我院2013年靜脈藥物配置中心長(zhǎng)期醫(yī)囑不合理用藥分析

徐水燕（衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，浙江衢州 324000）

自2010年原衛(wèi)生部頒布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，對(duì)靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）建設(shè)的基本要求和操作流程進(jìn)行全面闡述以來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始建立PIVAS，并且其已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)工作必不可少的一部分[1]。但是隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，新藥開(kāi)發(fā)的層出不窮，藥物之間的配伍越來(lái)越復(fù)雜，安全輸液已成為醫(yī)院管理的重要課題。本研究對(duì)本院PIVAS 2013年全年的醫(yī)囑進(jìn)行審核，統(tǒng)計(jì)分析其中的不合理用藥情況，為提高靜脈藥物使用的安全性和有效性奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文資料來(lái)源于2013年1－12月我院PIVAS所接收處理的病區(qū)靜脈用藥醫(yī)囑。

1.2 方法

參照《新編藥物學(xué)》（17版）[2]、《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》[3]、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[4]、《注射藥物應(yīng)用手冊(cè)》[5]及《常用注射劑配伍禁忌表》[6]等工具書(shū)，《新編268種注射液理化與治療學(xué)配伍檢索表》[7]、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[8]等檢索表以及藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分類、總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

2013年1－12月我院PIVAS 共收到病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑處方147516份。經(jīng)過(guò)臨床藥師審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑1882份，占整個(gè)醫(yī)囑量的1.28%，包括：溶媒不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤、配伍禁忌、藥物選擇不合理等。經(jīng)與臨床醫(yī)師、護(hù)士的溝通，糾正醫(yī)囑1740份，醫(yī)囑糾正率為92.45%。不合理用藥醫(yī)囑類型統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.1 藥物選擇不合理

藥物選擇不合理在我院2013年全年不合理用藥醫(yī)囑中所占比例最少，僅為6.85%，主要表現(xiàn)在兒童和老年患者。例如：（1）患兒，男，12歲，支氣管哮喘，醫(yī)囑給予左氧氟沙星治療，但查閱藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)軟骨發(fā)育有影響，18歲以下患者禁用；（2）患兒，女，5歲，胃炎，醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液（NS）+雷尼替丁注射液，但患者未年滿8周歲，此藥8歲以下兒童禁用；（3）患者，男，68歲，因腦梗死住院，入院后使用10%氯化鉀（KCl）注射液，10ml/d，進(jìn)行補(bǔ)鉀，但是查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)腦梗死患者補(bǔ)鉀過(guò)量會(huì)出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)[9]，尤其是老年人，考慮到該例患者年齡較大，建議醫(yī)師降低用量，得到醫(yī)師采納。

2.2 配伍禁忌

近年隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，新藥研究不斷進(jìn)步，藥物種類不斷增多，使得配伍問(wèn)題越來(lái)越突出。尤其是中藥注射劑，由于其成分較復(fù)雜、本身帶有顏色，其配伍問(wèn)題更加嚴(yán)重。其中配伍禁忌包括：①3組醫(yī)囑，即5%葡萄糖注射液（GS）+維生素C（VitC）注射液+10% KCl 注射液+胰島素注射液，或5%GS 250ml+胰島素注射液4u+VitC 注射液2.0g，或10%GS 500 ml+50%GS 100ml+維生素K1注射液+胰島素注射液。胰島素注射液和VitC注射液、維生素K1注射液均屬配伍禁忌：VitC注射液在體內(nèi)脫氧形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，可致胰島素失活；與維生素K1注射液發(fā)生氧化還原反應(yīng)而使維生素K1注射液失去止血作用。②丹紅注射液+莫西沙星氯化鈉注射液，在輸液管內(nèi)出現(xiàn)沉淀。③脂肪乳+門冬氨酸鉀鎂，患者出現(xiàn)靜脈炎，考慮可能是由于直接將電解質(zhì)加入到脂肪乳中，使乳劑發(fā)生破壞凝聚成脂肪，進(jìn)入血液所致。

