靜脈營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長的臨床效果分析

劉新暉，高喜容，黃維清，楊 慧，周 勇，莊 嚴(yán)

(湖南省兒童醫(yī)院新生兒科，長沙 410007)

早產(chǎn)兒的各器官發(fā)育均不夠成熟，功能亦不完善，其出生后生長受到限制，表現(xiàn)出宮外生長遲緩，進(jìn)而導(dǎo)致日后的體格與智力發(fā)育均受到影響，最終使其生存質(zhì)量下降。在喂養(yǎng)不耐受、僅能部分經(jīng)口喂養(yǎng)或存在經(jīng)口喂養(yǎng)禁忌的情況下，就需要借助靜脈營養(yǎng)支持來解決這一問題[1]。本研究對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施靜脈營養(yǎng)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇湖南省兒童醫(yī)院2010年2月至2012年8月收治的不能耐受胃腸內(nèi)營養(yǎng)的早產(chǎn)低體質(zhì)量兒963例，其中男502例、女461例，胎齡為28～36周，體質(zhì)量為1～2 kg，出生日齡為1 h至5 d；其中420例為單純?cè)绠a(chǎn)生活能力低下，209例頻發(fā)呼吸暫停，140例為早產(chǎn)伴肺透明膜疾病，139例為窒息、缺氧缺血性腦部和顱內(nèi)出血，55例為新生兒肺炎。上述患兒依據(jù)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)的氨基酸開始劑量的不同分為靜脈營養(yǎng)組(482例)與對(duì)照組(481例)，兩組患兒在性別、體質(zhì)量、胎齡、出生日齡、基礎(chǔ)疾病、搶救、治療及護(hù)理措施等方面比較具有均衡性。

1.2方法 做好基礎(chǔ)疾病的對(duì)因、對(duì)癥治療，包括保溫、補(bǔ)液、抗炎、氧療以及促進(jìn)微循環(huán)等常規(guī)治療措施，盡早采取經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)鼻胃管行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于兩組中攝取熱量低下者，靜脈營養(yǎng)組患兒在出生2～3 d后根據(jù)體質(zhì)量、日齡、生化檢查情況、患兒狀態(tài)等指標(biāo)計(jì)算營養(yǎng)液中各組份的配比與用量，以微量泵勻速地通過外周靜脈進(jìn)行24 h持續(xù)輸液；對(duì)照組患兒通過葡萄糖液來補(bǔ)充熱量的不足。兩組均全程監(jiān)測并記錄其生命體征、血生化、血常規(guī)、血?dú)?、血脂及膽紅素等指標(biāo)，并準(zhǔn)確測量頭圍、體質(zhì)量及身長等增長情況。

1.2.1靜脈營養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證：估測經(jīng)胃腸內(nèi)喂養(yǎng)攝取熱量低于總熱量的70%或未能經(jīng)胃腸內(nèi)喂養(yǎng)≥3 d者，同時(shí)將消化道畸形等外科疾病患兒予以排除。禁忌證：患兒出生后的前2 d、重癥搶救期、重度高膽紅素血癥、核黃疸以及急性心、肝、腎等重要臟器功能不全者[2]。

1.2.2靜脈營養(yǎng)的實(shí)施計(jì)劃與具體方法 根據(jù)患兒的體質(zhì)量、出生日齡及疾病狀況計(jì)算所需總液體量與熱卡。靜脈營養(yǎng)方案起始的總液量在60～80 mL/(kg·d)，之后每日遞增10～20 mL/kg，直至120～150 mL/(kg·d)為止；葡萄糖≤12.5%；第2日給予氨基酸，首次劑量靜脈營養(yǎng)組為2.0 g/(kg·d)，對(duì)照組從0.5 g/(kg·d)開始，兩組均為每日遞增0.5 g/kg，直至3.0～3.5 g/kg；兩組均在靜脈營養(yǎng)2 d后給予脂肪乳，首次劑量為0.5 g/(kg·d)，每日遞增0.5～3.0 g/kg，適度給予維生素、礦物質(zhì)及微量元素等。通過“全合一”以微量泵經(jīng)外周靜脈24 h持續(xù)均勻地輸注。伴隨胃腸營養(yǎng)的不斷輸入，漸進(jìn)減低靜脈營養(yǎng)，先減少脂肪乳，再減少氨基酸。若發(fā)生禁忌證時(shí)應(yīng)暫停用給予靜脈營養(yǎng)。

1.2.3監(jiān)測方法 兩組患兒均密切監(jiān)測:①呼吸、脈搏、體溫及血壓等生命體征；②24 h的液體出入量；③治療前對(duì)血常規(guī)、血生化、血?dú)?、血糖、血脂、肝腎功能及膽紅素進(jìn)行測定，每日對(duì)微量血糖進(jìn)行監(jiān)測，每周測定1～2次的血生化、血脂、膽紅素及肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)?；④每日測體質(zhì)量改變及每周測量身長及頭圍情況；⑤各類損傷性、感染性及代謝性并發(fā)癥；⑥記錄住院時(shí)間。

