肺葉切除術后患者并發(fā)心律失常的危險因素分析

李雪蘋，林躍躍，陳朝紅，陳艷麗，陳 帖

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州325000）

據(jù)文獻［1］報道，在非心臟手術中，胸腔內(nèi)手術的心臟并發(fā)癥風險為1%～5%，屬中級風險層次。由于開胸手術的創(chuàng)傷和手術操作對心臟的直接刺激等因素，心律失常成為肺葉切除術后患者的嚴重并發(fā)癥之一?；颊邥虼搜娱L住院時間、提高住院費用、增加圍術期風險。本文通過對102例肺葉切除患者的臨床資料進行分析，探討肺葉切除術后患者發(fā)生心律失常的高危因素，為護士提供圍術期臨床護理指導，通過有針對性、預見性的護理措施減少術后心律失常的發(fā)生率，促進患者健康，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年12月至2013年5月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心胸外科行肺葉切除術患者102例為研究對象，其中男61例、女41例，年齡32～79歲，平均（59.48±10.32）歲。其中≥65歲37例，吸煙38例，術前伴有高血壓25例，術前每分鐘最大通氣量實測值比預測值（MVV%）＜70%的34例，術前1s率（FEV1／FEV）＜70%的30例，術前心電圖異常59例，術前心臟超聲（心超）異常75例，術前血鉀＜4.0mmol／L 38例，術后血鉀＜4.0mmol／L 65例。疾病情況：右肺肺癌40例（上葉20例，下葉17例，中葉3例），左肺肺癌29例（上葉23例，下葉6例），肺結核3例（右上肺葉2例，左下肺葉1例），左肺良性結節(jié)11例（上葉10例，下葉1例），右肺良性結節(jié)10例（上葉5例，下葉3例，中葉2例），右肺曲菌球病6例（右肺中葉2例，右肺上葉2例，右肺下葉2例），右肺下葉膿腫1例，大咯血1例，左肺支氣管擴張1例。手術情況：所有患者術中均采用雙腔插管全身麻醉。開胸手術56例，電視輔助胸腔鏡手術（video－assisted thoracoscopicsurgery，VAST）46例。其中右肺癌根治術27例（上葉10例，下葉13例，中葉4例），左肺癌根治術18例（上葉14例，下葉4例），右肺葉切除術26例（上葉15例，下葉6例，中葉3例，中下葉2例），左肺葉切除術15例（上葉10例，下葉5例），袖狀切除6例（右上肺葉2例，左肺上葉4例），楔形切除7例（右肺上葉3例，右肺下葉2例，左肺下葉2例），左全肺切除3例。術中淋巴清掃68例，麻醉時間≥4h29例，術后3h引流量≥300ml 14例。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法 術前常規(guī)檢查心電圖及心超，術后采用多功能心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測72h以上，如出現(xiàn)心律異常即刻做床旁心電圖，記錄心律失常出現(xiàn)的時間、類型、持續(xù)時間及轉歸。心律失常的判斷根據(jù)心律失常時獲得的心電圖，對照人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《診斷學》判斷心律失常的類型［2］。統(tǒng)計患者的術前FVE1／FEV和 MVV%、術前心電圖和心超、術后血鉀、麻醉時間、術后3h引流量、年齡、性別、吸煙史、高血壓史、術前血鉀、淋巴清掃、手術方式等并分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料以百分比表示，采用單因素分析、Logistic回歸等，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺葉切除術后心律失常發(fā)生情況 102例肺葉切除患者中，37例患者術后發(fā)生心律失常，發(fā)生率為36.27%。術后當天發(fā)生心律失常14例，術后第1天發(fā)生11例，術后第2天9例，術后第3天2例，術后第4天1例?？梢娦穆墒С６嘣谛g后72h內(nèi)發(fā)生，術后1周則基本無心律失常發(fā)生。37例心律失?；颊咧兴幬镏委?0例，非藥物治療27例，術后均恢復竇性心律。其中心律失常在術后當天恢復者6例，術后第1天7例，術后第2天12例，術后第3天6例，術后第4天3例，術后第5、6、7天各1例。以此分析，心律失常多在術后72h內(nèi)恢復正常；心律失常類型主要有心房顫動12例、竇性心動過緩8例、竇性心動過速13例、心房撲動2例、室性期前收縮2例。