2.3 聯(lián)合用藥不合理

不合理用藥醫(yī)囑中，聯(lián)合用藥不合理占17.11%，并且多為抗感染藥。例如：①頭孢曲松注射劑+阿奇霉素/鹽酸克林霉素注射液，頭孢曲松注射劑說(shuō)明書(shū)中未明確其與阿奇霉素不能一起使用，但是查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素類藥物為速效殺菌劑，阿奇霉素為速效抑菌劑[10]，后者會(huì)使細(xì)菌處于靜止期而致頭孢菌素類藥物無(wú)法起到應(yīng)有的殺菌作用，因此，聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)先輸注頭孢菌素類，后使用阿奇霉素。②化療藥順鉑與硫辛酸注射液聯(lián)用時(shí)，因硫辛酸注射液可能抑制順鉑的療效，故不推薦聯(lián)合用藥；順鉑與紫杉醇聯(lián)用，可使紫杉醇的清除率降低約1/3，若先給順鉑再用紫杉醇，可產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制，故不宜聯(lián)用。③碳青霉烯類藥物亞胺培南/西司他丁鈉與VitC聯(lián)用，可引起化學(xué)反應(yīng)而致效價(jià)降低或失活；與碳酸氫鈉注射液聯(lián)用，可使混合液pH＞8導(dǎo)致亞胺培南/西司他丁鈉失去活性。

2.4 溶媒不合理

溶媒是靜脈注射給藥中必不可少的部分。本研究發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑中，溶媒不合理占27.79%，居于首位。常見(jiàn)問(wèn)題包括：①阿莫西林/舒巴坦注射液1.5g+NS 250ml。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，β-內(nèi)酰胺類藥物的半衰期較短[11]，需短時(shí)間內(nèi)輸注以保持血藥濃度高于最低抑菌濃度的時(shí)間較長(zhǎng)，因此選擇100ml 的溶媒量更恰當(dāng)。②奧美拉唑40mg+5%GS 250ml。奧美拉唑的穩(wěn)定性較差，若稀釋濃度過(guò)低，藥物的穩(wěn)定性下降，并且輸注時(shí)間較長(zhǎng)，也會(huì)降低藥效[12]。③克林霉素1g+NS 100ml。為減少靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，克林霉素終濃度應(yīng)該≤6mg/ml，并且給藥速度不宜過(guò)快，否則會(huì)出現(xiàn)溶血，因此溶媒用量至少200ml。④氯葡糖氯化鈉注射液（GNS）250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液10ml、NS 250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液。多烯磷脂酰膽堿注射液用電解質(zhì)溶液稀釋會(huì)析出結(jié)晶顆粒，對(duì)人體造成危害，所以只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%GS、5%木糖醇注射液）。⑤注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉3.0g+5%GS 250ml。青霉素類藥物的最適pH為6.0～6.5，葡萄糖為3.2～5.5，兩者混合會(huì)使青霉素類藥物的效價(jià)降低，并且容易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。

2.5 醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤

不合理用藥醫(yī)囑中，醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤占14.29%，多是由于操作者對(duì)系統(tǒng)操作不熟練或者不細(xì)心引起的。常見(jiàn)有：①劑量輸入錯(cuò)誤，如環(huán)磷腺苷注射液開(kāi)具10支；注射用丹參常規(guī)用量20ml，輸入醫(yī)囑為200ml。②給藥途徑輸入錯(cuò)誤，如凝血酶2 000IU應(yīng)該局部給藥，醫(yī)囑誤為靜脈推注；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑應(yīng)該口服給藥，醫(yī)囑誤為靜脈推注；金葡素+滅菌注射用水2ml 應(yīng)該肌肉注射，醫(yī)囑誤為靜脈滴注；③重復(fù)輸入，造成重復(fù)用藥。

2.6 用法用量不合理

不合理醫(yī)囑中，用法用量不合理占23.33%，僅次于溶媒不合理，并且常見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。

2.6.1 用法錯(cuò)誤。常見(jiàn)的用法錯(cuò)誤包括給藥途徑和給藥時(shí)間錯(cuò)誤，如：a.胸腺五肽注射液應(yīng)該是肌肉注射或者皮下給藥，注射用凝血酶應(yīng)該采用注射給藥等全身給藥方式，而一些臨床醫(yī)囑卻使用靜脈注射；b.頭孢曲松注射劑1.0g+5%GS 500ml，qd，但是頭孢曲松注射劑說(shuō)明書(shū)建議成人靜脈滴注0.25～0.5 g/次、qd，單日最高劑量為4g，如果單次給藥量過(guò)大，容易造成血尿、腎損害等不良反應(yīng)[13]；c.七葉皂苷10mg+10%GS 250 ml、q8h，但是七葉皂苷說(shuō)明書(shū)建議單日總量不得超過(guò)20mg，因給藥頻次過(guò)高而使單日總量超過(guò)極量的情況，容易導(dǎo)致肝損害。

