蛛網(wǎng)膜下腔出血患者繼發(fā)癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張鈴鐺，宋毅，馮清林，劉明冬，范仕兵，杜江峰，張鵬，馮梅

癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS），可引起嚴(yán)重的腦組織局部缺血缺氧，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者預(yù)后不良的主要原因之一[1]，其發(fā)生率為10%～60%[2]。到目前為止對SCVS沒有可靠的預(yù)警方法[3]，明確SCVS的相關(guān)危險(xiǎn)因素對提高SAH患者疾病預(yù)后有重要意義。本文通過回顧性分析96例SAH患者臨床資料，探討SCVS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為SCVS的防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧分析2008年5月～2013年5月我院收治的動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合全國第四次腦血管會(huì)議制定的《腦血管疾病分類（1995）》中蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤，臨床考慮為此次SAH的責(zé)任病灶；③自發(fā)病至住院時(shí)間≤14 d；④年齡≥12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者、顱內(nèi)感染、瘤卒中和血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)SAH者。本次研究共收集109例患者資料，有13例在入院24 h內(nèi)死亡，未納入分析范圍，實(shí)際分析例數(shù)為96例，其年齡范圍為20～78歲。所有患者在入院48 h內(nèi)進(jìn)行全腦DSA以確定動(dòng)脈瘤位置，根據(jù)患者病情評估，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。在治療上，有45例患者自入院開始持續(xù)予以靜脈微泵入尼莫地平1 mg/h，以預(yù)防SCVS的發(fā)生。其余治療為常規(guī)對癥支持治療，必要時(shí)給予靜脈輸入脫水劑如甘露醇、呋塞米、高滲葡萄糖等。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者人口學(xué)資料、行為習(xí)慣、臨床資料，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料并結(jié)合病歷記錄項(xiàng)目，共有16個(gè)指標(biāo)納入研究，包括性別、年齡、高血壓史[5]、糖尿病史[6]、吸煙、飲酒、手術(shù)時(shí)機(jī)、顱內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤位置、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級[7]（Ⅰ～Ⅴ級）、Fisher分級[8]（Ⅰ～Ⅳ級）、血管痙攣程度、發(fā)熱、預(yù)防性尼莫地平使用、脫水劑使用，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 危險(xiǎn)因素相關(guān)界定 吸煙史：吸煙≥3支/日或18支/周，持續(xù)超過1年；飲酒史：連續(xù)飲酒＞100 g/d超過1年[9]；發(fā)熱：入院時(shí)體溫≥38℃；

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)由雙人雙份平行錄入，以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示；組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、等級資料采用秩和檢驗(yàn)。對單因素分析中P＜0.05的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，確定SCVS發(fā)生的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有顯著性。血管痙攣程度[10]：顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣定義為DSA顯示動(dòng)脈管徑縮?。?0%，中度痙攣為25%～50%，輕度為＜25%。

1.2.3 SCVS判定標(biāo)準(zhǔn)[11]①SAH癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，又出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱、血象高且無感染跡象；②意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷，或由原來昏迷轉(zhuǎn)為清醒后又發(fā)生昏迷；③依據(jù)腦血管痙攣部位的不同產(chǎn)生相應(yīng)的局灶體征，如偏癱、失語、失認(rèn)和失用癥。神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀可在數(shù)周內(nèi)逐漸出現(xiàn)，也可在突然發(fā)生后數(shù)分鐘至l h達(dá)高峰；④出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；⑤入院后DSA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）顯示CVS；⑥經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）發(fā)現(xiàn)腦血流速增快，并可見頻譜異常，出現(xiàn)湍流現(xiàn)象。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上，且排除再出血、顱內(nèi)血腫、腦積水和電解質(zhì)紊亂等其他原因?qū)е抡呖稍\斷為CVS。

2 結(jié)果

2.1 SCVS患病情況 本次調(diào)查的96例SAH患者中，發(fā)生SCVS的患者39例（40.63%），其中男性26例，女性13例，平均年齡（50.32±12.52）歲，SAH后出現(xiàn)SCVS癥狀的時(shí)間范圍為1～5 d；未發(fā)生SCVS的患者57例（59.37%），男性41例，女性16例，平均年齡（62.53±14.06）歲。

2.2 SCVS影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，SCVS組與非SCVS組在年齡、高血壓、吸煙、腦室內(nèi)積血、Hunt-Hess分級、Fisher分級、血管痙攣程度、尼莫地平預(yù)防性使用等8個(gè)方面差異有顯著性；而在性別、糖尿病、飲酒、顱內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)時(shí)機(jī)、發(fā)熱、脫水劑使用等方面差異無顯著性。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

