以癲癇發(fā)作為主的腦內(nèi)海綿狀血管畸形的手術(shù)治療

周峰，吳俊，彭磊，王碩，桑林，鄭重，解飛，葛留鎖，馬延山

海綿狀血管畸形（cavernous malformation，CM）占腦血管畸形的5%～16%[1]。其主要臨床表現(xiàn)是癲癇、腦出血、局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，其中，癲癇發(fā)生率為48.1%～79%[2]，為其主要首發(fā)癥狀。有癲癇或出血的海綿狀血管畸形應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療。我們回顧性分析合并癲癇的海綿狀血管畸形患者資料，總結(jié)不同手術(shù)方法術(shù)后癲癇預(yù)后的情況，以期為合并癲癇的海綿狀血管畸形的患者尋找恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共收集2008年5月～2010年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病病區(qū)連續(xù)收治的手術(shù)治療合并癲癇的海綿狀血管畸形患者27例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷為顱內(nèi)海綿狀血管畸形[3]患者；②有一次以上的癲癇發(fā)作；③手術(shù)治療者，且術(shù)后病理證實(shí)為海綿狀血管畸形；④符合2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟制定的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理回報(bào)非海綿狀血管畸形者；②以急性出血就診并急診手術(shù)者；③術(shù)后出現(xiàn)硬膜外、下血腫，顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)感染，腦梗死者。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)海綿狀血管畸形及術(shù)前頭皮腦電圖確定的致癇灶（所有患者致癇灶均在海綿狀血管畸形周圍）部位、大小確定切口范圍。術(shù)中采用氣管插管-靜脈復(fù)合麻醉，避免用對(duì)腦電圖影響較大的麻醉藥（如咪唑安定、異氟醚等）[5]。常規(guī)消毒鋪巾，行頭皮切開(kāi)，顱骨鉆孔并銑刀開(kāi)骨瓣；切開(kāi)硬腦膜后，B超或?qū)Ш揭龑?dǎo)下找到海綿狀血管畸形所在位置，并行術(shù)中皮層腦電圖（electrocorticography，ECoG）描記。術(shù)中采用含6個(gè)電極子條片的皮層電極（北京華科恒生醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)PSE-06A）或深部電極在海綿狀血管畸形及附近皮層作地毯式腦電圖探測(cè)，共進(jìn)行2～4次，記錄術(shù)中腦電波改變及部位（描記腦電圖時(shí)，提前10 min停止吸入七氟醚，僅以丙泊酚25～30 μg·kg-1·min-1維持淺麻醉，避免麻醉過(guò)深影響ECoG監(jiān)測(cè)）[6]。在顯微鏡下將海綿狀血管畸形及周邊膠質(zhì)瘢痕層和含鐵血黃素層一并切除，于病灶切除后，周圍皮層再行ECoG監(jiān)測(cè)并與切除前記錄做對(duì)比。若癲癇波消失或切除前腦電圖描記即未發(fā)現(xiàn)明顯腦電波改變，則創(chuàng)面徹底止血后常規(guī)關(guān)顱。若癲癇波仍存在，則行皮質(zhì)熱灼術(shù)，具體操作方法為：雙極電凝鑷子（蛇牌GN-300型）在輸出功率為4U[7]的條件下，于棘波發(fā)放區(qū)的腦皮層表面行電凝熱灼，操作時(shí)，熱灼鑷的尖端垂直于腦回進(jìn)行熱灼，每次熱灼持續(xù)時(shí)間1～2 s，熱灼道間距為5 mm。電凝熱灼后再行ECoG監(jiān)測(cè)，直至術(shù)中監(jiān)測(cè)致癇灶癲癇波完全消失，方結(jié)束手術(shù)，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 隨訪 術(shù)后由神經(jīng)外科腦血管病區(qū)安排專人對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，時(shí)間定為術(shù)后6、12、24個(gè)月及大于24個(gè)月（目前最長(zhǎng)的隨訪至術(shù)后48個(gè)月）。隨訪內(nèi)容包括有無(wú)癲癇發(fā)作，發(fā)作類型及發(fā)作頻率，服用抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）情況，改良Engel評(píng)分及術(shù)后功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky Performance Status Scale，KPS）。所有患者術(shù)后均行正規(guī)抗癲癇治療。隨訪至術(shù)后24個(gè)月時(shí)，無(wú)癲癇發(fā)作者逐漸減量至停用，減藥期間如有癲癇發(fā)作，無(wú)論何種類型，均需重新服藥，根據(jù)血藥濃度增減劑量或調(diào)整藥物種類；如術(shù)后24個(gè)月仍有癲癇發(fā)作，則每12個(gè)月再次隨訪，直至患者癲癇發(fā)作消失。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 我們參照Engel（1987）[8]及譚啟富（1994）[9]提出的癲癇外科療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：滿意（Engel Ⅰ）：癲癇發(fā)作完全控制消失，用或不用AEDs（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)作不計(jì)算在內(nèi)）；顯著改善（EngelⅡ）：癲癇發(fā)作減少＞75%；良好（Engel Ⅲ）：癲癇發(fā)作減少＞50%；無(wú)效（Engel Ⅳ）：與治療前無(wú)變化；加重：癲癇發(fā)作增加＞50%。KPS[10]（100～0分）依次為：正常，無(wú)癥狀和體征；能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征；勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征；生活可自理，但不能維持正常生活工作；生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助；常需人照料；生活不能自理，需要特別照顧和幫助；生活嚴(yán)重不能自理；病重，需要住院和積極的支持治療；重危，臨近死亡；死亡。將最后一次Engel及KPS評(píng)分?jǐn)?shù)值納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩樣本率比較采用Fisher確切概率法；將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的危險(xiǎn)因素作為自變量，術(shù)后癲癇控制結(jié)果變量Engel評(píng)分作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，并計(jì)算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