1.3觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 低血糖:全血血糖<2.2 mmol/L；高血糖:全血血糖>7.0 mmol/L；肝功能受損:患兒結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均上升；膽汁淤積:堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及膽汁酸含量均上升；高血總膽紅素：血總膽紅素>257 μmol/L；高血脂：血漿三酰甘油>1.7 mmol/L；少尿：尿量<1 mL/(kg·h)；無尿：尿量<0.5 mL/(kg·h)；腎功能受損：血尿素氮>14.28 mmol/L，血肌酐>88.4 μmol/L[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒生存率對(duì)比情況 靜脈營養(yǎng)組的生存率為91.08%(439/482)，放棄治療者占4.98%(24/482)，死亡者占3.94%(19/482)。死亡原因均為原發(fā)疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥，而并非由于靜脈營養(yǎng)所致并發(fā)癥造成的死亡。對(duì)照組的生存率為71.93%(346/481)，放棄治療者占9.98%(48/481)，死亡者占18.09%(87/481)。兩組患兒生存率及病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.053、13.560，P<0.05)。

2.2兩組早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒平均日體質(zhì)量增長情況比較 靜脈營養(yǎng)組日平均體質(zhì)量增加(12.3±7.3) g，對(duì)照組體質(zhì)量增加(8.8±5.2) g，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.147，P<0.05)。

2.3兩組早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒平均住院天數(shù)比較 靜脈營養(yǎng)組平均住院(12.2±2.7) d，對(duì)照組為(19.2±4.4) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.342，P<0.05)。

2.4兩組早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒并發(fā)癥對(duì)比結(jié)果 監(jiān)測靜脈營養(yǎng)組患兒的血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、膽紅素及電解質(zhì)等指標(biāo)，未發(fā)現(xiàn)由于給予靜脈營養(yǎng)而引發(fā)的肝腎功能損傷、高血脂、高血糖、膽汁淤積、電解質(zhì)紊亂以及由此而導(dǎo)致的死亡，也未導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率升高；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為0.42%(2/481)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，新生兒重癥監(jiān)護(hù)的目的不單純局限于治療疾病，而預(yù)防疾病發(fā)生、加快早產(chǎn)兒的生長發(fā)育也備受重視[4]。早產(chǎn)低體質(zhì)量兒在宮內(nèi)的營養(yǎng)儲(chǔ)備匱乏，加之各類疾病及相應(yīng)并發(fā)癥使其機(jī)體消耗增大，因此對(duì)營養(yǎng)需求較高，必須補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素及微量元素等，故而早期的胃腸道內(nèi)外營養(yǎng)至關(guān)重要。胃腸道內(nèi)營養(yǎng)不但能夠直接提供營養(yǎng)物質(zhì)及所需熱量，而且能夠加快胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)胃腸功能，但因早產(chǎn)兒身體各器官尚未發(fā)育成熟，功能尚不完善，特別是消化器官發(fā)育不成熟導(dǎo)致其吮吸力差、吞咽反射及消化吸收能力不良，造成患兒不能耐受胃腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。靜脈營養(yǎng)支持能夠很好地解決這一難題。

本研究結(jié)果顯示，靜脈營養(yǎng)組的日平均體質(zhì)量增加顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患兒生存率、病死率及住院天數(shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果進(jìn)一步表明，靜脈營養(yǎng)是安全有效的。此外，全靜脈營養(yǎng)液的各組份均屬于普通藥物，溶液具有理想的穩(wěn)定性，能夠經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈途徑給藥。通過周圍靜脈給藥，對(duì)患兒的損傷較小，基本無嚴(yán)重并發(fā)癥，技術(shù)要求不高，僅需有輸液泵即可輸入營養(yǎng)液，較為適合于基層醫(yī)院采用[6]。由于靜脈營養(yǎng)支持能夠及時(shí)地增加早產(chǎn)兒的體質(zhì)量，并實(shí)現(xiàn)由腸外營養(yǎng)至腸內(nèi)喂養(yǎng)的平緩過渡，能夠顯著減少住院時(shí)間，節(jié)約住院開銷，避免因住院時(shí)間較長而引發(fā)的各種院內(nèi)感染等。

綜上所述，雖然早期靜脈營養(yǎng)支持能夠?yàn)樵绠a(chǎn)兒輸入充足均衡的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠加快患兒體質(zhì)量的增長以及智力發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的生存率，降低致殘率，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)的單純對(duì)因及對(duì)癥治療的缺陷[7]，但是最終的目標(biāo)是盡早實(shí)現(xiàn)從胃腸外營養(yǎng)逐漸過渡至胃腸內(nèi)營養(yǎng)，以確保早產(chǎn)兒獲得全面均衡的營養(yǎng)物質(zhì)，這是早產(chǎn)兒出生后體格生長與智力發(fā)育的基本保障，也是改善其遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵措施。

[1] 岳曉紅，趙翠霞，蘆惠，等.非營養(yǎng)性吸吮對(duì)早產(chǎn)兒營養(yǎng)及胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的影響[J].中華兒科雜志，2009，41(2):91-94.

[2] 蘭紅.126例早產(chǎn)兒的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(34):140.

[3] 覃珍.早產(chǎn)低出生體重兒營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)的探討[J].中國新生兒科雜志，2011,24(3):174-175.

[4] 胡勁濤，謝宗德，陳平洋.早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩狀況調(diào)查研究[J].中國實(shí)用兒科雜志，2009，24(2):129-131.

[5] 常艷美，劉惠麗，葛美茹，等.早產(chǎn)喂養(yǎng)不耐受的臨床特征分析[J].中國新生兒科雜志，2009，21(3):268.

[6] 湯慶婭，王瑩，馮一，等.新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積因素612例分析[J].中華兒科雜志，2009，45(11):838-842.

[7] 余章斌，韓樹萍，郭錫熔，等.不同劑量氨基酸營養(yǎng)策略在早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)中的循環(huán)評(píng)價(jià)[J].臨床兒科雜志，2009，25(12):1032-1035.