鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后閉塞再通1例報(bào)道

張振芳，畢振云，竇榮花

1 病例介紹

患者，男性，57歲，主因“頭痛、頭暈2.5年，加重半個(gè)月”于2013年4月25日入院，患者于2.5年前（2010年8月）無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，頭痛以后枕部鈍痛為主，不伴視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無明顯肢體麻木無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見明顯異常，測(cè)雙側(cè)血壓不一致（具體數(shù)值不詳），繼而行頭頸部CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（subclavian artery，SUB）起始段重度狹窄（狹窄率約90%）（圖1），行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實(shí)重度狹窄，遂行支架植入血管成形術(shù)，術(shù)中植入膨式支架1枚，即刻造影顯示殘余狹窄約20%，術(shù)后無高灌注綜合征（cerebral hypertransfusion syndrome，CHS）、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，術(shù)后堅(jiān)持服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d，一直未停藥，且術(shù)后嚴(yán)格戒煙戒酒，術(shù)后兩側(cè)血壓仍有明顯差異（具體數(shù)值不詳），頭痛等癥狀有所減輕，但未痊愈。術(shù)后2個(gè)月，患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作，再次住院治療，因仍有頭痛等癥狀，行頭頸部CTA檢查，顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄，狹窄率70%～80%（圖2），因經(jīng)濟(jì)原因未行介入治療，繼續(xù)服藥治療，患者頭痛、頭暈癥狀一直未完全緩解，但較支架術(shù)前略有減輕，尚能忍受，不影響正常工作生活。近半個(gè)月患者自覺頭痛頭暈明顯加重，不能從事正常工作，為進(jìn)一步治療入我院。

圖1 頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影結(jié)果

圖2 首次支架治療術(shù)后2個(gè)月頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影

既往史：既往高血壓病史8年，最高血壓180/110 mmHg，長期服用硝苯地平控釋片30 mg/d，否認(rèn)糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、脂代謝紊亂等病史，無偏頭痛等病史。吸煙30余年，20支/天，飲酒30余年，約100 g/d，已戒煙酒2年。

入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓95/60 mmHg（左上肢），145/90 mmHg（右上肢），心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫，左側(cè)鎖骨上窩可聞及收縮期血管雜音，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼動(dòng)充分，未見眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射存在，轉(zhuǎn)頸聳肩對(duì)稱有力，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)深淺感覺查體對(duì)稱，指鼻及跟膝脛試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn)，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)檢查正常；凝血象、血沉檢查正常；血糖及糖化血紅蛋白正常；血脂：甘油三酯：1.36 mmol/L（＜1.71 mmol/L），總膽固醇3.21 mmol/L（＜5.17 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇1.98 mmol/L（＜3.36 mmol/L）；同型半胱氨酸：12 μmol/L。超敏C反應(yīng)蛋白9.5 mg/L。

CT（2013-04-25）：未見明顯異常。

頸部血管超聲（2013-04-26）：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段未顯示，其遠(yuǎn)端血流來源于左側(cè)椎動(dòng)脈，呈低阻血流，Vmax 57 cm/s，Vmin 9 cm/s，阻力指數(shù)（resistance index，RI）0.85。左側(cè)椎動(dòng)脈顱外段呈反向血流，其內(nèi)徑0.41 cm，Vmax 38 cm/s，Vmin 7 cm/s，RI=0.82。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2013-04-26）：未探及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段血流信號(hào)，左側(cè)椎動(dòng)脈血流反向，頻譜形態(tài)改變（Ⅲ期盜血）。

