特點(diǎn)在于其臨床實(shí)踐性[1]。臨床藥師可以說是傳統(tǒng)藥學(xué)發(fā)展到一定程度，為了適應(yīng)患者對健康及用藥安全需求不斷提高的產(chǎn)物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的臨床藥師具有藥學(xué)知識專業(yè)特長，“以患者為中心”提供全方位服務(wù)，是醫(yī)院合理用藥的督導(dǎo)與踐行者。本研究中，臨床藥師通過對住院高血壓及并發(fā)癥患者的臨床藥物使用人員——護(hù)士與患者進(jìn)行合理用藥干預(yù)與宣教后，對比干預(yù)前后臨床資料數(shù)據(jù)，評價(jià)臨床藥師干預(yù)效果,同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員促進(jìn)藥物臨床合理使用提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將調(diào)閱病例中臨床診斷為高血壓及高血壓伴發(fā)冠心病、心力衰竭、糖尿病等1種或1種以上的臨床病例作為臨床研究資料。收集我院2011年1－12月的所有住院患者中符合以上診斷的782份病歷作為研究對照原始數(shù)據(jù)，即對照組；收集我院2012年9月－2013年8月的所有住院患者中符合以上診斷的1061份病歷作為藥學(xué)服務(wù)后對照數(shù)據(jù)，即觀察組。對照組男性430例，女性352例，年齡39～90歲，平均年齡（68.84±0.41）歲；觀察組男性579例，女性482例，年齡39～87歲，平均年齡（67.84±0.30）歲。兩組性別、年齡、文化程度、生活環(huán)境等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對照組與觀察組的病例均劃分為8個(gè)疾病組，詳見表1。

表1 疾病組分類結(jié)果及編號Tab 1 Classification and numbering of disease group

1.2 干預(yù)方法

臨床藥師在臨床藥學(xué)查房期間，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)的護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不合理問題，通過交流與指導(dǎo)，干預(yù)改正；定期對護(hù)理人員進(jìn)行合理使用藥物培訓(xùn)，宣教合理使用藥品常識。藥師加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通，可以更好地實(shí)施安全、有效、適當(dāng)?shù)挠盟幏桨竅2]。對于患者，臨床藥師在藥學(xué)查房期間，充分發(fā)揮特長，進(jìn)行入院、在院、出院期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)；并加強(qiáng)健康宣教，普及藥品知識，開展藥物咨詢服務(wù)，定期進(jìn)行安全用藥的相關(guān)講座；與患者進(jìn)行面對面的用藥指導(dǎo)，對老年人合理用藥進(jìn)行干預(yù)，從而提高患者用藥依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱2011年研究病例資料后，歸納護(hù)理和患者方面的臨床用藥不合理主要問題為：①注射液滴速不合理；②注射液組間輸注順序不合理；③時(shí)辰藥物給藥時(shí)間不合理；④每日多次用藥時(shí)間間隔不合理；⑤使用特殊劑型藥品不合理，控（緩）釋片、糖衣片、腸溶片掰開服用；⑥忽視不良生活習(xí)慣用藥，主要為病程及護(hù)理記錄中均無戒煙及限酒的健康宣教，未重視影響藥物治療的相關(guān)因素；⑦忽視藥物與食物相互作用，主要為囑咐患者用藥時(shí)，未考慮食物對藥物吸收的影響；⑧患者的用藥依從性不佳主要表現(xiàn)為病程記錄中記載患者自行將口服藥減量、漏服、停服或加量使用，而未進(jìn)行合理用藥宣教。將對照組與觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行單及病程記錄中不合理項(xiàng)目逐一計(jì)數(shù)，當(dāng)一份病例存在多種不合理用藥項(xiàng)目時(shí)，集體討論產(chǎn)生不良后果的主要矛盾項(xiàng)，確定記錄主要不合理用藥項(xiàng)目一項(xiàng)為觀察指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0軟件完成，計(jì)數(shù)資料采用用檢驗(yàn)χ2，組間方差齊性采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組疾病組比較結(jié)果