2.3 SCVS影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將患者SCVS有無發(fā)生與其影響因素做二分類Logistic回歸，其中自變量為單因素分析基礎(chǔ)上所篩選的具有顯著差異的影響因素，因變量為SCVS的發(fā)生狀況。因變量賦值：0=未發(fā)生SCVS，1=發(fā)生SCVS。對影響因素賦值如下：①年齡：1=＜30歲，2=30～60歲，3=≥60歲；②高血壓：0=無，1=有；③吸煙：0=無，1=有；④腦室內(nèi)積血：0=無，1=有；⑤Hunt-Hess分級：0=Ⅰ～Ⅱ級，1=Ⅲ～Ⅴ級；⑥Fisher分級：0=Ⅰ～Ⅱ級，1=Ⅲ～Ⅳ級；⑦DSA顯示血管痙攣程度：1=無痙攣，2=輕中度痙攣，3=重度痙攣；⑧尼莫地平預(yù)防性使用：0=未使用，1=使用。

表1 SCVS組與非SCVS組影響因素的單因素分析結(jié)果

采用逐步法篩選自變量，最終進(jìn)入方程的因素包括：年齡、高血壓史、Fisher分級、尼莫地平的使用。其余在單因素分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，最終未能進(jìn)入方程。結(jié)果見表2。

3 討論

SCVS是SAH的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)或不及時(shí)常造成腦組織嚴(yán)重缺血或誘發(fā)遲發(fā)型缺血性腦損傷而加重病情[12]。SCVS的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，由于SCVS與SAH患者的預(yù)后相關(guān)[13]，因此及早評估病情，明確SCVS的危險(xiǎn)因素，預(yù)測SCVS的發(fā)生，有利于降低SAH的病死率與致殘率。

有研究者[14-15]認(rèn)為低齡SAH患者SCVS發(fā)生率高，而Fetch和李照凱[16-17]的研究表明年齡增長是SCVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Reilly及Mclaughlin[18-19]則發(fā)現(xiàn)中年人更易發(fā)生SCVS。本組研究資料結(jié)果顯示低齡是SCVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Torbey等研究者認(rèn)為低齡SAH患者腦動(dòng)脈血管內(nèi)膜完整，對血液釋放的某些縮血管物質(zhì)更敏感[15]，相對老齡患者更易出現(xiàn)腦血管痙攣；而持相反看法者則認(rèn)為老年人血管硬化程度重，自我調(diào)節(jié)能力降低，側(cè)支循環(huán)代償能力不足，腦組織對缺血的耐受性下降，更容易發(fā)生痙攣[20]。目前，年齡與SCVS的關(guān)系尚存爭議，但可以肯定的是腦血管壁結(jié)構(gòu)伴隨年齡增大而改變，此關(guān)系需要更大樣本研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究來進(jìn)行解釋。

有研究認(rèn)為高壓病史是SCVS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其病理生理基礎(chǔ)之一就是長期血壓升高可使血管產(chǎn)生器質(zhì)性改變，導(dǎo)致腦血管自身調(diào)節(jié)能力受損，腦血流下降，在SAH后更易發(fā)生SCVS[21-22]。但在有的研究結(jié)果中[11，17，23]，高血壓未能在多元回歸分析中被證實(shí)為SCVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)果支持高血壓是SCVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。諸多研究結(jié)果不一致的原因可能在于樣本例數(shù)受限、抽樣誤差等所致，有待進(jìn)一步研究。

改良Fisher分級是以蛛網(wǎng)膜下腔的積血厚度為基礎(chǔ)的，可較準(zhǔn)確地反映蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)出血量與SCVS發(fā)生的相關(guān)性[24]，改良Fisher分級已被公認(rèn)為腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。本研究結(jié)果也顯示改良Fisher分級越高，癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率越高。改良Fisher分級的基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜下腔的積血厚度，而相關(guān)動(dòng)物與臨床觀察均證實(shí)積血厚度及分布范圍在一定程度上決定血管痙攣累及的嚴(yán)重程度和范圍[26-27]，因此，改良Fisher分級是一個(gè)較好的SCVS預(yù)警因子。

尼莫地平可以降低遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局的發(fā)生，這已經(jīng)得到Ⅰ級證據(jù)的支持[28]，大量的前瞻性臨床試驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了口服尼莫地平的有效性，預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平，可以明顯地有效改善臨床結(jié)果[28]。本研究中使用尼莫地平組患者與未使用者SCVS的發(fā)生率有顯著差異，回歸分析顯示尼莫地平的使用是SCVS的保護(hù)因素。