2.6.2 給藥劑量不當(dāng)。給藥劑量與藥物的藥效有很大關(guān)系，但是如果超劑量給藥，可能會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生；尤其是抗菌藥物，可能會(huì)導(dǎo)致藥源性疾病的發(fā)生，威脅患者生命健康。給藥劑量不當(dāng)醫(yī)囑有：a.患兒，女，6歲，支氣管哮喘，給予多索茶堿注射液200mg+5%GS 100ml、q12h，但是查閱藥品說(shuō)明書(shū)發(fā)現(xiàn)只規(guī)定成人用藥劑量，未對(duì)兒童使用劑量進(jìn)行規(guī)定，但過(guò)量使用會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣，因此兒童應(yīng)減量使用；b.患兒，男，8歲，維生素缺乏癥，脂溶性維生素注射液+脂肪乳注射液100ml、2支/d，但是說(shuō)明書(shū)提到成人和11歲以上兒童每日1支；c.20%甘露醇注射液250ml，q6h，但是有文獻(xiàn)報(bào)道指出，大劑量久用，可引起腎小管損害和血尿[14]，大劑量短期使用是可以的，而小劑量（125ml）與大劑量的功效相當(dāng)，因此建議給予甘露醇125ml。

3 討論

藥物靜脈滴注是醫(yī)院臨床治療中不可或缺的組成部分，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住患者中采用靜脈滴注給藥方式的患者高達(dá)70%以上[15]。但是靜脈滴注藥物具有吸收迅速、起效快等特點(diǎn)，如果給藥不合理將無(wú)法達(dá)到治療效果，且可能引起嚴(yán)重的不良后果。PIVAS 是一種先進(jìn)的靜脈藥物調(diào)配技術(shù)和管理模式，其以藥物特性為依據(jù)設(shè)計(jì)的操作環(huán)境，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物調(diào)配，有利于合理安排藥品的使用，及時(shí)回收因?yàn)榕R床改變醫(yī)囑而停用的靜脈用藥，從而有效地減少藥品浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本。PIVAS內(nèi)部工作環(huán)節(jié)主要由3個(gè)部分組成，包括審核醫(yī)囑、擺藥、成品輸液調(diào)配等。其中審核醫(yī)囑的工作主要包括：提取醫(yī)囑，審核用藥醫(yī)囑的合理性，將審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并建議其改正，以最大限度地減少藥物治療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

本研究審核、分析了我院2013年P(guān)IVAS 收到的病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑的不合理用藥情況，并針對(duì)這些不合理用藥總結(jié)了一些提高合理用藥水平的措施：（1）定期對(duì)PIVAS工作人員進(jìn)行專業(yè)技能與知識(shí)更新培訓(xùn)，新調(diào)入人員需經(jīng)培訓(xùn)、全面考核合格后方可上崗；并且專門安排一位高年資的主管藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核的指導(dǎo)，定期組織學(xué)習(xí)討論并形成用藥指南手冊(cè)，培養(yǎng)工作人員獨(dú)立勝任處方審核、熟練配液的能力，提升藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)。（2）組建由醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部管理人員、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、信息科工程師、靜脈用藥調(diào)配中心藥師為成員的跨部門團(tuán)隊(duì)，并聘請(qǐng)醫(yī)院管理部門的精英管理專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，加強(qiáng)各科室與PIVAS的溝通，方便不合理醫(yī)囑的糾正；PIVAS 每月加強(qiáng)不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)、匯總和分析，并反饋至各科室。（3）盡快制訂并建立適宜的、規(guī)律的、科學(xué)合理的排班模式，以適應(yīng)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心實(shí)際工作的需要，減輕工作人員工作量，進(jìn)而降低醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤等不合理醫(yī)囑的發(fā)生。（4）在PIVAS 建立抗菌、抗腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、消化、循環(huán)、血液藥品、中藥注射劑等注射劑的貨位管理，對(duì)擺藥中容易出錯(cuò)的藥品，如“一品兩規(guī)”藥品（頭孢唑肟1.5g和0.75g）、外觀相似的藥品（脂溶性維生素和左氧氟沙星）、藥名相似藥品及高危藥品（10%KCl注射液）以文字、顏色、圖標(biāo)等多種醒目標(biāo)識(shí)加以區(qū)分警示。

綜上所述，通過(guò)對(duì)PIVAS不合理用藥情況的統(tǒng)計(jì)分析，為選擇合適的藥物配伍以及采用合適的用藥方法、用藥時(shí)間奠定了基礎(chǔ)，保證了臨床用藥的合理性和科學(xué)性。

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