右美托咪定對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

張 勇，王耀岐，高天勤，靜廣建，張 莉

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東濱州256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603）

右美托咪定對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響

張 勇1，王耀岐1，高天勤2，靜廣建1，張 莉1

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東濱州256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603）

目的探討右美托咪定在減輕胸腔鏡手術(shù)患者全麻圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)中的作用。方法選擇擇期于雙腔管氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)的患者60例（ASAⅠ～Ⅱ），隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組（Dex 0.5μg·kg－1，n＝30）和對(duì)照組（生理鹽水10 mL，n＝30），記錄相應(yīng)時(shí)點(diǎn)患者的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值；記錄麻醉前、吸痰時(shí)、拔管即刻、拔管后2、6 min血中去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）濃度。結(jié)果與對(duì)照組比較，右美托咪定組于拔管前血壓、心率平穩(wěn)，于導(dǎo)管內(nèi)吸痰、拔管時(shí)及拔管后2、6 min SBP、DBP、MAP、HR及血中去甲腎上腺素、腎上腺素濃度上升幅度較小，組間比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定可有效減輕全麻胸腔鏡手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定；胸腔鏡手術(shù)；圍拔管期；應(yīng)激反應(yīng)

雙腔管氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)患者蘇醒期間，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者發(fā)生心肌缺血和心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)绊懟颊呒膊〉霓D(zhuǎn)歸和愈后［1］。本文通過觀察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）用于雙腔管氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)患者圍拔管期對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及血漿兒茶酚胺濃度的影響，探討其在減輕全身麻醉圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)中的作用。

1 方法

1.1 病例選擇 篩選2013年1月～2014年2月期間在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在雙腔管氣管插管全身麻醉下行胸腔鏡手術(shù)患者共60例，年齡、身高、體重、性別均為隨機(jī)選擇無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢外周靜脈，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，監(jiān)測(cè)ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、SPO2，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，行雙腔管氣管內(nèi)插管，術(shù)中靜吸復(fù)合維持麻醉，維持PETCO230～35 mmHg，BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚，調(diào)整丙泊酚－瑞芬太尼劑量，開始微量泵入右美托咪定0.5μg·kg－1（生理鹽水稀釋到10 mL，10 min泵完）或10 mL生理鹽水?？p皮結(jié)束時(shí)，停止泵注丙泊酚－瑞芬太尼，氣管內(nèi)、口咽部吸痰，待患者達(dá)到拔管指征時(shí)拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0）、用藥時(shí)（T1）、用藥后2、4、6、10、15、30 min（T2、T3、T4、T5、T6、T7）、導(dǎo)管內(nèi)吸痰時(shí)、拔管即刻、拔管后2、4、6、10、15、20 min（T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14、T15）患者的HR、RR、SBP、DBP、MAP；于麻醉前、吸痰時(shí)、拔管即刻、拔管后2、6 min橈動(dòng)脈采血留取血樣，采用高效液相色譜－電化學(xué)法測(cè)定血漿NE、E濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行兩樣本均數(shù)的雙側(cè)t檢驗(yàn)（α＝0.05），P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP和DBP 右美托咪定組與對(duì)照組比較，麻醉前時(shí)SBP和DBP無明顯差異，P＞0.05；在T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14時(shí)右美托咪定組的SBP、DBP低于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；右美托咪定組在用藥后6 min出現(xiàn)SBP、DBP升高，10 min后恢復(fù)正常，對(duì)照組無明顯變化，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP的比較（n＝30，±s，mmHg）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP的比較（n＝30，±s，mmHg）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

SBP DBP 119.6±11.1 121.5±10.2 67.8±9.2 65.1±8.8 T1115.2±10.9 119.6±9.5 65.6±8.6 64.9±10.1 T2118.3±10.1 116.2±8.9 66.1±9.5 68.8±11.3 T3120.1±9.8 120.3±10.5 69.5±10.1 72.1±8.4 T4119.4±11.2 130.8±8.9* 68.6±9.1 80.7±9.5*T5121.5±10.6 121.5±9.2 68.8±10.2 73.1±10.2 T6123.3±11.2 116.1±10.1 70.1±8.3 67.6±8.8 T7120.5±9.7 115.3±9.4 71.3±11.4 65.9±12 T8144.6±10.2 123.2±10.4* 85.7±9.7 72.5±8.6*T9150.3±11.5 128.5±11.3* 87.5±8.4 74.4±9.7*T10147.1±10.3 127.6±9.2* 84.9±10.3 73.5±10.3*T11140.1±8.9 125.1±10.7* 83.4±8.9 71.4±9.9*T12137.8±10.4 122.7±11.2* 82.9±9.2 68.9±8.5*T13130.3±11.5 118.5±9.3* 82.8±10.5 69.1±7.6*T14126.9±9.7 116.6±8.5* 80.1±7.6 68.2±8.4*T15對(duì)照組 右美托咪定組 對(duì)照組 右美托咪定組T0 121.6±12.1 123.1±10.3 75.2±8.5 70.1±10.3

