113例先天性心臟病患兒病例分析及治療策略

謝立強(qiáng) 黃 河 陳 煒 湖南省湘潭市中心醫(yī)院心內(nèi)科 411100

先天性心臟病是小兒常見(jiàn)的先天性畸形，由于其解剖生理特點(diǎn)，常容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，致使患兒常以各種原因急診就診。本文總結(jié)了2012年4月－2013年8月我院兒科急診收治的113例先天性心臟病患兒臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年4月－2013年8月我院兒科急診收治先天性心臟病患兒113例，男61例，女52例；年齡2.5個(gè)月～17歲；113例患兒中，術(shù)前81例（71.7%），術(shù)后32例（28.3%），術(shù)后時(shí)間3d～10年。

1.2 研究方法收集資料 性別、年齡、發(fā)病誘因；臨床癥狀及體征；生化檢查及心電圖、胸部X線(xiàn)檢查；治療方法、藥物選擇及療效。先天性心臟病診斷，依據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（ECHO）、心導(dǎo)管、心臟CT檢查結(jié)果明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 113例患兒中急診就診與感染有關(guān)79例（69.9%），術(shù) 前 感 染53例（46.9%），術(shù) 后 感 染26例（23.0%）；缺氧發(fā)作11例（9.7%）；以心力衰竭就診10例（8.8%）；以其他癥狀就診13例（11.5%）。死亡6例，其中4例以心跳、呼吸停止為急癥首發(fā)癥狀，2例分別因咯血、驚厥為急診首發(fā)癥狀，病情加重死亡。