2.2 肺葉切除術后發(fā)生心律失常的單因素分析不同術前FVE1／FEV和MVV%、術前心電圖和心超、術后血鉀、麻醉時間、術后3h引流量的患者，其術后心律失常發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；不同年齡、性別、術前血鉀水平、手術方式及是否有吸煙史、高血壓史、淋巴清掃的患者，其術后心律失常發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 肺葉切除術后患者發(fā)生心律失常的單因素分析［n（%）］

續(xù) 表：

2.3 肺葉切除術后患者發(fā)生心律失常的多因素分析 采用Logistic回歸對各種影響心律失常的因素進行多因素分析，見表2。結果顯示，MVV%、麻醉時間、術后3h引流量是影響術后心律失常的主要危險因素（P＜0.05）。

表2 肺葉切除術后患者發(fā)生心律失常的多因素分析

3 討論

3.1 肺葉切除術后患者心律失常的發(fā)生率高 肺葉切除術后并發(fā)癥多，但心律失常作為較早期的臨床表現(xiàn)尤為突出。它直接影響患者術后的恢復，嚴重者可明顯影響循環(huán)功能甚至導致休克、心臟驟停。本調查102例肺葉切除術患者中術后發(fā)生心律失常37例，發(fā)生率為36.27%；91.89%的患者心律失常發(fā)生在術后前2d，當天尤為突出；心律失常以心房顫動最為常見，占32.43%，其他依次為竇性心動過速、竇性心動過緩、心房撲動和室性期前收縮。有調查［3］顯示，566例肺手術患者圍術期心律失常中，121例患者術后發(fā)生不同類型的心律失常，其發(fā)生率為21.4%。可見，肺部手術后心律失常發(fā)生率高，對患者影響大，已被臨床工作者所重視。

3.2 肺葉切除術后心律失常危險因素分析及相關護理

3.2.1 術前MVV% 肺功能不僅是診斷肺部疾病的基本方法［4］，也是衡量術后恢復的重要指標之一［5］，同時對評估患者手術耐受力有著重要的意義。然而最能反應患者肺功能的指標是每分鐘最大通氣量的實測值比預測值（MVV%）。本研究顯示術前MVV%＜70%者34例，術后發(fā)生心律失常18例，占52.94%；術前 MVV%≥70%者68例，但發(fā)生心律失常僅為19例，占27.94%?？梢娦g前肺功能低下者術后心律失常發(fā)生率明顯高于肺功能正常者，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能跟手術相關。肺功能減退患者術前已處于肺供氧的（儲備）能力減退，加之肺切除術后肺容積的減少，肺功能進一步減退，影響術后余肺代償功能［6］。另外由于手術需做全身麻醉，麻醉會抑制患者呼吸和咳嗽反射，術后容易并發(fā)肺不張、肺部感染而誘發(fā)心律失常。因此術前要重視肺功能檢查，對于MVV%＜70%者要改善低肺功能，指導患者做深呼吸和腹式呼吸，2次／d。另外要指導患者做吹氣球和爬樓梯運動，循序漸進地增加肺活量。吸煙者術前2～3周務必要戒煙，并指導患者練習有效咳嗽。對于伴有慢性肺部疾病者（如COPD、哮喘、肺部感染等），術前應積極解痙平喘，全身使用有效抗生素及化痰藥，給予霧化吸入或藥物吸入，控制呼吸道感染，改善肺功能。通過以上方法仍不能改善肺功能，對手術無法耐受者，應暫停手術，待日后肺功能有所改善后再考慮手術治療。

