強化臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程與考核體系

何妙俠，白辰光，陳 穎，張 晶，鄭建明，朱明華

（第二軍醫(yī)大學 長海醫(yī)院病理科，上海 200433）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度始于19世紀末的德國、美國、英國等國家現(xiàn)已建立了完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度和標準化考核體系。我國在20世紀80年代開始各地陸續(xù)開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。目前，我國的住院醫(yī)師培訓開始逐漸規(guī)范化和系統(tǒng)化，各地均有相應(yīng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師的重要途徑，其目標是培養(yǎng)合格的能夠獨立承擔外科病理、尸體解剖和細胞病理診斷工作的執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師。作者所在醫(yī)院是上海市臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，已接收了3－4批參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，總結(jié)這幾年的培訓工作，深深體會到臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓具有獨特的專業(yè)特點，如何規(guī)范其培訓過程與考核體系是值得重視的首要問題［1］。

1 加強培養(yǎng)培訓人員熱愛病理專業(yè)的思想

接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師有應(yīng)屆本科畢業(yè)生、碩士畢業(yè)生以及博士畢業(yè)生，其中參加培訓的碩士和博士畢業(yè)生雖然已經(jīng)選擇了病理專業(yè)，但與其他專業(yè)的學生相比病理收入低，學了很多年還不能獨立診斷疾病，存在很大的抵觸情緒，經(jīng)過長達7－8年甚至11年的醫(yī)學院學習，期盼畢業(yè)之后有穩(wěn)定的工作，經(jīng)濟和事業(yè)上可以獨立，但這項住院醫(yī)師培訓政策又要讓他們再次“回爐實習”，作為住院醫(yī)師在臨床病理科培訓，不與醫(yī)院簽訂用人協(xié)議，等培訓結(jié)束后再找工作，于是學習動力不足，工作壓力又大，往往情緒低落［2－3］。而本科畢業(yè)者進入病理專業(yè)培訓大多數(shù)是被調(diào)整過來的，感覺搞病理專業(yè)收入低，學習難度大，成才周期長，大多數(shù)培訓人員對病理專業(yè)存在抵觸情緒。所以對臨床病理規(guī)范化培訓人員應(yīng)進行專業(yè)思想教育。指導教師需要在注重知識帶教的同時，加強心理疏導，了解學生的心聲和需求，盡己所能為其排憂解難，讓他們充分認識到病理專業(yè)的重要性和價值，以及在臨床工作中的體會，深刻理解“病理是醫(yī)學之本”和“病理是醫(yī)生之醫(yī)生”的真正內(nèi)涵。充分強調(diào)病理學習是一天一天積累的過程，要學會走出急功近利，急于求成的焦慮，只有安下心來，腳踏實地，一步一個腳印，扎扎實實弄懂每個病例、每種疾病，才能真正掌握病理診斷的精髓［4］。

2 加強培訓人員病理診斷基本功的訓練

從目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基本情況來看，參加培訓的學生基礎(chǔ)知識參差不齊，與臨床病理診斷工作的實際要求中存在較大差距。這就要求指導教師在培訓初期，從大體標本的觀察和取材開始，重視病理基本功的訓練。在日常帶教的過程中，不能僅僅以診斷的準確性作為評判標準，也要從培養(yǎng)學生正確的診斷思維習慣入手，每個病例均要診斷標準進行，時刻強化診斷標準和鑒別診斷。培訓基地要提高綜合實力，安排高年資有經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔任指導教師。在日?；顧z工作中，指導教師應(yīng)帶領(lǐng)受訓人員仔細觀察、分析每一病例的大體形態(tài)變化，顯微鏡下的病理變化，找出診斷依據(jù)，做出正確的病理診斷，通過一個個病例的觀察與學習來掌握常見疾病的病理診斷。在日常教與學的過程中，指導教師必須不斷學習，不斷提升自身的病理專業(yè)水平，手把手帶教，滿足受訓人員的知識需求；受訓人員更應(yīng)認真聽取教師的教誨，細心做好每項工作，從每個標本的大體觀察，病變描述與取材，切片觀察，鏡下病變描述，以及病理診斷等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)按臨床病理操作規(guī)范和最新 WHO診斷標準執(zhí)行，只有這樣，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量合格的臨床病理住院醫(yī)師。臨床病理診斷責任重大，關(guān)系到患者的治療和醫(yī)療工作的質(zhì)量，在整個培訓過程中，科室應(yīng)高度重視對病理住院醫(yī)師個人品德和醫(yī)療道德的培養(yǎng)，引導受訓人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和工作習慣，樹立患者第一、科室第一的良好道德風尚［4］。

