穴位按摩緩解產(chǎn)婦分娩疼痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析

李 野，唐 玲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

分娩期疼痛是每名產(chǎn)婦都要經(jīng)歷的不舒適的體 驗(yàn)之一。由于產(chǎn)婦對(duì)疼痛的敏感性和耐受性不同，容易產(chǎn)生焦慮、緊張和急躁等不良情緒，進(jìn)而影響進(jìn)食和休息，對(duì)產(chǎn)程和宮縮造成不利的影響。在眾多的緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的研究中，藥物鎮(zhèn)痛由于其不良反應(yīng)對(duì)胎兒和產(chǎn)程有影響而較難推廣[1]，而穴位按摩法是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的保健按摩；以經(jīng)絡(luò)穴位按摩為主，其手法滲透力強(qiáng)，可以放松肌肉、解除疼痛、調(diào)節(jié)人體機(jī)能，具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)之功效。因其安全、有效、對(duì)產(chǎn)婦和胎兒無(wú)不良反應(yīng)，且操作簡(jiǎn)便，成為幫助產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的有效方法之一[2]。本研究旨在搜索穴位按摩法緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，運(yùn)用Meta分析的方法，檢驗(yàn)其有效性，以期為產(chǎn)婦緩解分娩疼痛提供參考方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合以下條件的文獻(xiàn)被納入研究：（1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，是否使用隱藏及盲法不限；（2）年齡≥20歲的產(chǎn)婦，無(wú)種族、國(guó)籍限制；（3）干預(yù)措施：干預(yù)組產(chǎn)婦進(jìn)行自然分娩，并給予穴位按摩，對(duì)照組進(jìn)行自然分娩，無(wú)特殊措施。（4）結(jié)局指標(biāo)：產(chǎn)婦分娩疼痛緩解的有效率。

1.1.2 排除文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)措施中，除進(jìn)行穴位按摩法外，還聯(lián)合了藥物治療等其他治療方法；（2）原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)本研究無(wú)法轉(zhuǎn)化和使用者；（3）原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，重要資料如樣本資料交代不清或信息太少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；（4）重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略：以“穴位按摩/穴位按壓/點(diǎn)穴”和“分娩疼痛”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；以“acupressure”和“l(fā)abor pain”為關(guān)鍵詞搜索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索日期為1979年1月1日—2012年5月30日。

1.2.2 文獻(xiàn)的篩選與資料提取：參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0版中關(guān)于研究入選的方法：（1）1名評(píng)價(jià)者將檢索結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件中；（2）2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀所得文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要剔除重復(fù)、不相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2名評(píng)價(jià)者交換文獻(xiàn)納入的結(jié)果，對(duì)分歧之處通過(guò)征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)決定是否納入。（3）若存在數(shù)據(jù)缺失的情況，通過(guò)電話(huà)或Email等方式聯(lián)系主要研究者獲得。提取的資料包括：（1）研究的基本情況：如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)來(lái)源等；（2）研究對(duì)象的一般特征：年齡、樣本量等；（3）干預(yù)措施：穴位按摩法；（4）結(jié)局指標(biāo)。

1.2.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)牛津評(píng)分系統(tǒng)（Jadad評(píng)分法）[3]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)隨機(jī)方法、隱匿、盲法、失訪(fǎng)與退出等方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。得分在0~2分的試驗(yàn)研究視為低質(zhì)量研究，得分在3~5分的研究為高質(zhì)量研究[4-5]。

1.2.4 資料分析方法：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0.24進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示干預(yù)效應(yīng)，計(jì)算其95%可信區(qū)間(Confidence Intervals,CI)。如各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P<0.10,I250%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effects Model,REM)分析，如各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（P＞0.10,I2＜50%）,采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model,FEM)進(jìn)行分析。發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 共獲得非重復(fù)文獻(xiàn)51篇。通過(guò)閱讀題目和摘要排除32篇，篩選出19篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，進(jìn)入本次Meta分析。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià) 7篇文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分組[6-12]，僅2篇文獻(xiàn)提及使用了盲法[6，9]，1篇文獻(xiàn)提到分配隱匿、失訪(fǎng)和退出[6]。在7篇文獻(xiàn)中設(shè)立2個(gè)試驗(yàn)組的有6篇，3個(gè)試驗(yàn)組的有1篇[6]。納入研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 穴位按摩緩解分娩疼痛的有效性：所有納入研究的對(duì)照組只取空白對(duì)照組的研究結(jié)果。Meta分析結(jié)果如圖1所示。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究之間存在異質(zhì)性（χ2=42.33，P<0.01，I2=86%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型，統(tǒng)計(jì)方法選用Mantel-Haensze。產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛緩解有效率的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為1.92，95%可信區(qū)間（CI）為1.44~2.57，干預(yù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

圖1 干預(yù)組與對(duì)照組產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛緩解有效率的比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）

2.3.2 敏感性分析：采用固定效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)再次進(jìn)行分析，結(jié)果基本不變，產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛緩解有效率的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為1.68，95%可信區(qū)間（CI）為1.53~1.85，干預(yù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。顯示本次評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定，如圖2所示。

圖2 干預(yù)組與對(duì)照組產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛緩解有效率的比較（固定效應(yīng)模型）

