張蕾 譚榮強 周家承 吳林彬 鄭春昌
近年來,白內(nèi)障患者梅毒血清檢測陽性率較多見[1-3],我們在工作中也發(fā)現(xiàn)同樣問題。據(jù)有關(guān)文獻報道,梅毒螺旋體感染患者行白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)常易發(fā)生不同程度葡萄膜炎[4-5]。為進一步觀察梅毒螺旋體感染患者白內(nèi)障手術(shù)的安全性及效果,我們回顧性分析了2011年12月至2012年9月57例梅毒螺旋體感染患者白內(nèi)障手術(shù)資料,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 一般資料 本研究選取57例(57眼)快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(PRP)及梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)陽性白內(nèi)障患者為梅毒感染組,均經(jīng)皮膚科、感染科會診明確梅毒感染。其中男36例,女21例,年齡46~80歲,平均68歲,除5例患者明確表明曾有感染病史,其余均表示既往無感染病史。57例57眼均未見虹膜睫狀體活動性炎癥,裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔形狀不規(guī)則,瞳孔部分后粘連2例;虹膜色素脫落、虹膜萎縮8例;瞳孔散大后晶狀體前囊膜見點狀色素附著6例。術(shù)前視力<0.1者48眼,0.1~0.3者9眼。對照組為一般老年性白內(nèi)障,隨機選取同期病例,最佳矯正視力<0.1,共63例(63眼),其中男26例,女37例,年齡52~86歲,平均73歲。所有入選病例排除青光眼、視網(wǎng)膜脫離等影響視力眼疾。手術(shù)全部由兩名白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生施行。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分散瞳,愛爾凱因滴眼液表面麻醉。角膜緣11∶00點位球結(jié)膜下注射0.2 mL利多卡因浸潤麻醉,剪開角膜緣11∶00~1∶00點位球結(jié)膜,于角膜緣后2 mm做自閉式反眉形鞏膜隧道,切口長5.5~6.0 mm,并穿刺入前房。前房內(nèi)注入黏彈劑后用截囊針連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑約6 mm,充分水分離及水分層,注入黏彈劑并旋轉(zhuǎn)晶狀體核使之脫位于前房,用注水圈套器將晶狀體核娩出。用雙腔管抽吸凈殘留晶狀體皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入黏彈劑,植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)。清除前房內(nèi)黏彈劑,形成前房,切口自行閉合,個別病例必要時切口縫合1~2針。結(jié)膜切口燒灼黏合。術(shù)中小瞳孔的處理:以平針頭進入前房,邊向前房注入黏彈劑邊向瞳孔區(qū)延伸,軟分離、擴大瞳孔,對粘連的瞳孔予鈍性分離。對虹膜粘連嚴(yán)重者在虹膜與晶狀體前囊膜間注入黏彈劑形成一定的間隙后用囊膜剪進入粘連部位剪開粘連組織。術(shù)后患者常規(guī)靜脈給予糖皮質(zhì)激素3~4 d,并根據(jù)皮膚科醫(yī)師會診意見予驅(qū)梅治療,局部滴妥布霉素地塞米松眼液、雙氯芬酸鈉眼液。術(shù)后1 d、3 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、1 a隨訪,觀察視力、角膜、前房、房水、虹膜、瞳孔、人工晶狀體、后囊膜及眼底情況。