觀察組與對照組藥物使用合理率分組病例比較見表2。表2顯示：高血壓組、高血壓伴發(fā)冠心病組、高血壓伴發(fā)心力衰竭組、高血壓伴發(fā)糖尿病組、高血壓伴發(fā)冠心病及心力衰竭的對照組與觀察組患者藥物臨床使用合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；高血壓伴發(fā)冠心病及糖尿病的對照組與觀察組患者藥物臨床使用合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血壓伴發(fā)心力衰竭及糖尿病組，高血壓伴發(fā)冠心病、心力衰竭及糖尿病組，因樣本量太小，對照組與觀察組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而且，各分組病例中注射液滴速不合理、注射液組間輸注順序不合理、每日多次用藥時(shí)間間隔不合理、忽視不良生活習(xí)慣用藥，及忽視藥物與食物相互作用在藥物臨床不合理中占較大比例。

2.2 分組病例匯總后比較結(jié)果

表2 觀察組與對照組藥物使用合理率分組病例比較[例（%）]Tab 2 Comparison of reasonable rate of drug use between observation sub-group and control sub-group[case（%）]

觀察組與對照組病例藥物使用不合理率比較見表3。表3顯示：8組疾病組病例數(shù)匯總后比較藥物使用合理情況，對照組藥物使用不合理率為40.03%，觀察組藥物使用不合理率為8.76%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓病嚴(yán)重危害患者的健康，需終生用藥，合理用藥是決定高血壓治療效果的關(guān)鍵。醫(yī)師給出正確的醫(yī)囑，需要護(hù)士和患者正確地執(zhí)行，才能達(dá)到合理用藥的最終目的。安全性是合理用藥的基本前提，它涉及用藥的風(fēng)險(xiǎn)和效益；有效性是用藥的首要目標(biāo)。

表3 觀察組與對照組病例藥物使用不合理率比較Tab 3 Comparison of unreasonable rate of drug use between observation group and control group

