膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病理相關(guān)性研究

魏合偉 鄭維蓬 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院（廣州510240）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)畸形為主要臨床癥狀，以軟骨損傷、軟骨下骨外露、骨贅生成、關(guān)節(jié)間隙變窄等為病理改變的退行性疾?。?］。關(guān)節(jié)鏡下的骨質(zhì)增生表現(xiàn)可以直觀地反映膝骨關(guān)節(jié)炎病情的嚴(yán)重程度。本研究通過(guò)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并對(duì)不同中醫(yī)證型膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生表現(xiàn)程度進(jìn)行分級(jí)，探討膝骨關(guān)節(jié)炎的不同中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生表現(xiàn)的相關(guān)性，為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法 1．1 研究對(duì)象 所有病例均為2013年3月至2014年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院住院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者，共80例。年齡最小41歲，最大65歲，平均57．06±5．87歲，各證型組間年齡大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；病程最短12月，最長(zhǎng)110月，平均72．43±22．73個(gè)月，各證型組間病程長(zhǎng)短比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“骨痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定”標(biāo)準(zhǔn)［3］；骨質(zhì)增生分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)（無(wú)明確骨質(zhì)增生）；Ⅰ級(jí)（可見(jiàn)明顯骨質(zhì)增生）。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～80歲；③愿意接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并且能夠配合者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者；③合并有心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④妊娠期及哺乳期婦女。

1．5 指標(biāo)觀察 1．5．1 辨證分型：患者入院后，根據(jù)其癥狀、體征，四診合參，由2名高級(jí)職稱醫(yī)師分別對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將辨證結(jié)果分為以下4種證型：肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型和氣滯血瘀型。

1．5．2 骨質(zhì)增生表現(xiàn)分級(jí)：所有患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查、治療，采用上述骨質(zhì)增生分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下觀察到的骨質(zhì)增生病變程度進(jìn)行分級(jí)，并記錄各數(shù)值。關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生表現(xiàn)分為2級(jí)：0級(jí)（無(wú)明確骨質(zhì)增生）、Ⅰ級(jí)（可見(jiàn)明顯骨質(zhì)增生）。

1．6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；均數(shù)比較：兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較若資料符合正態(tài)分布且方差齊性用單因素方差分析，否則用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，組間比較用LSD；對(duì)于各組間的差異采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)下的多組頻數(shù)分布的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果 2．1 4種證型間骨質(zhì)增生病變程度分級(jí)比較 見(jiàn)表1。表1表明：肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣滯血瘀型及風(fēng)寒濕痹型4種證型的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病變程度分級(jí)用Kruskal-Wallis Test，P值=0．000＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 風(fēng)寒濕痹型與其他3型的骨質(zhì)增生病變程度分級(jí)比較 見(jiàn)表2。表2表明：用LSD檢驗(yàn)方法多重比較發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒濕痹型的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病變程度分級(jí)較其他3型均低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明風(fēng)寒濕痹型的骨質(zhì)增生病變程度比其他3型輕。

表1 4種中醫(yī)證型的骨質(zhì)增生分級(jí)分布情況

表2 風(fēng)寒濕痹型與其他3型骨質(zhì)增生分級(jí)差異的LSD檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論 膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，主要病機(jī)可概括為“虛”、“瘀”、“邪”三個(gè)方面［4］。“虛”是本病的根本，主要以腎虛為主，包括肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等；“瘀”即指氣機(jī)阻滯、血溢脈外、氣血阻于筋脈經(jīng)絡(luò)；“邪”指外邪，包括外邪入里相互轉(zhuǎn)化，風(fēng)寒濕邪是最主要外邪，但其又可互相兼雜并與濕熱病邪相互轉(zhuǎn)化。因此在治療上，許多醫(yī)家臨床上多以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、驅(qū)除外邪立法［5］。中醫(yī)講究辨證論治，“辨證”是治療疾病的關(guān)鍵，只有辨證準(zhǔn)確了才能得到有效的治療。筆者認(rèn)為，如何正確的辨證，或者結(jié)合多方面因素來(lái)加強(qiáng)辨證的準(zhǔn)確性，從而指導(dǎo)臨床辨證施治，成為KOA診治中的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)節(jié)軟骨退變引起的繼發(fā)性骨質(zhì)增生是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病變特點(diǎn)之一［6］。由于軟骨磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)活動(dòng)存在不穩(wěn)，關(guān)節(jié)緣繼發(fā)增生形成骨贅。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為診斷和治療KOA的一種微創(chuàng)、先進(jìn)、有效的方法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可修整軟骨面，刨除增生的滑膜，修剪或縫合破裂的半月板，摘除游離體，去除骨贅，還利用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除各種炎性介質(zhì)，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，消除關(guān)節(jié)腫脹，改善關(guān)節(jié)功能［7］。其不僅成為治療KOA的重要技術(shù)，而且在關(guān)節(jié)鏡下還可直接觀察骨質(zhì)增生的病變程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為罹患骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)障礙，骨質(zhì)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)，受重力、損傷、應(yīng)變和其他刺激，骨小梁微骨折，微小骨折愈合及骨內(nèi)充血、壓力增高，繼而形成骨贅增生。因此，研究膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病變程度分級(jí)，能在一定程度上為膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，并對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的防治與預(yù)后提供幫助。

本研究通過(guò)選取80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，由2名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。采用骨質(zhì)增生改變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同中醫(yī)證型膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生程度進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，探討膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的不同中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病變表現(xiàn)的相關(guān)性，為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)。

研究結(jié)果顯示：肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣滯血瘀型及風(fēng)寒濕痹型4種證型的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病變分級(jí)用 Kruskal-Wallis Test，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用LSD檢驗(yàn)方法多重比較發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒濕痹型的關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生病變程度分級(jí)較其他3型均低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明風(fēng)寒濕痹型的骨質(zhì)增生病變程度比其他3型輕，這可能與風(fēng)寒濕痹型在發(fā)病早期即表現(xiàn)出癥狀，患者及時(shí)就診有關(guān)。這表明，關(guān)節(jié)鏡下骨質(zhì)增生表現(xiàn)分級(jí)作為診斷膝骨關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)重要指標(biāo)，可在一定程度上為膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證施治提供客觀依據(jù)。

［1］ 韋貴康，施 祀．實(shí)用中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：624-627．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［M］．北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2007：1．

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：1．

［4］ 劉洪旺，劉志剛，孫寶金．退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的中醫(yī)辨證施治［J］．中國(guó)骨傷，1997，10（4）：27．

［5］ 郭建剛，馮 坤，趙移珍，等．中藥內(nèi)服治療骨性關(guān)節(jié)炎新進(jìn)展［［J］．中醫(yī)正骨，2002，14（4）：54．

［6］ 呂厚山．膝關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2010：87．

［7］ 李文順，沈馮君，易洪城．膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型與膝關(guān)節(jié)鏡下病理改變對(duì)比性研究［J］．中國(guó)骨傷，2003，16（7）：393-394．