清熱益氣活血法治療消散延遲性肺炎的影像學(xué)觀察

馬 君，劉顯濤

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，山東 濟(jì)南250011）

肺炎對規(guī)范化抗菌治療反應(yīng)欠佳，病灶消散延遲、不消散、甚至進(jìn)展是一個(gè)常見的臨床問題，繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療無益，大部分患者只能選擇等待觀察。我們以清熱益氣活血法治療消散延遲性肺炎多獲益，故收集2009－2012年資料完整的25例患者，觀察中醫(yī)藥治療后的影像學(xué)改變，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，其中男11例，女14例；年齡30～40歲2例，40～50歲3例，50～60歲5例，60歲以上15例。臨床癥狀：早期有發(fā)熱7例，反復(fù)咳嗽14例，胸悶憋喘8例，無癥狀查體發(fā)現(xiàn)3例。25例均經(jīng)抗生素治療2周以上；直接入我院5例，經(jīng)外院治療后入院20例。入院時(shí)胸部CT表現(xiàn)：肺部多發(fā)片狀影5例，單發(fā)片狀影11例，機(jī)化性肺炎4例，結(jié)節(jié)病變5例。

1.2 治療方法 入院后所有患者均靜脈滴注苦參堿（邁清）注射液100mL，丹紅注射液30mL，參芪扶正注射液250mL，均為每日1次；同時(shí)予中藥止咳化痰湯（自擬），主要方藥：炙麻黃、瓜蔞、黃芩、公英、雙花、連翹、杏仁、貝母、半夏、蘇子、前胡、赤芍、蘆根、炒枳殼、甘草、丹參、川芎。治療15～21d。全部復(fù)查胸部CT。

2 結(jié)果

胸部CT表現(xiàn)：肺部多發(fā)片狀影均不同程度吸收，其中消散面積大于50%者3例（圖1）。單發(fā)片狀影10例有所吸收，其中消散面積大于50%者8例。機(jī)化性肺炎3例有所吸收，吸收消散面積較小。結(jié)節(jié)病變4例消散面積均大于50%。

圖1 雙肺多發(fā)片狀影 圖1a，1b 分別為治療前、后CT圖像，病灶基本吸收

消散延遲性肺炎的療效判定主要依據(jù)影像學(xué)上肺部浸潤的消散程度。25例總有效率為88%（22／25），顯著有效率（消散面積大于50%）60%（15／25），其中多發(fā)片狀影有效率100%（5／5）；單發(fā)片狀影有效率91%（10／11），1例治療效果差，后經(jīng)胸腔鏡活檢證實(shí)為肺腺癌；機(jī)化性肺炎有效率75%（3／4）；結(jié)節(jié)病變有效率80%（4／5），1例結(jié)節(jié)病變效果差，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺小細(xì)胞未分化癌。

3 討論

肺炎自然病程的判斷包括臨床和X線表現(xiàn)兩方面。臨床標(biāo)準(zhǔn)雖然屬于初步、粗糙的，但仍是最基本、不可或缺的。消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據(jù)臨床癥狀，而是依據(jù)影像學(xué)上（主要是常規(guī)X線胸片）肺部浸潤的消散速度。

消散延遲性肺炎：通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線表現(xiàn)為異常的消散面積不足50%。盡管X線片上消散遲緩，但患者預(yù)后良好。根據(jù)炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步分為消散性肺炎伴機(jī)化、機(jī)化性肺炎和炎癥后假瘤。2007年的美國感染病協(xié)會(huì)（Infectious Disease Society of America，IDSA）和美國胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic society，ATS）頒布的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》［1］中指出，有6%～15%的社區(qū)獲得性肺炎患者對于最初的經(jīng)驗(yàn)型抗感染治療反應(yīng)不佳。處理方法是將患者轉(zhuǎn)入更高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行進(jìn)一步的診斷性檢查，包括有創(chuàng)、無創(chuàng)和成像方法；治療加強(qiáng)或改變［1］；在新的診斷確立前暫不再使用抗生素［2］。

本組50歲以上共20例，占80%。增齡是肺炎消散延遲的重要宿主因素［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，＜50歲以下年輕人肺炎90%在4周之內(nèi)消散；50歲以上無合并癥患者的社區(qū)獲得性肺炎在4周內(nèi)能夠吸收者僅30%。

我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療對消散延遲性肺炎有效。此類患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，多以咳嗽、咳痰、憋氣、胸部緊滯、胸痛等為主，胸部影像學(xué)均有炎癥改變，部分患者無明顯臨床表現(xiàn)。中醫(yī)并沒有統(tǒng)一、規(guī)范的病名，多屬“久咳”、“喘證”、“痰飲”等范疇。我們認(rèn)為，本病是肺炎期痰熱蘊(yùn)久為毒為瘀，毒瘀互結(jié)難以消散，而此時(shí)余邪未盡，應(yīng)加強(qiáng)解毒化瘀，同時(shí)病程日久，熱病后期多耗氣傷陰，需適當(dāng)兼顧補(bǔ)虛驅(qū)邪。我們聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射劑：苦參堿注射液、丹紅注射液、參芪扶正注射液共奏清熱解毒、益氣活血之功效。其中苦參堿是豆科槐屬植物苦參的活性成分。近年來，對苦參堿、氧化苦參堿的藥理和臨床研究［4］發(fā)現(xiàn)，其具有抗炎、抗病毒、抗肝纖維化、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛解熱降溫等多種藥理作用。丹紅注射液主要成分：丹參、紅花；功能主治：活血化瘀，通脈舒絡(luò)，用于瘀血閉阻所致的各種病證。藥理證實(shí)：丹參、紅花具有抗菌、抗炎，減輕肺損傷等作用［5］。參芪扶正注射液主要成分：黨參、黃芪；功能主治：益氣扶正，提高氣虛患者免疫功能、改善氣虛癥狀及生存質(zhì)量［6］。而同時(shí)服用中藥以清熱化痰止咳平喘會(huì)獲得更好的療效。

總之，以中醫(yī)藥清熱益氣活血法治療消散延遲性肺炎，從其影像學(xué)改變來看，大部分患者可獲得良好的療效，希望對治療本病提供新的思路。

［1］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clinical Infectious Diseases，2007，44：27－72.

［2］Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections［J］.Eur Respir J，2005，26：1138－1180.

［3］何禮賢.老年肺部感染消散延遲的原因與對策［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18（1）：13－14.

［4］焦霞，沈其昀，王利民，等.氧化苦參堿對哮喘小鼠抗炎作用的研究［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22（4）：303－305.

［5］陳夢，趙丕文，孫艷玲，等.紅花及其主要成分的藥理作用研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（7）：556－560.

［6］陸益，陸益線.參芪扶正注射液的藥理作用和臨床應(yīng)用［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2006，17（10）：2 083－2 085.