1.3 手術(shù)的消毒隔離 (1)嚴(yán)格區(qū)分3類物品(污染物品、清潔物品、無菌物品);污染物品、手術(shù)衣服專處存放,徹底消毒。(2)各種手術(shù)器械包、治療包等必須高壓滅菌化學(xué)指示劑(苯甲酸或三M指示帶)鑒定,并注明包的名稱、消毒日期、有效日期及簽名。(3)無菌手術(shù)室用紫外線空氣消毒每天2次,每次60 min,空氣培養(yǎng)、空氣微生物含量少于200個·m-3。(4)手術(shù)時使用專門手術(shù)間。(5)手術(shù)中鋪3層鋪巾,戴雙層手套,手術(shù)時操作細心,不傷及醫(yī)護人員皮膚。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析,兩組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 術(shù)后視力 梅毒感染組術(shù)后1 d、3 d、1周、1個月、6個月、1 a最佳矯正視力≥0.4的患者為15例、20例、52例、46例、42例、40例;一般老年性白內(nèi)障組術(shù)后1 d、3 d、1 周、1 個月、6 個月、1 a最佳矯正視力≥0.4的患者為56例、60例、62例、61例、59例、57例。術(shù)后兩組間視力比較,術(shù)后1 d、3 d差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),術(shù)后1周兩組間視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)后6個月、1 a兩組間視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。
2.2 術(shù)后反應(yīng) 梅毒感染組術(shù)后1 d、3 d、1周房水Tyndall征陽性為57例、28例、2例,前房纖維素性滲出為20例、13例、0例,角膜水腫為49例、15例、0例;一般老年性白內(nèi)障組術(shù)后1 d、3 d、1周房水Tyndall征陽性為11例、1例、0例,前房纖維素性滲出為5例、0例、0例,角膜水腫為6例、4例、0例。兩組間比較術(shù)后1 d、3 d Tyndall征陽性、前房纖維素性滲出、角膜水腫發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),術(shù)后1周兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。所有病例未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重后葡萄膜炎發(fā)生。
2.3 后發(fā)性白內(nèi)障 梅毒感染組術(shù)后1個月、6個月、1 a后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生為6例、10例、12例,一般老年性白內(nèi)障組術(shù)后1個月、6個月、1 a后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生為1例、3例、5例,兩組間后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。
2.4 瞳孔及眼底情況 隨訪期間兩組未見囊袋內(nèi)人工晶狀體移位,梅毒感染組53例瞳孔居中,4例瞳孔稍偏離中央但不影響視物,一般老年性白內(nèi)障組63例瞳孔均居中。術(shù)后眼底檢查梅毒感染組發(fā)現(xiàn)3例視神經(jīng)萎縮,一般老年性白內(nèi)障組發(fā)現(xiàn)1例年齡相關(guān)性黃斑病變。
梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性性傳染病,主要通過性接觸和血液傳播。梅毒螺旋體幾乎可侵犯人體所有器官,表現(xiàn)復(fù)雜多樣,梅毒的發(fā)病率在逐年增加。本組梅毒螺旋體感染患者年齡偏大,絕大多數(shù)患者說不清確切的感染史及發(fā)病史,均無梅毒的臨床表現(xiàn),屬于隱性梅毒或潛伏梅毒。李加村等[6]研究發(fā)現(xiàn),梅毒螺旋體感染白內(nèi)障患者血清學(xué)檢測多表現(xiàn)為抗體陽性,DNA陰性,臨床分期應(yīng)屬隱性梅毒或潛伏梅毒,房水與淚液梅毒螺旋體DNA絕大多數(shù)呈陰性,梅毒螺旋體感染不是術(shù)后葡萄膜炎的確切病因。本組57例梅毒螺旋體感染白內(nèi)障患者術(shù)后1 d和3 d房水Tyndall征陽性、前房纖維素性滲出、角膜水腫較一般性白內(nèi)障組發(fā)生率高,這與有關(guān)文獻報道相似[4]。術(shù)后葡萄膜炎不是因房水中梅毒螺旋體直接存在引起,本組病例術(shù)后短期發(fā)生明顯葡萄膜炎反應(yīng),我們考慮原因有:(1)梅毒螺旋體特定的菌體抗原可引發(fā)機體多種變態(tài)反應(yīng)[7]。