3.2.2 麻醉時間 心肌細胞對缺氧十分敏感，在發(fā)生低氧血癥的患者中，心律失常的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生者，且隨著低氧血癥程度的不斷加重，其心律失常的發(fā)生率也明顯增高［7］。由于麻醉抑制了呼吸和咳嗽發(fā)射，術后易引起二氧化碳潴留和低氧血癥。本研究數(shù)據(jù)顯示在麻醉時間≥4h的29例中有18例術后發(fā)生心律失常，占62.07%。其發(fā)生率明顯高于麻醉時間＜4h者，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，對于麻醉時間長的患者術后要加強監(jiān)測，做好呼吸道護理，防止因分泌物潴留發(fā)生低氧血癥、二氧化碳潴留而并發(fā)肺不張或肺炎，從而誘發(fā)心律失常發(fā)生。對于痰液黏稠者可予以靜脈輸注化痰藥或霧化吸入。告訴患者術后咳嗽排痰的重要性，教會其正確咳嗽、咳痰的方法。通過胸部叩擊，按壓胸骨上窩刺激氣道反應等物理方法幫助痰液排出。如通過以上方法仍無法將痰液排出者可在纖維支氣管鏡幫助下將痰液吸出。在本組病例中3例患者因術后痰液黏稠無力咳嗽，借助纖支鏡吸痰后均未發(fā)生肺不張及心律失常。另外，術后切口疼痛刺激亦可限制呼吸和咳痰，因此術后要充分重視鎮(zhèn)痛，常規(guī)應用靜脈自控式微量止痛泵，此外還可以按照體重追加嗎啡或者鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。

3.2.3 術后3h引流量 該調查顯示，術后3h內(nèi)胸腔引流管引流量≥300ml者14例，其中術后心律失常10例，占71.43%；術后3h引流量＜300ml者88例，其中心律失常27例，占30.68%?？梢娗罢咝穆墒С０l(fā)生率明顯高于后者，且其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于血液流失可引起各器官組織缺血缺氧，并導致體內(nèi)重要器官功能障礙，尤其是全身循環(huán)血流灌注不足時，容易引起心、肺及腎微循環(huán)缺血缺氧而受損，術后易誘發(fā)心律失常。因此，術后要做好引流液的觀察和血壓監(jiān)測，預防和及早發(fā)現(xiàn)術后出血。胸腔手術后從胸腔引流管內(nèi)每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml，就提示有內(nèi)出血［8］。對此我們要警惕術后出血，及早匯報醫(yī)生。本組病例中有1例患者術后3h胸腔引流管引流量為1060 ml，顏色鮮紅，心率為120～130次／min，收縮壓80～97 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓40～60mm－Hg，診斷為術后出血而再次手術。5例患者因手術失血明顯，血常規(guī)檢查示 Hb＜90g／L，RBC＜3.0×1012／L，HCT＜0.290，遵醫(yī)囑輸入懸浮紅細胞及血漿，同時靜脈輸注液體補充血容量。另外醫(yī)生可根據(jù)術中出血情況，術后預防性運用止血藥物，如立止血、止血芳酸等。

綜上所述，肺葉切除術后患者并發(fā)心律失常是由多種因素共同作用所致，發(fā)生時間較早，發(fā)生率較高。但是我們可以通過對其高危因素的認識和分析，在日常護理工作中采取有針對性、預見性的護理措施，完善術前各項準備，加強術后心臟監(jiān)護及病情觀察，給予精心的臨床看護，能夠有效預防和減少術后心律失常的發(fā)生。

［1］John A K，Irving L K.心臟和主動脈外科新進展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1－13.

［2］陳文彬，潘祥林.診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：502－517.

［3］烏立暉，徐志飛，孫耀昌，等.肺手術圍手術期心律失常的發(fā)生原因及處理［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2003，28（10）：928－929.

［4］Park J E，Chung J H，Lee K H，et al.The effect of body composition on pulmonary function［J］.Tubere Respir Dis（Seoul），2012，72（5）：433－440.

［5］魏學強，王平，彭浩，等.不同手術路徑肺葉切除對早期肺功能的影響［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（12）：1406－1408.

［6］潘旭峰，沈宇舟，方文濤，等.開胸肺部手術后心律失常分析［J］.上海醫(yī)學，2007，30（3）：200－202.

［7］馬勝軍，楊愛智，李風清，等.肺癌圍術期低氧血癥與心律失常的關系探討［J］.中國肺癌雜志，2000，3（5）：376－377.

［8］陳孝平，汪建平.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：104－106.