免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡在膽囊切除術應用中的臨床價值分析

張明興,雒平胤,張少林,趙 沖

(東莞常安醫(yī)院普外科,廣東 東莞 523560)

腹腔鏡手術已經(jīng)成為目前普通外科領域最為常見的手術方式之一，因其創(chuàng)傷小，恢復較快在臨床的應用十分廣泛,目前腹腔鏡手術在膽囊疾病,如膽囊結石以及膽囊息肉的治療當中均起著關鍵作用[1],但是腹腔鏡手術的必要條件是建立CO2氣腹,而CO2氣腹的建立不僅對患者的心肺功能,而且對患者腹腔內(nèi)臟器的血液正常灌注造成影響,可能導致諸如心肺功能障礙、縱隔氣腫以及空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥[2]。本研究觀察免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡在膽囊切除術應用中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月至2013年9月東莞常安醫(yī)院收治的膽囊良性疾病患者64例，所有患者均排除嚴重肝、腎功能不全,自身免疫性疾病,嚴重血液系統(tǒng)疾病,根據(jù)患者個人意愿選擇兩種不同治療方案，即免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡組(n=32例)及傳統(tǒng)腹腔鏡組(n=32)。免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡組男18例、女14例，年齡23～71(54.9±5.8)歲，膽囊結石患者24例，膽囊息肉患者8例；傳統(tǒng)腹腔鏡組男17例、女15例，年齡21～69(55.2±5.5)歲，膽囊結石患者22例，膽囊息肉患者10例。兩組患者在性別、年齡和膽囊良性疾病的種類方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 單孔腹腔鏡組患者采用免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡。麻醉方式為連續(xù)硬膜外阻滯,首先在患者的臍部下緣作一長度為12 mm切口，采用一孔雙視免氣腹腔鏡手術系統(tǒng)的一系列器械對患者進行手術,逐層進入患者的腹腔,循肝找尋膽囊進行鉗夾。采用腹壁懸吊系統(tǒng)對患者上腹部進行提起懸吊,在膽囊壺腹下緣以及膽囊管移行部位分離患者的漿膜，對膽囊三角進行充分顯露。注意手術操作不進入到Gilsson′s(格里森)鞘膜。采用剝離器對膽囊壺腹以及膽囊管進行分離,充分將肝總管與膽總管的匯合部位顯露,再采用直角鉗將膽囊管與膽囊動脈的分支進行依次分離并切斷,并循膽囊壺腹的后壁進行分離直至膽囊板層平面,將肝臟與膽囊進行分離,最后將膽囊切除。傳統(tǒng)腹腔鏡組采用氣腹三孔腹腔鏡。具體參照周利國等[3]的傳統(tǒng)腹腔鏡方法。

1.3觀察指標 觀察手術中操作時間、手術中的出血量、術中30 min的心率、平均動脈壓、術后相關指標(術后首次下床活動時間、術后出現(xiàn)排氣時間以及術后的平均住院日)和術后并發(fā)癥(感染、膽瘺、膽管損傷、術后出血、術后疼痛、術后惡心嘔吐)進行觀察。

2 結 果

2.1兩組術中相關指標的比較 單孔腹腔鏡組的手術中操作時間和手術中的出血量與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),單孔腹腔鏡組的心率及平均動脈壓均顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組的患者(P<0.01)(表1)。

表1 兩組膽囊性疾病患者術中相關指標的比較結果

2.2兩組術后相關指標的比較 單孔腹腔鏡組的術后首次下床活動時間、術后出現(xiàn)排氣時間及術后的平均住院日均顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膽囊性疾病患者術后相關指標的比較結果

2.3膽囊良性疾病患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況的比較 單孔腹腔鏡組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組患者(χ2=5.21，P<0.05)(表3)。

表3 兩組膽囊良性疾病患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 (例，%)