心電圖（2013-04-26）：大致正常心電圖。

入院診斷：

左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄

左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

高血壓3級(jí) 極高危分層

治療經(jīng)過：

入院后行DSA檢查顯示左鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈血流反向，支架以遠(yuǎn)鎖骨下動(dòng)脈顯示良好；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端造影顯示，原支架彎折，支架內(nèi)閉塞（圖3）。術(shù)中采用改良Seldinger技術(shù)，行股動(dòng)脈穿刺，植入8F導(dǎo)管鞘，應(yīng)用襯管技術(shù)，將5F多功能導(dǎo)管及8F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端，導(dǎo)引至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端，直頭導(dǎo)絲多次嘗試，小心穿過閉塞處，復(fù)查造影顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈已經(jīng)再通，支架內(nèi)存在重度狹窄，狹窄率約95%（圖4A），換用V18導(dǎo)絲穿過狹窄處，應(yīng)用2.5 mm×15 mm小球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后，換用6 mm×30 mm球囊再次擴(kuò)張，復(fù)查造影顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)狹窄較前改善，8F導(dǎo)引導(dǎo)管試圖沿導(dǎo)絲通過狹窄，但失敗。仔細(xì)觀察導(dǎo)絲在血管中位置，考慮導(dǎo)絲可能穿過原支架網(wǎng)眼（圖4B），導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管不能通過，應(yīng)用PT150微導(dǎo)絲小心從原支架內(nèi)通過，導(dǎo)引導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲通過狹窄，于狹窄部位植入9 mm×30 mm球囊擴(kuò)張支架，支架植入后造影復(fù)查支架安置位置滿意，無明顯殘余狹窄，左椎動(dòng)脈顯影良好，呈正向血流，左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干顯影良好（圖4C），術(shù)后查雙側(cè)血壓130/80 mmHg左右，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d等治療。術(shù)后患者頭痛、頭暈癥狀緩解，出現(xiàn)左上肢發(fā)脹感，3 d后癥狀消失。監(jiān)測(cè)血壓（125～140）/（65～90）mmHg，雙側(cè)收縮壓壓差＜10 mmHg。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者無頭痛、頭暈等癥狀。

圖3 數(shù)字減影血管造影結(jié)果

圖4 數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下支架再通術(shù)

出院診斷：

左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后閉塞后再通

高血壓病3級(jí) 極高危分層

2 討論

國外文獻(xiàn)報(bào)道鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后第1年再狹窄發(fā)生率為14%～20%，發(fā)生再狹窄的時(shí)間主要在術(shù)后6～8個(gè)月[1]。目前的研究認(rèn)為血管壁對(duì)機(jī)械損傷的過度修復(fù)，如新生內(nèi)膜過度增生和血管壁重塑，是支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生的主要原因[2-4]。國內(nèi)楊培等[5]則認(rèn)為術(shù)前白細(xì)胞增多與鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后狹窄的形成有關(guān)。楊培等通過Logistic回歸分析認(rèn)為堅(jiān)持服用抗血小板聚集藥物是提高鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后通暢率的重要因素[6]。

本例患者術(shù)前及術(shù)后均規(guī)律服用阿托伐他汀，多次測(cè)血脂水平均在正常范圍內(nèi)，患者無糖尿病病史，術(shù)后嚴(yán)格戒煙戒酒，且Koizumi等[7]、Iida等[8]也報(bào)道，高血脂、糖尿病、吸煙未對(duì)支架的通暢率造成統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。故本患者由于血糖和血脂代謝紊亂導(dǎo)致支架再狹窄的可能不大。因條件所限，該例患者未做抗血小板藥物的耐藥性檢測(cè)，因此不能除外本例患者存在阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的可能。另外，支架再通術(shù)中觀察原支架的形態(tài)，其閉塞部位似支架彎折，故考慮可能殘余狹窄較大，導(dǎo)致支架未能充分打開，造成支架彎折致再狹窄的可能。

對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后閉塞再通的經(jīng)驗(yàn)，目前不是很多，結(jié)合本例，總結(jié)以下幾點(diǎn)心得：①入路的選擇，鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架植入的最好路徑是經(jīng)股動(dòng)脈植入，其優(yōu)點(diǎn)是股動(dòng)脈易穿刺，操作方便，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以植入8F或以上的導(dǎo)引導(dǎo)管操作[9]。缺點(diǎn)是當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄時(shí)，導(dǎo)絲難以通過閉塞或狹窄段血管，當(dāng)閉塞段位于鎖骨下動(dòng)脈開口處時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管不能保持在近端鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，即使導(dǎo)絲通過病變段血管仍得不到有力支撐，血管再通困難，支架植入成功率低。另外，若導(dǎo)絲穿出血管，由于閉塞近端的血壓較高，可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)肱動(dòng)脈入路逆行開通率高[10]，其優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)引導(dǎo)管在腋動(dòng)脈內(nèi)，固定較好，能為導(dǎo)絲提供較好的支撐力和方向性，閉塞血管的開通率較高。若導(dǎo)絲在閉塞血管遠(yuǎn)端穿出血管外，由于此處血壓較低，一般不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，即使破裂出血，也可以用彈簧圈或球囊閉塞遠(yuǎn)端進(jìn)行封閉。其缺點(diǎn)是當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄時(shí)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，穿刺困難[11-12]。本例因鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞，橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，嘗試穿刺橈動(dòng)脈失敗，行股動(dòng)脈入路，更換入路后導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入和支架植入均順利完成。②襯管技術(shù)的應(yīng)用，該例患者術(shù)中選擇股動(dòng)脈入路，由于閉塞段為鎖骨下動(dòng)脈近端，原支架累及鎖骨下動(dòng)脈開口，導(dǎo)引導(dǎo)管位置固定困難，術(shù)中應(yīng)用5F多功能導(dǎo)管襯于8F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，獲得了滿意的位置及支撐力。③術(shù)中應(yīng)用直頭導(dǎo)絲試通過閉塞處，相較于普通彎頭導(dǎo)絲，直頭導(dǎo)絲更容易通過閉塞處。④導(dǎo)引導(dǎo)絲位置，術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)絲穿過原支架網(wǎng)眼，導(dǎo)致兩次擴(kuò)張后，導(dǎo)引導(dǎo)管不能通過狹窄，致使新支架無法到位，調(diào)整導(dǎo)絲位置后，新支架順利到位。⑤放置球囊擴(kuò)張支架為首選[13-14]，盡量消除殘余狹窄，預(yù)防再狹窄。