這可能使梅毒螺旋體感染患者術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)較一般老年性白內(nèi)障患者更易“激惹”,術(shù)后反應(yīng)表現(xiàn)得更劇烈。(2)術(shù)后第1天梅毒感染組49例發(fā)生角膜水腫,一般老年性白內(nèi)障組6例,并且兩組角膜水腫表現(xiàn)不一樣,一般老年性白內(nèi)障組角膜水腫表現(xiàn)為切口周圍明顯角膜內(nèi)皮皺褶水腫,這與之前報道一致[8-11]。梅毒感染組則表現(xiàn)為彌漫性角膜基質(zhì)水腫,經(jīng)激素等抗炎治療后消退。說明梅毒螺旋體特定的菌體抗原引起變態(tài)反應(yīng)可能是此組患者更易發(fā)生術(shù)后各種前房炎癥反應(yīng)的原因。(3)本組梅毒螺旋體感染患者術(shù)前存在瞳孔形狀不規(guī)則、瞳孔部分后粘連、虹膜色素脫落、虹膜萎縮、晶狀體前囊膜見點狀色素附著等不同程度慢性虹膜炎癥表現(xiàn),手術(shù)操作對眼內(nèi)組織有一定干擾,隨著血-房水屏障的破壞及晶狀體蛋白排斥反應(yīng)等使得原來相對靜止葡萄膜炎在術(shù)后短期內(nèi)表現(xiàn)活躍。(4)兩組病例后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這使兩組患者手術(shù)后6個月、1 a視力比較差異再次具有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病率差異可能與梅毒螺旋體特定的菌體抗原激發(fā)術(shù)后變態(tài)反應(yīng)持續(xù)緩慢存在有關(guān)。上述因素可能是術(shù)后短期內(nèi)葡萄膜炎發(fā)生及視力恢復(fù)欠佳的原因,通過激素抗炎后,術(shù)后1周兩組間前房反應(yīng)及視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
我們還發(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障手術(shù)中梅毒感染組患者瞳孔往往不易散大,術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例無其他原因解釋的視神經(jīng)萎縮的病例。顧昕等[4]報道神經(jīng)梅毒的另一個主要的眼部表現(xiàn)為Argyll-Robertson瞳孔:臨床表現(xiàn)為瞳孔小而固定,對強光也無反應(yīng),會聚調(diào)節(jié)反應(yīng)正常,散瞳藥不能使瞳孔完全散大,疼痛刺激時瞳孔不散大。神經(jīng)梅毒確定需行腦脊液的梅毒抗原檢查。腦脊液的梅毒抗原檢查是有創(chuàng)檢查,本組病例未作進一步檢查確定。但本組病例瞳孔反應(yīng)異常,個別病例出現(xiàn)無其他病因可解釋的視神經(jīng)萎縮。施辛等[12]建議對于未發(fā)現(xiàn)梅毒疹的梅毒患者,一定要充分考慮內(nèi)臟或神經(jīng)系統(tǒng)有無被累及,未做腰穿接受腦脊液梅毒學(xué)檢查者,應(yīng)謹(jǐn)慎判定為隱性梅毒。無癥狀神經(jīng)梅毒是梅毒進入神經(jīng)系統(tǒng)感染后的最初階段,在此階段接受合適的驅(qū)梅治療,可以阻止進一步發(fā)展成有癥狀的神經(jīng)梅毒。這提醒我們對于診斷明確的梅毒感染患者應(yīng)該重視全身的檢查,及時發(fā)現(xiàn)可能存在的梅毒性神經(jīng)損害,盡早聯(lián)系皮膚科及神經(jīng)科聯(lián)合診治,把握驅(qū)梅治療時機,以免延誤治療,使之成為不可逆性損害。
綜上所述,梅毒螺旋體感染患者行白內(nèi)障小切口囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)安全、效果良好,但需要早期積極抗炎并警惕神經(jīng)梅毒存在,把握驅(qū)梅治療時機,關(guān)于梅毒螺旋體感染患者白內(nèi)障術(shù)后葡萄膜炎發(fā)生的具體機制還需進一步研究、探索。
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