世界卒中流行趨勢(shì)概況

張潤(rùn)華，劉改芬，潘岳松，姜勇，冀瑞俊，周筠，王伊龍，趙性泉，王擁軍

全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告（Global Burden of Disease，GBD）2010中顯示，卒中位居死因順位第二位[1]，同時(shí)是造成傷殘調(diào)整壽命年（disability-adjusted life years，DALYs）損失的第三位原因[2]。掌握卒中發(fā)病率、患病率、死亡率，進(jìn)行卒中疾病負(fù)擔(dān)研究，為了解卒中分布規(guī)律和進(jìn)行優(yōu)先控制提供重要依據(jù)，探索卒中危險(xiǎn)因素，進(jìn)行分級(jí)管理，是實(shí)現(xiàn)卒中三級(jí)預(yù)防的重要手段。流行病學(xué)研究除進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)人群調(diào)查外，目前一些學(xué)者利用已發(fā)表的文章進(jìn)行了相關(guān)研究。筆者針對(duì)已發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行卒中流行病學(xué)研究的文章綜述。

1 卒中流行情況

Valery教授等通過(guò)分析1990-2010年期間的119篇卒中相關(guān)文獻(xiàn)，采用2010年GBD中分析技術(shù)，得到了1990年、2005年、2010年高收入國(guó)家和中低收入國(guó)家兩個(gè)年齡組（＜75歲組和＞75歲組）的發(fā)病率、患病率、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)[3]，以下均為年齡標(biāo)化后結(jié)果，以率［95%可信區(qū)間（confidence interval，CⅠ）］，單位為每10萬(wàn)人表示。

1.1 卒中發(fā)病率 此處發(fā)病病例是指被診斷為卒中或死于卒中的患者。在高收入國(guó)家，兩個(gè)年齡組人群的發(fā)病率1990-2010年呈下降趨勢(shì)。其發(fā)病率的下降大部分可歸功于較好醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防控制措施。而在中低收入國(guó)家，兩個(gè)年齡組人群的發(fā)病率在這三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)處的變化均呈上升趨勢(shì)。在中低收入國(guó)家，由于卒中就醫(yī)的態(tài)度和就診費(fèi)用及醫(yī)療可及性等問(wèn)題，可能低估了卒中的發(fā)病率[4]。數(shù)據(jù)顯示中低收入國(guó)家的卒中發(fā)病率在此20年間一直處于較高水平。由于中低收入國(guó)家人口基數(shù)較大，全球卒中發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)75歲以上年齡組人群的發(fā)病率是75歲以下年齡組人群的20倍左右。據(jù)估計(jì)，2010年新發(fā)卒中1690萬(wàn)人，其中69%都為中低收入國(guó)家人群，新發(fā)人群中62%為75歲以下年輕者，出血性卒中占新發(fā)卒中的31.5%[5]（表1）。

1.2 卒中患病率 患病率的計(jì)算同樣采用發(fā)病率的估計(jì)方法，同時(shí)在卒中首次發(fā)病的基礎(chǔ)上進(jìn)行校正[3]。患病病例指在過(guò)去28 d有卒中史的患者。結(jié)果表明無(wú)論是高收入國(guó)家還是低收入國(guó)家，其兩組人群的患病率都呈上升趨勢(shì)，其中高收入國(guó)家的患病率變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與高收入國(guó)家相比，中低收入國(guó)家的患病率較低，與其疾病病死率和卒中管理水平有關(guān)。75歲以上年齡組人群的患病率是75歲以下的12倍左右。世界范圍內(nèi)，卒中的患病率呈上升趨勢(shì)，估計(jì)2010年患病人群為3300萬(wàn)，中低收入國(guó)家占該人群的52%，75歲以下人群占70%（表2）。

1.3 卒中死亡率 統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，無(wú)論是高收入國(guó)家還是中低收入國(guó)家，卒中死亡率從1990年到2010年都是呈下降趨勢(shì)。由于經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療質(zhì)量等多方面原因，中低收入國(guó)家的死亡率是高收入國(guó)家的近2倍。2010年估計(jì)有590萬(wàn)人死于卒中，其中71%都是中低收入國(guó)家人群，75歲以上人群的占死亡人群的55%，出血性卒中占51.7%，若按照此趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2030年將有1200萬(wàn)人死于卒中[3]（表3）。

雖然1990-2010年歸因于卒中的死亡人數(shù)上升了26%[5]，但過(guò)去的20年中，卒中死亡率是逐漸下降的，對(duì)此下降的原因，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）收集了臨床和流行病學(xué)研究、死亡報(bào)告、臨床和公共衛(wèi)生指南以及專家意見(jiàn)等，對(duì)卒中死亡下降原因進(jìn)行了分析。除了卒中發(fā)病率和病死率的下降外，心血管疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)控制措施也對(duì)卒中死亡下降起到了很大作用。其中，控制高血壓加速了卒中死亡率的下降，糖尿病和血脂異常疾病控制、戒煙行動(dòng)等也都顯現(xiàn)了效果，遠(yuǎn)程醫(yī)療以及卒中看護(hù)系統(tǒng)則需更長(zhǎng)的觀察時(shí)間來(lái)發(fā)揮其強(qiáng)大的作用[6]。

