老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后椎體再骨折的研究進(jìn)展

方 旭，莊小強(綜述)，陸生林(審校)

(廣西民族醫(yī)院骨科，南寧 530001)

隨著老齡化社會的發(fā)展趨勢，老年椎體壓縮性骨折的發(fā)病率在增高，主要原因是老年人群椎體的骨質(zhì)疏松化。如果按照目前的環(huán)境、空氣以及飲食的污染程度發(fā)展下去，預(yù)計到2050年老年人群的骨質(zhì)疏松比例將增加4倍左右[1]。老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折的傳統(tǒng)治療方法臨床效果不理想，存在的弊端比較多，最常見多發(fā)的就是術(shù)后椎體再骨折。而椎體成形術(shù)是目前臨床上效果比較突出的治療方法，可以提高患者的臨床療效，降低術(shù)后再次骨折的發(fā)病率，但是不能完全避免。該文針對老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后再骨折的發(fā)病因素進(jìn)行分析統(tǒng)計，制訂有效的應(yīng)對措施，旨在提高椎體成形術(shù)的臨床效果。

1 目前椎體成形術(shù)后的椎體再次骨折的發(fā)病情況調(diào)查

根據(jù)查閱國外的文獻(xiàn)顯示，椎體成形術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)病率為45%～75%[2]。對于術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)病率研究結(jié)果不同可能與患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)、年齡段、手術(shù)操作誤差、骨水泥的使用情況以及填充劑的選擇等有關(guān)，也可能是研究中的統(tǒng)計學(xué)分析存在誤差。唐良華等[3]曾經(jīng)對椎體成形術(shù)和傳統(tǒng)治療術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)生率的比較做過對照試驗，結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)的術(shù)后再次骨折發(fā)生率為17.5%，傳統(tǒng)保守治療的術(shù)后再次骨折的發(fā)生率為50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張建華等[4]對兩種手術(shù)方式發(fā)生再次骨折的部位進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)再次骨折發(fā)生在相鄰椎骨的占74.8%，而傳統(tǒng)保守治療中鄰近椎骨再次骨折的發(fā)生率僅為48.2%，之后重新做了一組僅分析高質(zhì)量的前瞻性對照試驗，結(jié)果顯示，椎體成形術(shù)和傳統(tǒng)保守治療的鄰近椎體再次骨折的發(fā)生率分別為91.6%和45.5%。以上試驗可以說明椎體成形術(shù)更容易發(fā)生鄰近椎體骨折。

2 影響椎體成形術(shù)后椎體骨折的相關(guān)因素分析

2.1骨水泥對術(shù)后再次骨折的影響 在老年椎體壓縮性骨折椎體成形手術(shù)中，骨水泥的種類、使用劑量、注射方式以及滲漏情況均會對患者的骨密度和骨強度造成一定的影響。

2.1.1骨水泥的種類 聚甲基丙烯酸甲酯和磷酸鈣骨水泥是兩種常見的骨水泥。通過患者的椎體剛度和最大抗壓強度來評價骨水泥注入病椎后的作用效果。張建華等[5]對骨水泥的種類進(jìn)行過試驗研究，通過術(shù)后1年測量骨水泥與骨交界面的密度，觀察術(shù)后骨水泥的吸收程度，結(jié)果顯示，聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥密度明顯大于磷酸鈣骨水泥。說明聚甲基丙烯酸甲酯可以為患者的病椎提供更強的剛度和密度，但是病椎的剛度過大就會導(dǎo)致負(fù)荷應(yīng)力擴散不均勻，增加鄰近椎體骨折的概率。趙偉華等[6]對兩種骨水泥的骨折研究發(fā)現(xiàn)，聚甲基丙烯酸甲酯再次骨折主要是發(fā)生在病椎的鄰近椎體，而磷酸鈣骨水泥主要發(fā)生在病椎。

2.1.2骨水泥使用劑量 張文桐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥強化椎恢復(fù)程度好的鄰近椎發(fā)生再次骨折的概率比較大，原因是骨水泥的注射量過大時，會導(dǎo)致負(fù)荷應(yīng)力的分散不均勻，造成鄰近椎的受力過大而發(fā)生骨折。

2.1.3骨水泥注射方式 骨水泥的注射分為單側(cè)、雙側(cè)，單側(cè)注射更具優(yōu)勢，可以縮短手術(shù)時間、降低麻醉風(fēng)險以及減少骨水泥的用量等。張文桐等[7]通過有限元模型分析發(fā)現(xiàn)，單側(cè)注射會導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)的分布不對稱，而骨水泥的分布直接影響到椎體的剛度，就會間接影響到椎體骨折的發(fā)生。

2.1.4骨水泥的滲漏 根據(jù)李啟中等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體骨折的患者的骨水泥滲漏率明顯高于未骨折患者。但是這一說法目前還存在爭議，也有學(xué)者認(rèn)為骨水泥的滲漏與骨折無相關(guān)性。

2.2維生素D缺乏導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松體質(zhì) 有研究報道，通過檢測老年椎體壓縮性椎體骨折術(shù)后再次骨折患者體內(nèi)的25羥維生素D水平與未發(fā)生骨折的患者對比發(fā)現(xiàn)，前者明顯低于后者，說明維生素D水平可能與椎體再次骨折存在一定的聯(lián)系[9]。維生素D的缺乏會導(dǎo)致骨密度和骨強度減小，不利于患者術(shù)后骨骼的愈合，容易造成骨折。