本例患者鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后癥狀一直未完全緩解，而且左右上肢的血壓仍差異明顯，提示首次鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)沒有完全成功，而且根據(jù)第二次DSA檢查結(jié)果，明確原支架內(nèi)狹窄，對(duì)于這種情況，處理可以單純球囊擴(kuò)張，如果血管成形較滿意，暫時(shí)可不植入支架，如擴(kuò)張后殘余狹窄較大，還應(yīng)再次植入支架。通過本病例的處理，可以提示臨床醫(yī)師在進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架治療后，對(duì)于癥狀緩解不明顯的患者應(yīng)注意復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)支架的再狹窄可以根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化的狹窄復(fù)通術(shù)。

1 Lal BK, Hobson RW. Management of carotid restenosis[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2006, 47:153.

2 Jing T, Wang H, Srivenugopal KS, et al. Conditional expression of type 2 angiotensinⅡ receptor in rat vascular smooth muscle cells reveals the interplay of the angiotensin system in matrix metalloproteinase 2 expression and vascular remodeling[J]. Int J Mol Med,2009, 24:103-110.

3 Huang Y, Salu K, Wang L, et al. Use of a tacrolimus eluting stent to inhibit neointimal hyperplasia in a porcine coronary model[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17:142-148.

4 Zhao YH. Coronary angioplasty restenosis after the research[J]. Chin Modern Clinical Med J, 2008, 6:21-22.

5 楊培, 吳慶華, 周晗, 等. 動(dòng)脈支架放置術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)與鎖骨下動(dòng)脈支架遠(yuǎn)期通暢率的觀察[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2009, 8:458-459.

6 楊培, 陳忠, 姜軍, 等. 影響鎖骨下動(dòng)脈支架遠(yuǎn)期通暢性的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90:1739-1742.

7 Koizumi A, Kumakura H, Kanai H, et al. Ten-year patency and factors causing restenosis after endovascular treatment of iliac artery lesions[J]. Circ J,2009, 73:860-866.

8 Iida O, Nanto S, Uemateu M, et al. Inf l uence of stent fracture on the long-term patency in the femoropopliteal artery:experience of 4 years[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2:665-671.

9 李海偉, 徐克. 鎖骨下動(dòng)脈閉塞開通成功率的影響因素分析[J]. 介入放射性雜志, 2009, 18:653-655.

10 俞恒錫, 張建, 汪中鎬, 等. 鎖骨下動(dòng)脈阻塞支架置入50例臨床分析[J]. 中華微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6:827-829.

11 李郁芳, 蔣初明. 經(jīng)皮血管內(nèi)支架治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄性疾病[J]. 介入放射性雜志, 2008, 17:132-136.

12 李志永, 張夢(mèng)彩, 劉戀. 股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈雙入路再通鎖骨下動(dòng)脈閉塞的臨床研究[J]. 中國卒中雜志, 2014, 9:26-29.

13 Michael TT, Banerjee S, Brilakis ES. Use of the Frontrunner catheter to cross a chronic total occlusion of the left subclavian artery[J]. Hellenic J Cardiol, 2011,52:86-90.

14 張曦彤, 夏永輝, 劉大偉, 等. 介入治療右鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞的技術(shù)與療效評(píng)價(jià)[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2012,46:1011-1013.