楊海焱 栗國強 孫玉忠 黃阿勇 武慶生 北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(北京102300)
脛腓骨骨折是長管狀骨中常見骨折的部位。脛骨是小腿的主要負重結構,脛骨骨干與股骨骨干不同,其解剖結構上并不平直,脛骨骨干于向前內(nèi)側形成10°左右的生理弧度,其髓腔上下寬、中間窄,狹部相對較短,一旦骨折常導致移位和成角畸形。據(jù)統(tǒng)計,脛腓骨骨折約占全身骨折的13.7%[1]。臨床常采用AO加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定架及保守治療等。肢體腫脹是脛腓骨骨折常見的臨床癥狀,嚴重時可致張力水泡、軟組織壞死以及感染等不良后果[2]。本研究發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯與五苓散配合手術治療脛腓骨骨折,可顯著改善患者骨折部位術前術中的疼痛、腫脹,療效較好。
臨床資料 選取2011年2月~2014年1月在本院住院的脛腓骨骨折患者43例。治療組男23例,女20例;年齡15~57歲,平均29.0±10.4歲;骨折部位:左側22例,右側21例,上段13例,中段18例,下段12例;AO分型:A型18例,B型23例,C型2例。病因:交通事故傷12例,重物砸傷21例,墜落傷10例。對照組男17例,女13例;年齡14~58歲,平均30.5±11.0歲;骨折部位:左側16例,右側14例,上段8例,中段13例,下段9例;AO分型:A型9例,B型14例,C型7例。病因:交通事故傷6例,重物砸傷14例,墜落傷10例。兩組患者均有外傷史,骨折的診斷均經(jīng)X線等輔助檢查確診,符合臨床診斷標準,具體標準參考文獻3。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異,P>0.05,具有可比性。
治療方法 術前治療 針對脛腓骨骨折術前局部腫脹等癥狀,兩組在術前均給予對癥治療,治療組主要采用桃紅四物湯加五苓散加減配合手術治療,對照組主要采用甘露醇+七葉皂甙鈉靜脈滴注。主要方案如下:桃仁、川芎、赤芍、生地、豬苓、茯苓各15g,當歸、澤瀉、桂枝、白術各10g,紅花6g,均由本院中藥房熬制,1劑/d,分2次口服,200mL/次,口服1個月。對照組:甘露醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020861,250mL:50g)125mL,1次/d,靜脈滴注,七葉皂甙鈉(黑龍江省珍寶島制藥有限公司,國藥準字H20003428,規(guī)格:5mg)10mg,1次/d,靜脈滴注,為期10d。
手術過程 對B、C型骨折患者常規(guī)行跟骨牽引?;颊呷⊙雠P位,行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,C臂機透視下試行閉合復位。于內(nèi)踝遠端做弧形小切口,縱向切開三角韌帶,皮下骨膜外剝離,以引導接骨板插入。嚴重粉碎骨折者可在骨折斷端另行1個小切口輔助復位。腓骨骨折僅在位于下段、累及踝關節(jié)時給予切開復位解剖鋼板固定。
術后處理 術后兩組按照術前對癥治療方案繼續(xù)治療1個月。另外術后患者均不外固定,早期抬高患肢。術后1d臥床開始行關節(jié)主動功能鍛煉,患肢腫脹減輕后可拄雙拐不負重下床活動,復查X線,根據(jù)骨痂生長情況決定患肢負重時間,一般12~20周完全負重鍛煉。
觀察項目 觀察兩組術前腫脹緩解時間(自入院到手術時間)、術后感染、腫脹度情況。術后2~4周復查X線,觀察骨性愈合情況,記錄兩組愈合時間。術后7d疼痛評分采用模擬疼痛評分法(VAS)進行判定。腫脹程度測量[3]:腫脹度:(患肢周徑-健側肢體相應位置周徑)/健側肢體相應位置周徑×100%。骨折愈合的評價標準根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和術后X線情況判斷:①愈合:術后4個月內(nèi),X線片顯示骨折部位有骨痂出現(xiàn),骨折線模糊;患肢無畸形、疼痛、假關節(jié)活動,可負重。②延遲愈合:4~8個月內(nèi),復查X線片骨折線清晰可見;患肢仍疼痛,壓痛,不能負重。③不愈合:術后8個月以上,復查X線片骨折間隙增大、骨折端硬化以及髓腔閉塞;患肢仍疼痛,有畸形、假關節(jié)活動,不能負重。療效評定標準以1992年制定的Johner-wruh評定標準進行判斷,分為優(yōu)、良、中、差。