入組患者共27例，男性17例，女性10例，年齡5～49歲，平均齡（30.0±10.6）歲。術(shù)前癲癇發(fā)作類型：全面性發(fā)作20例；簡(jiǎn)單部分性發(fā)作5例；復(fù)雜部分性發(fā)作2例。癲癇病史：40 d～26年。手術(shù)方式：完整切除海綿狀血管畸形病灶14例，完整切除海綿狀血管畸形+皮層熱灼13例。所有患者均得到完整隨訪且無(wú)死亡患者。27例患者中末次隨訪癲癇預(yù)后情況如下（Engel評(píng)分）：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。27例患者中末次隨訪KPS評(píng)分：100分者22例，90分者3例，80分者1例（患者海綿狀血管畸形位于右顳頂，術(shù)后即出現(xiàn)左上肢遠(yuǎn)端肌力1級(jí)），40分者1例（患者病灶位于左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)，術(shù)后即出現(xiàn)右側(cè)上、下肢肌力1～2級(jí)，伴不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）。

2.1 患者癲癇預(yù)后的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后Engel評(píng)分Ⅰ級(jí)與非Ⅰ級(jí)組，在術(shù)前癲癇患病病程和手術(shù)方法上比較，差異有顯著性（表1）。

2.2 患者癲癇預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 患者的手術(shù)方法、病程作為自變量，術(shù)后癲癇控制結(jié)果變量Engel評(píng)分作為因變量（表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。最終結(jié)果顯示，患者癲癇患病病程（OR 19.263，95%CI 1.524～243.451，P=0.022）和術(shù)中在切除病灶的同時(shí)行皮層熱灼術(shù)（OR 21.114，95%CI 1.219～365.807，P=0.036）是合并癲癇的海綿狀血管畸形患者手術(shù)預(yù)后滿意（Engel評(píng)分Ⅰ級(jí)）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表3）。