2.2 MAP和HR 右美托咪定組與對(duì)照組相比，麻醉前MAP、HR無顯著差異，P＞0.05；在T4時(shí)MAP出現(xiàn)增高，10 min時(shí)正常；在T8、T9、T10、T11、T12、T13的MAP，右美托咪定組低于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T4、T5、T6、T8、T9、T10、T11、T12、T13、T14右美托咪定組HR低于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

2.3 血漿NE、E濃度 右美托咪定組與對(duì)照組相比較，麻醉前血漿NE、E濃度無顯著差異，P＞0.05；在用藥后30 min、導(dǎo)管內(nèi)吸痰時(shí)、拔管時(shí)、拔管后2、6 min，右美托咪定組血漿NE、E濃度低于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表3）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較（n＝30，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較（n＝30，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

MAP（mmHg） HR（次·min－1）83.7±10.6 86.2±10.4 82±13 81±10 T184.2±9.9 83.7±9.1 80±9 81±11 T286.5±9.1 85.4±8.7 79±10 80±12 T383.2±8.8 85.9±10.2 81±11 79±8 T482.4±12.2 94.6±7.6 79±9 69±10*T585.5±10.3 88.2±9.2 80±10 70±9*T681.3±10.2 85.1±7.1 79±8 68±11*T782.6±9.7 82.2±9.7 81±11 75±12*T8103.6±10.2 89.2±9.4* 98±9 88±8*T9106.3±11.1 87.8±10.3* 99±8 89±9*T10102.1±10.5 85.6±8.2* 96±10 80±10*T11100.1±8.5 83.1±10.7* 94±8 81±8*T1297.5±10.3 82.7±9.2* 92±9 76±12*T1395.4±10.8 83.5±9.3* 91±12 77±9*T1492.5±9.6 81.6±8.5* 86±7 75±11*T15對(duì)照組 右美托咪定組 對(duì)照組 右美托咪定組T0 86.2±10.1 83.1±11.2 82±8 76±10

表3 兩組患者NE、E血漿濃度比較（n＝30，±s）（ng·mL－1）

3 討論

圍拔管期的各種不良因素可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，增加患者發(fā)生心肌缺血和心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。雙腔氣管導(dǎo)管的管徑粗，管型較彎曲，故拔除雙腔導(dǎo)管可引起劇烈的心血管反應(yīng)。降低此種反應(yīng)，對(duì)保護(hù)患者安全康復(fù)具有重要意義。

本實(shí)驗(yàn)中所應(yīng)用的右美托咪定，是一種新型的高效、高選擇性α－腎上腺素受體（α－AR）激動(dòng)劑［2］，能顯著抑制氣管拔管期的心血管反應(yīng)。右美托咪定選擇性地與α2、α1受體結(jié)合的比例為1 620∶1，與α2－腎上腺素受體（α2－AR）的親和力為可樂定的8倍［3］。以往研究證實(shí)，右美托咪定能降低腦內(nèi)去甲腎上腺素（NE）水平，抑制交感神經(jīng)末梢釋放NE（激活突觸前α2－AR）［4］，從而抑制交感活性；α2－AR在中樞和外周都有廣泛分布，Dex對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要通過作用于中樞α2A－AR。通過增加腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的有效輸出，而抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，降低去甲腎上腺素的釋放；同時(shí)可激動(dòng)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，從而使血壓下降、心率減慢。Dex作用于外周血管平滑肌的α2B－AR，可導(dǎo)致血管收縮，從而出現(xiàn)一過性的血壓升高，而小劑量、緩慢注射，可減輕或避免這種反應(yīng)。因此，合理應(yīng)用Dex的綜合作用是明顯降低血中兒茶酚胺水平，適度降低血壓、心率。

本實(shí)驗(yàn)觀察了60例患者圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)變化，兩組患者SBP、DBP、MAP、HR麻醉前的基礎(chǔ)值無顯著差異；對(duì)照組在導(dǎo)管內(nèi)吸痰、拔管即刻、拔管后2、4、6、10 min SBP、DBP、MAP明顯升高，15 min后才逐漸恢復(fù)至拔管前水平。右美托咪定組在用藥后6 min SBP、DBP、MAP出現(xiàn)升高，10 min時(shí)觀察正常；在吸痰、拔管時(shí)兩組患者較拔管前都升高，但是右美托咪定組升高幅度較小，拔管后2、4、6、10 min的SBP、DBP、MAP，右美托咪定組顯著低于對(duì)照組。在用藥后6 min右美托咪定組心率明顯降低，在吸痰、拔管時(shí)升高，但兩組對(duì)比，在用藥后6、10、15 min、吸痰時(shí)、拔管時(shí)、拔管后2、4、6、10、15 min，右美托咪定組HR都明顯低于對(duì)照組。對(duì)照組在拔管期有5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，需要靜脈注射硝酸甘油處理，而右美托咪定組無一例出現(xiàn)；Dex的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要有低血壓和心動(dòng)過緩［5］，本研究中未觀察到右美托咪定組出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，但在用藥后有2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，應(yīng)用阿托品0.2 mg后很快恢復(fù)正常。雖然沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但是也提示我們?cè)谠行呐K傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)用Dex時(shí)應(yīng)十分慎重。