總之，SCVS的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，臨床上應(yīng)針對相關(guān)因素給予適當(dāng)處理，對改善患者預(yù)后具有重要意義。但本研究不足之處在于樣本量偏小，某些相關(guān)因素如血生化指標(biāo)，意識障礙程度，動(dòng)脈瘤類型等未納入研究，有待進(jìn)一步研究。

表2 SCVS影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

1 劉飛, 袁文, 廖達(dá)光, 等. 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)對蛛網(wǎng)膜下腔積血量的影響[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 33:1041-1044.

2 劉承基. 腦血管外科學(xué)[M]. 南京; 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:39-41.

3 Ko NU, Rajendran P, Kim H, et al. Endothelial nitric oxide synthase polymorphism and increased risk of angiographic vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2008, 39:1103-1108.

4 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29:379.

5 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension;The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2007, 25:1105-1187.

6 World Health Organizanion; Def i nition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia;Report of a WHO/IDF consultation[D]. Geneva,World Health Org., 2006.

7 Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms[J].J Neurosurg, 1968, 28:14-20.

8 Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning[J]. Neurosurgery,1980, 6:1-9.

9 劉光健, 陳俊, 王云甫, 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣相關(guān)危險(xiǎn)因素回顧性研究[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2010, 36:554-556.

10 趙一平, 張賀, 李松柏, 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣常規(guī)影像診斷方法的研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志, 2013,32:469-474.

11 黃佳. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素[J]. 中華神經(jīng)精神疾病雜志, 2009, 35:368-370.

12 廖建平. 尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣療效觀察[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16:62-63.

13 Kincaid MS, Souter MJ, Treggiari MM, et a1. Accuracy of transcranial Doppler ultrasonography and singlephoton emission computed tomography in the diagnosis of angiographically demonstrated cerebral vasospasm[J]. J Neurosurg, 2009, 110:67-72.

14 陳高, 張建民, 李珉, 等. 動(dòng)脈瘤性SAH繼發(fā)重度腦血管痙攣相關(guān)因素研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2005,21:665-667.

15 Torbey MT, Hauser TK, Bhardwaj A, et al. Effect of age on cerebral blood flow velocity and incidence of vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2001, 32:2005-2011.

16 Fetch R, Pasqualin A, Pinna G, et al.Temporary arterial occlusion in the repair of ruptured intracranial aneurysms;an analysis of risk factors for stroke[J]. J Neurosurg, 2002, 97:836-842.

17 李照凱, 姜長斌, 尹琳, 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009, 12:3-5.

18 Reilly C, Amidei C, Tolentino J, et al. Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurg, 2004, 101:255-261.

19 Mclaughlin N, Bojanowski MW. Ealy surgey-related complications after aneurysmclip placement :an analysis of causes and patient outcomes[J]. J Neurosurg,2004, 101:600-606.

20 朱建新, 李麗, 耿鳳陽, 等. 顱腦損傷后癥狀性腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2009, 8:268-269.

21 Tabuchi S, Hirano N, Tanabe M, et al. Relationship of hypotension and cerebral vasospasm in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. Neurol Res,2006, 28:196-199.

22 Macdonald RL, Rosengart A, Huo D, et al. Factors associated with the development of vasospasm after planned surgical treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurg, 2003, 99:644-652.

23 何育生, 趙麗娟, 潘有貴, 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣危險(xiǎn)因素的多元分析[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2007, 10 24:603-605.

24 Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, et al. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage:the modif i ed Fisher scale[J]. Neurosurgery,2006, 59:21-27.

25 Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, et al. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Crit Care Med, 2000, 28:984-990.

26 王文娟, 趙性泉, 王伊龍. 腦血管痙攣的管理[J]. 中國卒中雜志, 2006:352-360.

27 Dorsch NWC, King MT. A review of cerebral vasospasm in aneurismal subarachnoid hemorrhage.Part I:Incidence and effects[J]. Clin Neurosci, 1994,1:19-26.

28 Dreier JP, Woitzik J, Fabricius M, et al. Delayed ischaemic neurological deficits after subarachnoid haemorrhage are associated with clusters of spread in depolarizations[J]. Brain, 2006, 129 :3224-3237.

28 祝源. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的預(yù)測因子分析[D]. 湖北省:華中科技大學(xué), 2012:26-27.