1.4 卒中傷殘調(diào)整壽命年 DALYs是一個(gè)衡量疾病負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算壽命損失年（years of life lost，YLL）和傷殘損失年（years lived with disability，YLD）得到。通過(guò)對(duì)傷殘量表的評(píng)定，賦予不同傷殘水平一定的權(quán)重，最終得到Y(jié)LD。2010年全世界10%的死亡和4%的DALYs損失都?xì)w因于卒中。1990-2010年，平均每10萬(wàn)人DALYs損失處于下降趨勢(shì)。預(yù)計(jì)2030年，將達(dá)到2億DALYs損失[3]（表4）。

表1 1990-2010年不同收入國(guó)家不同年齡組人群卒中發(fā)病率（每10萬(wàn)人）

1.5 中國(guó)卒中流行情況 1990年疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，我國(guó)腦血管病位于死因順位第二[7]，2004-2005年全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病升為第一位死因，2010年疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示腦血管病死因順位仍居第一位[7]，卒中同時(shí)也是單病種致殘率最高的疾病[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年中國(guó)缺血性卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率為240.58（95%CⅠ 178～310.63），出血性卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率為159.81（95%CⅠ 117.90～211.92）[9]。全世界范圍內(nèi)我國(guó)卒中發(fā)病率處于較高的水平，與白種人相比，我國(guó)人群卒中發(fā)病平均年齡較早（66～70歲 vs 72～76歲），腦出血比例較高［28%（95%CⅠ 23.6%～32.6%）vs 12.4%（95%CⅠ 10.2%～14.7%）］[10]，出血性卒中導(dǎo)致的死亡約是缺血性卒中的2倍。盡管1990-2010年，卒中導(dǎo)致的年齡標(biāo)化DALYs損失下降了23%，但是由于我國(guó)人口老齡化等問(wèn)題，DALYs的絕對(duì)量上升了28.9%[7]（表5）。

表2 1990-2010年不同收入國(guó)家不同年齡組人群卒中患病率（每10萬(wàn)人）

2 卒中的危險(xiǎn)因素

探索卒中危險(xiǎn)因素，對(duì)卒中進(jìn)行有效的人群一級(jí)預(yù)防，是降低卒中死亡率的重要措施之一。自弗明翰（Framingham）研究建立的心血管疾病模型以來(lái)，危險(xiǎn)因素不斷被發(fā)現(xiàn)。相對(duì)于后期發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于Framingham研究中發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，通常稱為傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，主要包括血壓、血糖、膽固醇濃度、體重指數(shù)、吸煙、體力活動(dòng)和飲食，以上危險(xiǎn)因素和卒中存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[11]。同時(shí)，某些危險(xiǎn)因素表現(xiàn)出種族差異，例如血壓（收縮壓上升10 mmHg，白種人卒中危險(xiǎn)度上升8%，而黑種人上升24%）。

隨著對(duì)卒中危險(xiǎn)因素不斷的研究，后續(xù)又發(fā)現(xiàn)了一些可能的新型危險(xiǎn)因素。例如，血液/尿液中的生物標(biāo)志物（N末端B型利尿鈉肽、尿蛋白肌酐比、瘦素、血清脂肪酸等）、膳食因素（食鹽攝入、咖啡和茶、膳食黃酮類、巧克力、紅肉等）、環(huán)境地理因素（PM10、NO2、卒中地帶等）、心理因素（抑郁等）、體力活動(dòng)和肥胖等[11]。

不同研究中，同一危險(xiǎn)因素對(duì)卒中的危險(xiǎn)度不盡相同，為得到更加準(zhǔn)確和穩(wěn)定的結(jié)果，許多學(xué)者對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行了meta分析，主要危險(xiǎn)因素結(jié)果見(jiàn)表6。

卒中具有高發(fā)病率、高患病率、高死亡率和高致殘率，導(dǎo)致較高的疾病負(fù)擔(dān)。DALYs損失從1990年到2010年上升了19%，從1990年第五位，上升為2010年第三位[2]。數(shù)據(jù)顯示，全世界卒中發(fā)病和患病人群中75歲以下人群所占的比重較高。在如此嚴(yán)峻的卒中形勢(shì)下，了解卒中流行趨勢(shì)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，針對(duì)卒中的影響因素危險(xiǎn)度層級(jí)和可改變程度，實(shí)施干預(yù)措施，使得研究最終為降低卒中疾病負(fù)擔(dān)、保障生命健康而服務(wù)。

表4 1990-2010年不同收入國(guó)家不同年齡組人群卒中傷殘調(diào)整疾病壽命年（每10萬(wàn)人）

表5 1990年和2010年我國(guó)腦血管病年齡標(biāo)化死亡率和DALYs（每10萬(wàn)人）

表6 卒中危險(xiǎn)因素的meta分析結(jié)果

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2 Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012,380:2197-2223.

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【點(diǎn)睛】

本文以利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)記錄進(jìn)行流行病學(xué)研究的文章為基礎(chǔ)，介紹了卒中的流行情況和危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展。