2.3.3 穴位按摩緩解分娩疼痛研究結(jié)果的倒漏斗圖分析：漏斗圖法、剪補(bǔ)法以及公式法是識(shí)別與處理發(fā)表偏倚的三種簡(jiǎn)單方法，其中漏斗圖法最為常用。當(dāng)偏倚影響較小時(shí)，其形狀類(lèi)似一個(gè)倒置的漏斗；當(dāng)資料存在偏倚時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的漏斗圖，不對(duì)稱(chēng)越明顯，偏倚程度越大。本研究由圖3所示，納入研究的倒漏斗圖呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

圖3 納入研究的倒漏斗圖

3 討論

3.1 各個(gè)穴位的作用機(jī)理 由本研究的7篇文獻(xiàn)可見(jiàn)，其中6篇文獻(xiàn)用到三陰交穴，5篇用到合谷穴，同時(shí)輔以其他穴位進(jìn)行治療。三陰交穴、合谷穴是經(jīng)典的下胎對(duì)穴，古代及現(xiàn)代臨床針灸下胎的用穴頻率均列首位。臨床觀(guān)察表明對(duì)合谷穴、三陰交穴進(jìn)行作用可增強(qiáng)子宮收縮、促進(jìn)宮頸成熟、縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血、減輕分娩痛等作用[13]。因此,對(duì)三陰交穴以及合谷穴進(jìn)行穴位按摩可達(dá)到緩解分娩疼痛的目的。此外有2個(gè)研究也同時(shí)使用了太沖穴和阿是穴，太沖穴是肝經(jīng)上最重要的穴位，對(duì)緩解女性的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)以及分娩痛有效，中醫(yī)認(rèn)為不通則痛，揉按該穴有疏肝行氣止痛的作用。阿是穴又名不定穴、天應(yīng)穴、壓痛點(diǎn)，含義是指無(wú)固定名稱(chēng)與位置，以病痛局部或與病痛有關(guān)的壓痛或緩解點(diǎn)為腧穴，就是以痛為腧，即人們常說(shuō)的“有痛便是穴”。阿是穴是按摩治療疾病診斷的依據(jù)、施術(shù)的重點(diǎn)部位、療效判定的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，按摩阿是穴可以提高治療效果。而其他配穴均與胞宮有密切聯(lián)系，可調(diào)節(jié)氣血、疏導(dǎo)水濕、寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛等。

3.2 穴位按摩緩解分娩疼痛的療效分析 本研究經(jīng)過(guò)定量分析提示，在分娩過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行穴位按摩可以有效緩解疼痛。但是納入研究所選取的按摩穴位尚不一致，因此難以判斷究竟按摩哪些穴位能夠真正緩解分娩疼痛，尚不能給出統(tǒng)一的穴位選取標(biāo)準(zhǔn)，此外，每次穴位按摩持續(xù)的總時(shí)間、單個(gè)穴位的按摩時(shí)間、每天按摩的次數(shù)、按摩各個(gè)穴位的先后順序等問(wèn)題在各研究中均不統(tǒng)一甚至不明確，希望在以后的研究中能夠進(jìn)一步開(kāi)展循證研究，以形成最優(yōu)的治療方案。3.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究共納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，7篇文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分組，但未描述詳細(xì)的分組方法；僅2篇文獻(xiàn)提及使用了盲法，其他文獻(xiàn)對(duì)是否采用了盲法未進(jìn)行描述；1篇文獻(xiàn)提到分配隱匿、失訪(fǎng)和退出，但對(duì)于失訪(fǎng)和退出未做意向性分析，其他文獻(xiàn)均未提及。因此存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性較大，文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)強(qiáng)度一般，存在方法學(xué)缺陷，結(jié)局論證強(qiáng)度一般,此外,納入研究的穴位、樣本量存在差異,可能會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性。

3.4 本研究的局限性 本研究納入的文獻(xiàn)在方法學(xué)上存在異質(zhì)性，對(duì)研究對(duì)象所采取的穴位按摩部位、持續(xù)時(shí)間、按摩次數(shù)等均不統(tǒng)一，同時(shí)結(jié)局評(píng)價(jià)方法也不盡相同，這些是導(dǎo)致出現(xiàn)臨床異質(zhì)性的可能原因，同時(shí)由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全，由于納入分析的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，所以需要更多關(guān)于穴位按摩緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的大樣本、高質(zhì)量的研究。今后關(guān)于穴位按摩緩解分娩疼痛的臨床研究應(yīng)有更嚴(yán)格的設(shè)計(jì)，盡可能詳細(xì)描述試驗(yàn)所采用的具體隨機(jī)方法和如何實(shí)施分配隱藏以及盲法；選擇的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)也要盡可能反映研究目的；真實(shí)詳細(xì)地報(bào)道結(jié)果數(shù)據(jù)，以便于其他研究者重復(fù)此類(lèi)研究，以期提供更有力的證據(jù)。

綜上所述，穴位按摩能有效的緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，但是目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有將穴位按摩法廣泛應(yīng)用于臨床緩解分娩疼痛，因此需要繼續(xù)關(guān)注穴位按摩在緩解分娩疼痛方面的研究進(jìn)展，進(jìn)一步證實(shí)其有效性，并將其推廣于臨床，以期為產(chǎn)婦緩解分娩疼痛提供更好的方法。

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