3 建立針對培訓周期的系統(tǒng)化專業(yè)講座

臨床病理專業(yè)涉及全身各系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，進入培訓基地的學員大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)化臨床病理專業(yè)知識的學習，為引導大家系統(tǒng)學習各種疾病，迅速掌握各種疾病的診斷要點和基本特征，以及為出站專業(yè)考試作準備，作者及團隊按照自然培訓周期的時間，安排各專業(yè)專家按計劃進行各系統(tǒng)疾病的系列講座，講座主要緊扣常見疾病、多發(fā)疾病，并與最新 WHO分類相結(jié)合，引導受訓人員按系統(tǒng)按章節(jié)地進行學習。另一方面，在開展系列講座的同時，要充分利用日常外檢工作中遇到的常見疾病、多發(fā)疾病和疑難疾病，安排科室定期討論，由專家主持進行每周病例會診討論，不僅可以解決疑難病例的病理診斷問題，而且對參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師的病理知識訓練大有裨益，科室疑難病例會診和省市級病理讀片討論會一樣，對提高常見疾病的診斷與鑒別診斷和分析能力大有幫助。通過系統(tǒng)化講座和參加常規(guī)病理活檢和病例會診討論，受訓人員的病理知識能達到很大的提高。

4 建立適合臨床病理專業(yè)的考核體系

加強住院醫(yī)師培訓的考核與評價是住院醫(yī)師培訓過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于保證培訓質(zhì)量至關(guān)重要。臨床病理專業(yè)主要是根據(jù)疾病器官的肉眼與顯微鏡下形態(tài)改變特點來做出最終診斷，具有最高權(quán)威性和風險性，不同于其他臨床科室如內(nèi)、外、婦、兒科的根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、各項化驗報告進行診斷。所以對于臨床病理專業(yè)的住院醫(yī)師考核不能搬用考核臨床科室住院醫(yī)師的方法。但是，在我國現(xiàn)階段許多大的住院醫(yī)師培訓基地仍然存在這樣的情況，對受訓的病理醫(yī)師定期考核臨床操作如查體、心電監(jiān)護、神經(jīng)癥狀檢查，換藥等，卻沒有安排考核怎樣觀察外科切除標本，怎樣通過切片觀察診斷疾病，如何鑒別診斷幾種形態(tài)變化相似的疾病，這是對亞專業(yè)沒有細分，一概而論導致的后果［1，4］。導致許多病理受訓人員叫苦不迭，不能全身心地投入病理知識的學習。所以強化適合臨床病理住院醫(yī)師特點的專業(yè)性考核體系迫在眉睫。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核體系中已經(jīng)單獨列出臨床病理住院醫(yī)師考核系統(tǒng)作為規(guī)培生出站考試，包括病理專業(yè)的各項操作如標本觀察、取材、制片、切片觀察與診斷、術(shù)中快速診斷等。在日常帶教過程中，為督促受訓人員學習，配合科室開展的按系統(tǒng)講座，安排每月1次的考核，內(nèi)容是按系統(tǒng)進行，主要針對講課內(nèi)容，教學大綱，并選擇新近診斷的病例進行考核，這樣按系統(tǒng)強化，同時引導受訓人員將日常所見病例與理論知識密切結(jié)合起來學習，受到大家的歡迎和取得喜人的效果。

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不同于其他臨床專業(yè)如內(nèi)外科等，具有獨特的專業(yè)特點，其培訓過程與考核體系均應(yīng)根據(jù)本專業(yè)的特點設(shè)置和執(zhí)行，對受訓人首當其沖要做好專業(yè)思想教育，幫助其樹立熱愛病理事業(yè)的思想才能使其安心學習。同時對病理診斷基本功的訓練是貫穿培訓過程的關(guān)鍵內(nèi)容，培訓基地應(yīng)安排指導教師引導受訓人員從日常工作的每一個病例的病理診斷做起認真學習領(lǐng)悟，同時配合相應(yīng)的系列講座、討論及考核，幫助受訓人員勝利完成培訓任務(wù)，成為高水平的合格病理醫(yī)師。

［1］彭義香，傅 燕，王 真，等.住院醫(yī)師培訓體系的建立與實踐［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2010，3（5）：779－780.

［2］南虎松，金美花，金正勇.住院醫(yī)師培訓存在的問題及對策［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（34）：6415－6416.

［3］薄 紅，孫寶志，張東華，等.住院醫(yī)師培訓現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］.中國高等醫(yī)學教育，2011（1）：42－43.

［4］孔江聯(lián).臨床住院醫(yī)師（專科）醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)模式探討［J］.教育與職業(yè)，2011（2）：178－179.

［5］劉衛(wèi)平，李甘地，郭立新，等.華西醫(yī)院病理科規(guī)范化管理和質(zhì)量控制的嘗試［J］.中國腫瘤，2007，16（6）：411－413.