在應(yīng)激反應(yīng)中，同時(shí)興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致血中兒茶酚胺的濃度增加。研究表明，α2－AR激動(dòng)劑通過抑制交感系統(tǒng)活性，減弱應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激激素的分泌［6］。Dex能抑制交感神經(jīng)末梢NE的釋放，直接表現(xiàn)為血漿中兒茶酚胺濃度降低。一項(xiàng)研究給婦科手術(shù)的患者術(shù)前經(jīng)靜脈注射1μg·kg－1右美托咪定，結(jié)果顯示能夠降低氣管插管和手術(shù)引起的血漿NE、皮質(zhì)醇升高反應(yīng)［7］。Talke等［8］對(duì)行血管手術(shù)的患者應(yīng)用Dex也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)果。本實(shí)驗(yàn)中觀察到，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注Dex，患者用藥后血漿NE、E濃度明顯降低。而且各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿NE、E濃度變化與患者心率、血壓的變化趨勢(shì)一致。

綜上所述，在胸腔鏡手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)用右美托咪定，可有效地減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。本實(shí)驗(yàn)為右美托咪定在臨床上更廣泛的應(yīng)用提供了參考依據(jù)。

［1］Xue FS，Li CW，Liu KP，et al.Circulatory responses to fiberoptic intubation in anesthetizied children：a comparison of oral and nasal routes［J］.Anesth Analg，2007，104（2）：283－288.

［2］Gerresheim G，Schwemmer U.Dexmedetomidine［J］.Anaesthesist，2013，62（8）：661－674.

［3］李曉松，劉海濤，任建軍，等.右美托咪定對(duì)心肺轉(zhuǎn)流心內(nèi)直視手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（10）：958－960.

［4］Talke P，Lobo E，Brown R.Systemically administered alpha2－agonist－induced peripheral vasoconstriction in humans［J］.Anesthesiology，2003，99（1）：65－70.

［5］Gerlach AT，Murphy CV.Dexmedetomidine－associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity：case reportand review of the literature［J］.Pharmacotherapy，2009，29（12）：1492－1493.

［6］Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of criticallyⅢpatients［J］.JAMA，2009，301（5）：489－499.

［7］馬立剛，王哲銀.右美托咪定對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：489－491.

［8］Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergiceffects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery［J］.Anesth Analg，2000，90（4）：834－839.

The clinical effect of dexmedtom idine at ease the patients′stress respond around the tim e of tube draw ing in thoracoscope surgery w ith general anesthesia

ZHANG Yong1，WANG Yao-qi1，GAO Tian-qin2，JINGGuang-jian1，ZHANG Li1
（1.Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China；2.Affiliated Hospital，Binzhou Medical University，Binzhou 256603，China）

ObjectiveDiscusses the clinical effect of dexmedtomidine at ease the patients′stress respond around the time of tube drawing in thoracoscope surgery with general anesthesia.MethodsChoosing 60 cases of surgical patients accepting the double cavity tracheal intubation surgical operation under the condition of general anesthesia（ASAⅠ～Ⅱlevel），the 60 cases are divided into two groups：Dex group is the patients who took DEX（Dex 0.5μg·kg－1，n＝30）and Comparison group is the comparison group（physiological saline 10 mL，n＝30）.Recording the patients′heart rate（HR），respiring rate（RR），systolic pressure（SBP），diastolic pressure（DBP），average arterial pressure（MAP），the index of brain electricity double frequency spectrum before the anesthesia，before usingmedication，during the corresponding time points.Recording Norepinephrine（NE）in blood，adrenaline（E）density before anesthesia，aspiration of sputum，at the time of decannulation，2，6 minutes after the decannulation aswell as the grade of vigilance and calmness 2，4，6，10，15 minutes after extubation.ResultsCompared with comparison group，blood pressure and heart rate of Dex group is steady before decannulation，the rising degree of norepinephrine and adrenaline density was less obvious during the period of inner catheter aspiration sputum.The same result occurs to SBP，DBP，MAP，HR 2，4 minutes after the decannulation.The levelwill come back to the normal degree before the decannulation 10 minutes after the operation，there being a statistic significance comparing the research results between these2 groups（P＜0.05）.ConclusionDexmedtomidine can ease the patients′stress respond obviously around the time of tube drawing in thoracoscope surgery with general anesthesia.

Dexmedetomidine；Thoracoscope operation；Tracheal extubation period；Stress respond

R969.4

A

2095－5375（2014）09－0541－003

張勇，男，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉及體外循環(huán)臟器保護(hù)，E－mail：byzhangyong＠163.com