付費制度改革趨勢：打包付費

文/周子君 ZHOU Zi-jun

醫(yī)改以來，有關醫(yī)療服務付費制度改革的呼聲甚高：改革現(xiàn)行“按服務項目付費”方式，探索“按人頭付費”、“按病種付費”、“按總額付費”等新型醫(yī)療服務付費模式，建立、完善醫(yī)療費用約束機制，控制醫(yī)療費用增長幅度，成為醫(yī)療付費制度改革的主流呼聲，但至目前為止，此項改革的進展和效果均不隨人愿。

不隨人愿的原因是多方面的，歸納起來有以下幾點：一是習慣，實行了幾十年的制度，變革起來難免會有阻力；二是利益，按服務項目付費，醫(yī)院和醫(yī)生有較大的話語權，自然也就有利益主導權，而其它付費模式都將弱化醫(yī)方的主導權。因此，如何在新的制度設計里平衡醫(yī)、保、患三方利益，也是新制度實施的難點；三是文件中提出的“新型”付費模式都存在不同程度的缺陷，一些地區(qū)在試行中出現(xiàn)的問題，增加了其它地區(qū)跟進的疑慮；四是部分政策制定者“懶政”，總是寄期望于使用便于自己管理、對己有利的方式解決醫(yī)療付費問題。

自打人類社會出現(xiàn)商品買賣以來，付費模式一直未有重大變革，按服務付費（Fee For Service）一直是各服務行業(yè)遵循的付費準則，醫(yī)療服務也不例外，但隨著醫(yī)療服務的發(fā)展，這一傳統(tǒng)付費模式在醫(yī)療服務行業(yè)越來越受到質(zhì)疑。近些年來，一些研究直指按服務項目付費模式易導致過度醫(yī)療，是醫(yī)療費用過快上漲的主要原因。

在比較了其它服務行業(yè)的付費模式之后，我們發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)的服務行業(yè)，如飯店、維修服務業(yè)，依然維持著按服務收費的模式，且很少有人提出質(zhì)疑。與醫(yī)療服務不同，這些傳統(tǒng)的服務行業(yè)實行的是“整體打包收費”，在明碼標示價格的基礎上“你情我愿”，極少有分解收費的情況出現(xiàn)，因此也少有收費糾紛。在進一步研究了不同服務行業(yè)的特征之后，我們發(fā)現(xiàn)服務內(nèi)容復雜程度、費用高低、服務結果判定、是否存在第三方支付是影響付費模式的主要因素。在所有服務行業(yè)中，實行按項目分解收費的均具有以上特點，以醫(yī)療服務和汽車修理最為典型。

為何獨有醫(yī)療服務行業(yè)存在費用支付模式的改革問題？簡單地說，醫(yī)療服務內(nèi)容龐雜、服務誘導、費用失控、以及醫(yī)、保、患三方利益博弈是促使醫(yī)療服務費用支付模式改革的動因。而傳統(tǒng)簡單、單一的付費模式已經(jīng)難以解決今天復雜的醫(yī)療服務付費問題。

好消息是隨著信息技術發(fā)展及其在醫(yī)療、醫(yī)保領域的應用，為解決復雜的醫(yī)療付費問題提供了技術支持，醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)的積累以及大數(shù)據(jù)技術也為解決龐雜的醫(yī)療服務付費提供了條件。近年來嶄露頭角的打包付費（Bundled Payment）即是集合了傳統(tǒng)按服務付費以及按人頭、按病種付費的優(yōu)點，利用現(xiàn)代信息、數(shù)據(jù)技術解決醫(yī)療服務付費的有益嘗試。

打包付費的基礎理念是按服務付費，不同的是，它借助于積累的醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)，以及數(shù)據(jù)挖掘技術，對特定疾病的預期醫(yī)療服務內(nèi)容和成本進行整合，并以此制定打包服務價格，作為償付醫(yī)療服務的依據(jù)。由于打包付費在測算時參照了服務對象年齡、患病種類、病情輕重、是否手術、有無并發(fā)癥、門診或住院等醫(yī)療服務價格相關的合理因素，因此打包付費相較其它單一的付費模式更具合理性。此外，由于打包付費兼顧了“定額支付”的理念，從而客觀上起到了控制醫(yī)療服務過度利用的目的。

從已有的文獻資料看，打包付費實施的效果包括：能夠有效促進上下游醫(yī)療機構之間的合作與整合，促進醫(yī)務人員之間的協(xié)作，改善醫(yī)療機構診療服務質(zhì)量和診療效率，控制醫(yī)療服務過度使用；促進和改善患者診療體驗及整體健康狀況。

醫(yī)學技術的快速發(fā)展要求傳統(tǒng)的醫(yī)療付費制度進行相應的改進，而非以“不變應萬變”的姿態(tài)再度出現(xiàn)，希望醫(yī)改走得更好。