3 討 論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡是一種在傳統(tǒng)腹腔鏡技術的基礎上加以改進的新型微創(chuàng)手術技術[4]。該術式主要的手術入路為患者的臍部,經(jīng)過該自然孔道能夠在一定程度上隱藏患者的切口瘢痕,保持美觀,而且能夠?qū)颊咴斐奢^小的創(chuàng)傷,加速患者的術后恢復[5]。杜慶云[6]在研究中發(fā)現(xiàn),免氣腹腹腔鏡膽囊切除術與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術在手術操作時間及手術中的出血量比較差異無統(tǒng)計學意義；呂偉等[7]觀察一孔雙視的免氣腹腹腔鏡膽囊切除術的手術操作時間與手術中出血量，均顯著低于傳統(tǒng)的腹腔鏡切除術。

本研究中，免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的手術中操作時間及手術中出血量與傳統(tǒng)腹腔鏡組的差異無統(tǒng)計學意義，這說明免氣腹手術不能幫助手術時間的縮短,并且不能減小對患者的創(chuàng)傷和減少手術中的出血量,但是免氣腹手術對于患者血流動力學的影響目前臨床上還較為少見。本組研究進一步發(fā)現(xiàn)心率和平均動脈壓均顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡組的患者,這可能與免氣腹雖然可能在一定程度上影響手術操作視野,但是免氣腹腹腔鏡手術能夠減少氣腹腹腔鏡的氣腹準備時間，避免刺激患者的心肺功能，從而避免刺激心率過快和平均動脈壓過高,這說明經(jīng)臍腹腔鏡的手術視野并不低于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術,同時對血流動力學影響較小,但是在臨床操作當中要十分注意，還要避免引起皮下血腫的出現(xiàn)和腹壁損傷。

CO2氣腹可以為手術操作提供一定的視野,但是其也對患者腹腔內(nèi)造成較大的壓力,不僅可以壓迫到患者的胸腔,影響呼吸系統(tǒng)的正常功能,還能通過對患者的腸道及腹膜進行壓迫,影響到患者正常的腸蠕動,影響患者的術后恢復。潘志堅[8]在研究中發(fā)現(xiàn)，采用免氣腹手術對患者進行子宮切除時,其腸道正常功能恢復的時間、術后平均住院的時間均顯著低于氣腹腹腔鏡手術。這說明免氣腹手術在盆腔的手術中可以盡可能地減少CO2對腸道的刺激,從而降低患者的腸道正常功能,影響患者的術后恢復,但是在膽囊切除手術中對于腸道正常功能的影響還不多見。本研究發(fā)現(xiàn)，免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠顯著減少患者的術后首次下床活動時間、術后排氣時間及術后的平均住院日,這說明免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠減少CO2對腸道的刺激,避免損傷患者正常的腸道功能,并且加速患者的術后恢復。

CO2建立氣腹會造成多種并發(fā)癥的發(fā)生,田虎等[9]在一項針對大鼠的研究中發(fā)現(xiàn),對大鼠建立氣腹能夠顯著抑制大鼠正常的體液免疫功能，同時抑制大鼠的巨噬細胞正常功能,增加腹腔感染的概率。免氣腹的經(jīng)臍單孔腹腔鏡不僅可以隱藏患者的傷口,還可以有效地避免來自直腸和胃的污染,有效地降低了術后感染的發(fā)生概率[10]。但是，免氣腹膽囊切除術對于術后并發(fā)癥改善的價值目前臨床上還不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡的術后感染、術后出血、膽瘺、術后疼痛和術后嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術,術后出血及膽瘺的減少可能與免氣腹手術可以避免對患者造成過大切口，并且對于軟組織以及血管的損傷較少有關,并且患者的免疫力影響不大,術后感染降低,術后疼痛的減少和術后嘔吐的減少可能與以往氣腹手術當中CO2氣腹可以通過在機體內(nèi)產(chǎn)生碳酸,從而對患者的膈肌產(chǎn)生刺激,造成術后疼痛的發(fā)生,同時碳酸造成體內(nèi)的迷走神經(jīng)興奮,刺激催吐中樞,術后嘔吐的發(fā)生率也進一步增加,這說明采用免氣腹的經(jīng)臍單孔腹腔鏡可以有效地降低腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠安全、有效地應用于膽囊切除。

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