2.3機械力學(xué)影響因素 椎體成形術(shù)對患者機械力學(xué)的影響主要指的是椎體的剛度和強度。成形術(shù)后的骨折主要發(fā)生在鄰近椎體，主要原因是成形術(shù)后椎體的剛度增強，使得力學(xué)負(fù)荷分散到鄰近椎體，這樣就增加了術(shù)后椎體再次骨折的發(fā)生率。張欲燃等[10]在單一椎體的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討研究多節(jié)段脊柱。通過雙節(jié)段椎體對照研究模型來研究鄰近椎體骨折，雙錐體模型研究結(jié)果與單椎體模型相反，雙椎體模型的強度與注入的骨水泥的濃度呈負(fù)相關(guān)，骨水泥注入過量會造成椎體間的剛度相差較大，就容易造成相鄰椎體發(fā)生骨折。周巧玲等[11]對椎體的受力進(jìn)行研究，骨小梁對應(yīng)力的分散有重要作用，由于椎體的中心凹陷結(jié)構(gòu)特點，對應(yīng)力的分散有幫助。但是椎體成形術(shù)后抑制了椎體的中心凹陷，不利于應(yīng)力的分散，就會導(dǎo)致應(yīng)力轉(zhuǎn)移到鄰近椎體，容易發(fā)生骨折。

2.4椎體無菌性壞死的影響 椎體的塌陷與椎體無菌性壞死有關(guān)，治療椎體壓縮性骨折的椎體成形術(shù)對椎體塌陷進(jìn)程不產(chǎn)生明顯的阻礙作用。椎體無菌性壞死的主要導(dǎo)向因素是骨壞死，據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨壞死的再次椎體塌陷發(fā)生率明顯高于未有骨壞死患者[12-14]。椎體再次塌陷就會增加患者的疼痛，導(dǎo)致應(yīng)力分散不均勻，增加再次骨折的發(fā)生率。因此，在治療的過程中要嚴(yán)格控制椎體無菌性壞死的發(fā)生，避免其對臨床療效的影響。

3 椎體再次骨折的預(yù)防措施

3.1新型填充劑的研究發(fā)明 目前應(yīng)用于老年椎體壓縮性椎體成形術(shù)中的填充劑存在不足和缺陷，例如不匹配、滲漏、反流以及有毒單體的釋放等[15]。最近，Garfin等[15]研發(fā)了一種專門治療壓縮性骨折的物質(zhì)——可注射性異分子聚合物水凝膠，該物質(zhì)可以在室溫下以液體的方式注入到患者的病椎內(nèi)，到達(dá)人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，無毒性單體釋放，并且不會損傷患者機體內(nèi)的鄰近組織。該物質(zhì)一旦在椎體內(nèi)定形就可以有最適宜的剛性性能，可以與正常的椎體相比擬。

3.2再次行椎體成形術(shù)治療骨折 對于第1次接受椎體成形術(shù)治療的患者，部分患者術(shù)后疼痛沒有得到緩解，再次成形術(shù)的治療可以有效緩解疼痛，可預(yù)防鄰近椎體骨折的發(fā)生。Gill 等[16]研究結(jié)果也證實這種治療方法的效果較好，但是，由于目前這種治療方法的相關(guān)研究報道較少，還不能夠充分說明老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)的治療機制，還有待進(jìn)一步研究。

3.3預(yù)防鄰近椎體的骨折 預(yù)防鄰近椎體的骨折同樣采取椎體成形術(shù)。Tschirhart等[17]研究發(fā)現(xiàn)，骨折后注入骨水泥不會促進(jìn)椎體剛度的恢復(fù)，反而增加椎體的衰竭負(fù)荷。預(yù)防性的注入椎體骨水泥后，雖然也會增加椎體的衰竭負(fù)荷，但是可以促進(jìn)椎體剛性的恢復(fù)，并且可以明顯降低術(shù)后鄰近椎體的再次骨折[18]。這一研究說明對病椎鄰近椎體實施預(yù)防性成形術(shù)可以有效降低鄰近椎體骨折的發(fā)生。

4 展 望

老年椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折多數(shù)與骨水泥相關(guān)。在操作過程中應(yīng)盡量選擇低模量骨水泥，以減少對鄰近椎體產(chǎn)生過高的應(yīng)力；在骨水泥黏度尚能通過器械注入的情況下，應(yīng)適當(dāng)延長制備、攪拌骨水泥過程，以減少骨水泥的滲漏率；選擇合適的注射方式與劑量，單側(cè)注射時盡量讓骨水泥雙側(cè)等量分布以保持應(yīng)力均一；在保持病椎高度、強度的條件下，單、雙側(cè)注射、特別是雙側(cè)注射時均應(yīng)適當(dāng)減少劑量；術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給予患者充足的營養(yǎng)和維生素D，以降低鄰近椎體骨折的風(fēng)險。

椎體成形術(shù)是目前治療老年椎體壓縮性骨折的有效手段。短期的臨床療效比較理想，但是從長遠(yuǎn)療效觀察，術(shù)后會出現(xiàn)再次椎體骨折的現(xiàn)象。老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的各類骨折均會嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量，為了提高老年性骨折的臨床療效，對于老年椎體壓縮性骨折的發(fā)病機制與影響因素要進(jìn)一步深入研究，包括骨折的發(fā)生與骨密度的明確關(guān)系，椎體成形術(shù)對骨密度產(chǎn)生的影響等方面[19]。找出有效的臨床解決方法，減輕老年患者的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高老年患者的生活質(zhì)量。

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