統(tǒng)計學處理 本研究兩組患者計數(shù)資料以百分率統(tǒng)計,行卡方檢驗,兩組計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗,所有數(shù)據(jù)均以SPSS13.0軟件包進行處理,當P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
治療結果 兩組術后愈合情況比較 根據(jù)Johner-wruh評定標準治療組優(yōu)30例,良8例,中3例,差2例;對照組優(yōu)16例,良4例,中7例,差3例。治療組優(yōu)良率高于對照組,差異顯著。術后4個月,治療組愈合率達88.37%,對照組愈合率達70.00%,治療組愈合率明顯高于對照組。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。
表1 兩組術后愈合情況比較(n,%)
兩組術前腫脹緩解時間、術后骨性愈合時間比較
治療組能夠促進術前患肢腫脹消退,節(jié)省術前對癥治療時間,使患者盡早進行手術治療,相對對照組,腫脹緩解時間短,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組骨性愈合時間明顯短于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組腫脹緩解時間、骨性愈合時間比較
兩組VAS評分、腫脹度比較 治療組疼痛、腫脹評分改善程度明顯優(yōu)于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組VAS評分、腫脹度比較
兩組并發(fā)癥情況 兩組術后均無鋼板及螺釘斷裂,無傷口感染,切口均I期愈合。
討 論 肢體腫脹是四肢骨折術后常見的體征,臨床上常采用抬高患肢、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動治療、脫水劑等治療。但腫脹消退慢且腫脹消退后軟組織發(fā)硬。本研究采用四物湯與五苓散配合手術治療脛腓骨骨折,發(fā)現(xiàn)其可促進術前患肢腫脹消退。
中醫(yī)認為氣滯血瘀是骨折的病理核心,應多重補氣血,祛瘀生新。桃紅四物湯是中醫(yī)活血化瘀法治療骨折的代表方劑,具有祛瘀、養(yǎng)血活血、補氣作用,其主要以四物湯為基礎,以桃仁、紅花為主藥,在養(yǎng)血和血的基礎上著重發(fā)揮活血化瘀作用。其方劑主要以桃仁、紅花為主,桃仁、紅花為君,主要起到活血化瘀作用;生地涼血消瘀,當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng);芍藥養(yǎng)血和營,可增補血之功,為突出活血化瘀作用可選用赤芍;川芎活血行氣、調(diào)暢氣血,利于活血之功[4]。五苓散出自《傷寒雜病論》,其中澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝五味藥均有利水作用。澤瀉性寒泄熱、甘淡滲濕,茯苓、豬苓滲濕利水,白術健脾利水,桂枝通陽利水,且茯苓、白術健脾益氣,白術、桂枝通陽化氣。桃紅四物湯加五苓散合用,使瘀血祛、新血生、氣機暢,化瘀生新,利水消腫,具有補血而不滯血、和血而不傷血、利水而不傷正的特點[5]。本研究結果顯示:采用桃紅四物湯聯(lián)合五苓散輔助治療脛腓骨骨折的患者術前腫脹緩解時間短,疼痛、腫脹評分改善程度明顯,說明該法利于患肢腫脹消退,切口愈合,與臨床其他報道結論一致[6-8]。
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