基層醫(yī)院神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨＋股神經(jīng)阻滯在小兒下肢手術(shù)中的應(yīng)用

羅 鑫 文可武 云南省西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院麻醉科 666101

神經(jīng)阻滯麻醉在小兒患者中難以廣泛應(yīng)用，其中一個(gè)重要的原因就是由于小兒神經(jīng)難以準(zhǔn)確定位，而且容易造成神經(jīng)損傷。薛富善［1］認(rèn)為如是臂叢神經(jīng)定位出現(xiàn)異感，造成尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2.8%。近年來(lái)，B超定位下神經(jīng)阻滯麻醉在省會(huì)大醫(yī)院使用已逐漸廣泛，但B超價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院普及。2007年1月－2012年3月，我院采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下坐骨＋股神經(jīng)阻滯完成小兒下肢手術(shù)73例取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 73例患兒，年齡4～6歲，其中男49例，女24例，體重13～22kg。手術(shù)種類(lèi)：27例為各種股骨骨折，18例為脛腓骨骨折，5例為小兒先天外翻畸形，23例為外傷清創(chuàng)術(shù)。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)3.5h，最短40min。所有患兒均無(wú)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯禁忌證。ASA均為Ⅰ級(jí)。

1.2 準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)體檢，排除外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓灰質(zhì)炎等）、肌營(yíng)養(yǎng)不良等。查看穿刺部位是否感染及凝血功能。排除心臟及呼吸系統(tǒng)疾病。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。患兒進(jìn)入手術(shù)室肌注阿托品0.01mg/kg＋氯胺酮4～6mg/kg，常規(guī)吸氧給予SpO2、BP、ECG等監(jiān)測(cè)。神經(jīng)刺激儀為B·Braun公司Stimuplex及22G絕緣針（100mm）。

1.3 方法 開(kāi)放靜脈，靜脈注入力月西0.1mg/kg?；純喝?cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健側(cè)在下，伸直位在髂后上棘和大轉(zhuǎn)子間作一直線，該直線中點(diǎn)的垂線，與骶裂孔與大轉(zhuǎn)子連線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。股神經(jīng)穿刺點(diǎn)定于股動(dòng)脈外側(cè)，腹股溝韌帶下緣取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，連接神經(jīng)刺激儀，設(shè)置電流0.35mA，垂直皮膚緩慢進(jìn)針，直至引發(fā)坐骨神經(jīng)支配的肌肉顫抽（趾屈或背屈），注入0.25%羅哌卡因1.2ml/kg，分兩部分藥物，一半劑量注入坐骨神經(jīng)處，一半劑量注入股神經(jīng)處。肥胖者適當(dāng)減量，最大劑量不超過(guò)4mg/kg。注藥前回抽無(wú)血緩慢注入，每2ml回抽1次。如注藥阻力大應(yīng)該調(diào)整刺激針位置，避免神經(jīng)損傷。術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒完全。隨訪5～8h麻醉作用消退。其中15例達(dá)10h以上，次日消退，運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.4 效果評(píng)價(jià) 根據(jù)神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］分Ⅳ個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件。Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情。Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)。本組73例，Ⅰ級(jí)70例，占95.9%，Ⅲ級(jí)3例，占4.1%，無(wú)阻滯失敗病例。

2 結(jié)果

73例患兒在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)＋股神經(jīng)阻滯成功完成手術(shù)，70例鎮(zhèn)痛完全，達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。3例為Ⅲ級(jí)。全部病例中有4例出現(xiàn)局部麻木感，1個(gè)月后恢復(fù)。術(shù)中患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留、局麻藥中毒等并發(fā)癥等，也未發(fā)現(xiàn)有其他神經(jīng)癥狀。所有病例定期隨訪3個(gè)月～1年，最長(zhǎng)達(dá)2年，均未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥。

3 討論

本組患兒有3例阻滯不全，占4.1%，給予少量氯胺酮完成手術(shù)?？赡芤?yàn)樽铚^(guò)程中藥物擴(kuò)散不均，對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等阻滯不全所致［3］。操作中筆者體會(huì)到，雖然神經(jīng)刺激儀無(wú)需患兒合作［4］，但神經(jīng)刺激儀電流引起肌群收縮時(shí)可導(dǎo)致的患兒不適，容易造成精神緊張。術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥對(duì)減輕患兒的不適有利。其次，因小兒神經(jīng)發(fā)育不完善，結(jié)締組織疏松，神經(jīng)細(xì)、軸突膜薄，刺激儀電流不易過(guò)大，以不超過(guò)0.35mA為宜，同時(shí)還可以防損傷神經(jīng)［5］。如果刺激電流過(guò)大，在臂叢神經(jīng)或腰叢神經(jīng)阻滯時(shí)，穿刺針針尖在神經(jīng)鞘外就可產(chǎn)生刺激，容易造成神經(jīng)阻滯失敗［4］。在操作過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，反復(fù)回抽無(wú)血方可注入局麻藥。羅哌卡因具有明顯運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離的特點(diǎn)，能使小兒在無(wú)痛的情況下較早的活動(dòng)肢體［6］。術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)密觀察是保證安全的關(guān)鍵。總之，單側(cè)下肢手術(shù)采用單側(cè)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯是一種簡(jiǎn)易、安全、有效的麻醉方法，尤其適用于高?；蛴凶倒軆?nèi)麻醉禁忌證的患者，與全身麻醉和其他麻醉方法相比，它明顯減少了手術(shù)費(fèi)用，特別是在保持患兒術(shù)后的活動(dòng)能力，防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面有很大的優(yōu)勢(shì)，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］薛富善，主編.麻醉科特色治療技術(shù)〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：54.

［2］張?zhí)K展，柳子明，主編.臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范〔M〕.杭州：浙江大學(xué)出版社，2003：158.

［3］馬剛，馬漢祥.神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010：32（7）：801.

［4］薛富善，主編.麻醉科特色治療技術(shù)〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：61.

［5］壽紅艷，郭獻(xiàn)陽(yáng)，李挺.腰叢＋坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于小兒下肢手術(shù)〔J〕.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，37（4）：372－375.

［6］Wilton C.Levine，主編.麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)〔M〕.王俊科，等，主譯.第8版.北京：科學(xué)出版社，2008：323.