表1 患者手術(shù)預(yù)后單因素分析結(jié)果

表2 病例分組

表3 患者手術(shù)預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像的臨床應(yīng)用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管畸形的診斷率不斷得到提高[11]。腦海綿狀血管畸形致癇起源位于病灶周邊的膠質(zhì)瘢痕層和含鐵血黃素層，是難治性癲癇的一個(gè)重要病因之一。目前，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，具有難治性癲癇的海綿狀血管畸形手術(shù)治療是控制癲癇最好的治療措施。而對(duì)于手術(shù)，既要爭(zhēng)取全部切除海綿狀血管畸形，又要切除病灶周邊的膠質(zhì)瘢痕層和含鐵血黃素層，才能消除或減輕患者的癲癇癥狀，以最大程度地改善患者的癥狀，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步提高[12-13]。

既往研究認(rèn)為影響海綿狀血管畸形癲癇結(jié)果的一般因素有年齡、性別、術(shù)前病程的長(zhǎng)短以及病灶周圍有無(wú)含鐵血黃素環(huán)，而病灶的部位與癲癇的預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系[14-16]。年齡和術(shù)后癲癇緩解有明顯的關(guān)系，Cappabianca等[16]分析35例海綿狀血管畸形術(shù)后癲癇的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)女性術(shù)后無(wú)效率較高，術(shù)前癲癇發(fā)作的頻率和病程的長(zhǎng)短與癲癇的預(yù)后有明顯關(guān)系。在Moran等[17]的病例中，術(shù)后癲癇消失者，其術(shù)前癲癇病程比術(shù)后仍有癲癇發(fā)作者的短。

本組病例得出的結(jié)果，對(duì)于病灶的部位和癲癇的預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，以及術(shù)前癲癇發(fā)作病程的長(zhǎng)短與癲癇的預(yù)后有明顯關(guān)系均與前人結(jié)論一致，而對(duì)年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量偏少有關(guān)，也可能與入選患者的標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等不一致有關(guān)。

皮層熱灼技術(shù)是近年來(lái)在多軟膜下橫切術(shù)（multiple subpial transection，MST）研究理論（由Morrell等[18-19]首次應(yīng)用于功能區(qū)產(chǎn)癇灶的臨床治療）基礎(chǔ)上，應(yīng)用熱損傷來(lái)達(dá)到皮層橫纖維切斷以治療功能區(qū)癲癇的手段。MST通過(guò)一種特制的橫切刀，切斷了淺表皮層（深度為4 mm）內(nèi)水平方向走行的纖維間聯(lián)系；而熱灼是通過(guò)熱損傷來(lái)破壞該結(jié)構(gòu)。二者有異曲同工的目的。經(jīng)基礎(chǔ)研究證實(shí)，低功率熱灼治療功能區(qū)頑固性癲癇是安全可靠的[7，20-21]。目前國(guó)內(nèi)研究顯示，皮層熱灼術(shù)的療效是肯定的[22-23]，并且許多研究也表明皮層熱灼術(shù)后的癲癇預(yù)后多控制滿意。本課題研究結(jié)果亦表明，術(shù)中擴(kuò)大切除海綿狀血管畸形與擴(kuò)大切除病灶同時(shí)行皮層熱灼術(shù)對(duì)癲癇預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也同時(shí)印證了該觀點(diǎn)。

本研究尚存在一些不足之處。首先，本研究是回顧性分析，沒(méi)有對(duì)患者的手術(shù)方式進(jìn)行隨機(jī)分組，因此不能排除由于病情不同而導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。其次，本研究的樣本量較少，以較少的樣本量得出的結(jié)果可能存在偏倚，而Logistic回歸中手術(shù)方法和病程的95%CI范圍較大，也可能是樣本量少的原因。希望將來(lái)可以通過(guò)前瞻性大樣本的多中心研究改進(jìn)這些不足。

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