2.2 治療和轉(zhuǎn)歸 急診以發(fā)熱、咳嗽、喘憋、嘔吐就診，臨床診斷為肺炎、消化道感染?；純航o予阿奇霉素、頭孢菌素類(lèi)藥物抗感染，高熱患兒肌內(nèi)注射或靜脈滴注賴(lài)氨匹林（15mg／kg）降溫。對(duì)于喘憋、咳痰患兒給予吸氧和霧化吸入布地奈德（1～2ml）、異丙托溴銨（1.25～2.5ml）治療。驚厥患兒急診予吸氧、鎮(zhèn)靜，先后予水合氯醛（0.5ml／kg）灌腸，地西泮（0.5mg／kg）稀釋后靜脈推注?；純喊Y狀均得到不同程度的改善。心力衰竭患兒均予吸氧、10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜、靜脈使用利尿劑［呋塞米1～2mg／（kg·次）］，4例（完全心內(nèi)膜墊缺損合并肺動(dòng)脈高壓1例，室間隔缺損1例，室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓2例）給予米力農(nóng)0.25～0.5g／（kg·min）靜脈滴注，維持4～6h，病情平穩(wěn)后收住院繼續(xù)治療。10例缺氧發(fā)作患兒經(jīng)吸氧、10%水合氯醛灌腸治療后缺氧發(fā)作緩解，另1例缺氧發(fā)作（大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損）患兒吸氧、10%水合氯醛灌腸治療無(wú)效，先后予5%NaHCO3（2～3ml／kg）糾正酸中毒，前列地爾［5ng／（kg·min）泵入］靜脈輸液，癥狀緩解。4例患兒急診就診時(shí)，其心跳、呼吸停止超過(guò)10min，立即入搶救室予心肺復(fù)蘇及相關(guān)藥物［腎上腺素1∶10 000，0.3～0.5ms／（kg·次）］治療，4例搶救均未成功。3例并發(fā)咯血的患兒給予緩解肺動(dòng)脈高壓（波生坦2次／d口服，劑量：體重＞40kg，1片／次；21～40kg，每次1／2片；10～20kg，每次1／4片；＜10kg，每次1／8片），2例緩解，1例入院后死亡。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道先天性心臟病患兒的感染率高［1～3］。本文中，先天性心臟病的急診患兒中，感染的發(fā)病率也是占第一位的（69.9%）。感染中占第一位的為肺炎。異丙托溴銨通過(guò)拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿遞質(zhì)而抑制迷走神經(jīng)的反射，抗膽堿能藥物可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用而引起的細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷酸濃度的增高，吸入異丙托溴銨的支氣管擴(kuò)張作用基本上是局部的、吸入部位特異性的作用，無(wú)全身性作用。本文中采用異丙托溴銨，收到了較好的療效。急診就診的術(shù)后26例患兒診為肺炎，為術(shù)后2～4周，雖然先天性心臟病術(shù)后患兒異常的解剖結(jié)構(gòu)已得到糾正或部分得到糾正，但因其先前的心臟異常導(dǎo)致肺循環(huán)異常的恢復(fù)尚需一段時(shí)間。另外手術(shù)常導(dǎo)致患者自然殺傷細(xì)胞功能低下，恢復(fù)大約需要4周時(shí)間，因此此段時(shí)間仍為感染的高發(fā)期，需加強(qiáng)護(hù)理。法洛四聯(lián)癥為缺氧發(fā)作最常見(jiàn)的癥狀之一。缺氧發(fā)作原因?yàn)橥蝗辉黾拥撵o脈至主動(dòng)脈的分流及肺血流量減少導(dǎo)致缺氧發(fā)作。臨床表現(xiàn)為呼吸加深、加快，紫紺逐漸加重，嚴(yán)重者甚至發(fā)生昏厥、抽搐及腦血管意外。在心臟矯正手術(shù)解決了異常的解剖結(jié)構(gòu)后，病兒無(wú)缺氧發(fā)作，本文中缺氧發(fā)作11例均為術(shù)前患兒。10例常規(guī)使用吸氧，鎮(zhèn)靜后缺氧發(fā)作得到有效緩解，有1例患兒經(jīng)吸氧、水合氯醛灌腸后癥狀仍無(wú)緩解，給予碳酸氫鈉治療后，患兒癥狀仍未得到徹底改善，再次給予前列地爾后患兒得到緩解。前列地爾是較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張劑，能選擇性擴(kuò)張肺血管而降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力。因此前列地爾在治療一些肺動(dòng)脈高壓所致缺氧發(fā)作療效不佳時(shí)可考慮使用，療效較好。先天性心臟病患兒多有長(zhǎng)期使用洋地黃類(lèi)藥物的用藥史，為避免洋地黃類(lèi)藥物中毒，在本文急診就診的心力衰竭患兒中，給予靜脈利尿劑同時(shí)，選擇使用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)對(duì)心力衰竭的控制仍起到了良好的效果。米力農(nóng)具有正性肌力和擴(kuò)血管作用，該藥作用機(jī)制不同于洋地黃等正性肌力藥物，能克服傳統(tǒng)藥物使用中心肌耗氧量高、時(shí)相作用大、β受體下調(diào)導(dǎo)致藥效降低等缺點(diǎn)，并兼有擴(kuò)張外周血管和改善心室舒張功能的效應(yīng)。適用于治療頑固性心力衰竭和地高辛不耐受性心力衰竭。4例以心跳呼吸停止就診的患兒中，2例為心臟矯治術(shù)后患兒，術(shù)后已超過(guò)5年，家長(zhǎng)因患兒生長(zhǎng)發(fā)育及運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，近5年均未復(fù)診。其中1例患兒在劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心跳呼吸驟停，另1例合并冠狀動(dòng)脈起源異常，無(wú)明顯誘因猝死。提示心臟術(shù)后患兒仍為猝死的高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，是否能參加劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)應(yīng)征求醫(yī)生意見(jiàn)。先天性心臟病的患兒由于其特殊的解剖生理基礎(chǔ)，就診時(shí)往往病情較重且復(fù)雜，感染是此類(lèi)患兒急診就診最常見(jiàn)的原因，急診醫(yī)師接診此類(lèi)患兒時(shí)，及時(shí)給予正確的治療，可使患兒得到良好的轉(zhuǎn)歸。異丙托溴銨是治療先天性心臟病伴發(fā)喘憋有效的方法，米力農(nóng)可用于治療先天性心臟病心力衰竭的患兒，若肺動(dòng)脈壓高致缺氧發(fā)作不緩解，可使用前列地爾。

［1］ 李蘇偉.先天性心臟病并發(fā)肺炎患兒死亡病例臨床分析〔J〕.哈爾濱醫(yī)藥，2011，20（4）：263.

［2］ 施學(xué)文.β受體阻滯劑在治療嬰幼兒先天性心臟病合并心力衰竭中的應(yīng)用時(shí)機(jī)及方法探討〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（12）：1379－1380.

［3］ Hutter PA，Kreb DL，Mantel SF，et al.Twenty－pive years’experience with the arterial switch operation〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2002，124：790－797.