2012年，我院將臨床藥師工作質(zhì)量明確納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中。專科臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，全面參與藥物的合理使用。在臨床查房過程中，發(fā)現(xiàn)護(hù)士及患者對藥物合理使用知識的匱乏，直接導(dǎo)致了藥物的臨床不合理使用。歸納藥物不合理使用的主要問題表現(xiàn)為：（1）注射液滴注速度不合理。例如：心、肺、腎功能不全的非大出血嚴(yán)重脫水患者注射劑滴注速度不超過30滴/min、泮托拉唑鈉要求在15～30min 滴完[3]、氯化鉀注射液滴注速度不超過0.75g/h，調(diào)查醫(yī)囑執(zhí)行單發(fā)現(xiàn)未按要求控制輸液滴速。硝酸甘油注射液起始劑量為5μg/ml，維持劑量為20μg/ml，療效不佳可遞增劑量，故硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間應(yīng)在7h 以上。但病程記錄中無遞加劑量記錄，而醫(yī)囑執(zhí)行單中開始及停止用藥時(shí)程較短。各組疾病中存在院外感染誘因及院內(nèi)感染，選用青霉素和頭孢菌素類藥物抗感染治療；而青霉素和頭孢菌素類在水溶液中穩(wěn)定性差，易水解失活，必須臨用前配制，且溶液須于0.5～1h 滴完[4]，但醫(yī)囑執(zhí)行單顯示滴注時(shí)間過長等。（2）注射液組間輸注順序不合理。例如：中藥制劑成分不明，與西藥成分混合使用，會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的藥物相互作用[5]。中藥注射劑組與西藥注射劑組不建議序貫連續(xù)使用，應(yīng)分時(shí)間段使用。醫(yī)囑執(zhí)行單顯示與西藥注射液組序貫連續(xù)使用等。（3）時(shí)辰藥物給藥時(shí)間不合理。例如：因血壓存在晝夜節(jié)律，清晨會(huì)出現(xiàn)血壓晨峰[6]。高血壓患者以每天上午9－11時(shí)、下午3－6時(shí)血壓最高，午夜最低。因此，研究發(fā)現(xiàn)把傳統(tǒng)的tid服藥法，改為在血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰期前半小時(shí)用藥，以便更有效地控制血壓升高。輕度高血壓患者不宜睡前服藥，中、重度患者入睡前只能服白天用量的1/3，而且應(yīng)在睡前3～4h服；利尿藥建議早晨服用，以免夜尿過多，影響睡眠等。醫(yī)囑執(zhí)行單顯示執(zhí)行不合理。（4）每日多次用藥時(shí)間間隔不合理。例如：bid靜脈滴注用藥醫(yī)囑應(yīng)執(zhí)行q12h，但醫(yī)囑執(zhí)行單顯示為當(dāng)日所有用藥液體組的第一組和最后一組使用；常規(guī)tid使用的口服藥，執(zhí)行時(shí)間為早上8點(diǎn)、中午12點(diǎn)及晚上6點(diǎn)左右，未執(zhí)行q8h給藥等。（5）使用特殊劑型藥品不合理。例如：30mg規(guī)格硝苯地平控釋片有15 mg口服的用藥記錄；5mg規(guī)格非洛地平緩釋片有2.5mg口服的用藥記錄等。此用法破壞緩、控釋劑型，影響血藥濃度的維持和藥效穩(wěn)定發(fā)揮。（6）忽視不良生活習(xí)慣用藥，主要為病程及護(hù)理記錄中均無戒煙及限酒的健康宣教，未重視影響藥物治療的相關(guān)因素。例如：酒是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速某些藥物的代謝，可與許多藥物發(fā)生相互作用，飲酒會(huì)降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作；吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且會(huì)影響心血管藥物的療效[7]，還誘導(dǎo)肝微粒體酶系統(tǒng)，增強(qiáng)部分藥物的代謝，使其血藥濃度降低。（7）忽視藥物與食物相互作用，主要為囑咐患者用藥時(shí)，未考慮食物對藥物吸收的影響。例如：螺內(nèi)酯、美托洛爾、辛伐他汀、阿卡波糖及二甲雙胍建議進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，減少胃腸道刺激，提高生物利用度；卡托普利宜餐前1h 服藥，因食物可使本品吸收30%～40%；茶中含有大量鞣質(zhì)、茶堿、咖啡因等成分，鞣質(zhì)可與鐵劑、人造補(bǔ)血藥、生物堿類及氨基比林生成難溶性化合物而影響這些藥物的吸收，雙嘧噠莫擴(kuò)張冠狀血管的作用就因茶堿或咖啡因的相互作用而失效[8]等。（8）患者的用藥依從性不佳，主要表現(xiàn)為病程記錄中記載患者自行將口服藥減量、漏服、停服或加量使用，而未進(jìn)行合理用藥宣教。較多老年人有自己的習(xí)慣思維，在服用藥物時(shí)表現(xiàn)為自作主張，可以背著醫(yī)師或家人拒服某藥，或不按處方劑量擅自增減用藥劑量或用藥次數(shù)。此外，老年人由于記憶力減退，常常漏服藥物，特別是對于每日多次服用的藥物，由于藥物突然中斷或由于這次漏服下次加倍服用，引起血藥濃度波動(dòng)過大，以致藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病猛增[8]。針對以上臨床不合理用藥問題，臨床藥師進(jìn)行了細(xì)致而全面的藥學(xué)服務(wù)。

通過1年多的臨床藥學(xué)實(shí)踐工作，在本次研究結(jié)果中顯示出：高血壓伴發(fā)心力衰竭及糖尿病組，高血壓伴發(fā)冠心病、心力衰竭及糖尿病組，因樣本量太小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余分組疾病組，觀察組與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；8組疾病組病例數(shù)匯總后比較藥物使用合理率，觀察組與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。研究證據(jù)表明：在現(xiàn)階段高速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)臨床實(shí)踐中，臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長，通過對護(hù)士和患者的宣教以及藥物在臨床不合理使用的干預(yù)，可顯著提高藥物使用合理性，保證患者用藥的安全有效，達(dá)到醫(yī)患共贏的效果。

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