應(yīng)該重視和避免臨床模擬實(shí)習(xí)所帶來(lái)的問(wèn)題

鐘秋玲，謝小魯

（西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，陜西 西安 710061）

自20世紀(jì)末，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及病人的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的提高，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)方式與新的理念已產(chǎn)生矛盾，而臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換角色的關(guān)鍵一步，臨床技能的學(xué)習(xí)和掌握起到了非常關(guān)鍵的作用。以往在患者身體上進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)是科學(xué)技術(shù)不發(fā)達(dá)的產(chǎn)物。而今建立在生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的教學(xué)方式則應(yīng)該隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是模擬和虛擬技術(shù)發(fā)展而與時(shí)俱進(jìn)。另外，高等醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，也使現(xiàn)有的教學(xué)資源日趨緊張，病員數(shù)目無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)習(xí)要求。故醫(yī)學(xué)模擬教育應(yīng)運(yùn)而生，且勢(shì)在必行。許多文獻(xiàn)報(bào)道了醫(yī)學(xué)模擬教育具有巨大優(yōu)越性［1－2］。盡管模擬教學(xué)好處很多，也同樣帶來(lái)一些問(wèn)題，需要警惕和避免。有文獻(xiàn)報(bào)道［3－5］常見(jiàn)的不足包括：①標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)困難，成本高；②疾病的客觀表現(xiàn)難以模擬；③所需成本費(fèi)用較大；④設(shè)計(jì)不周而出現(xiàn)效果的不理想等。在臨床實(shí)習(xí)中，筆者也發(fā)現(xiàn)模擬教學(xué)帶來(lái)的、難以回避的問(wèn)題。這些問(wèn)題不解決，將會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦，并且給臨床工作帶來(lái)很大的麻煩，甚至醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將臨床模擬實(shí)習(xí)帶教中所遇到的問(wèn)題歸納如下。

1 模擬過(guò)于逼真，缺乏真實(shí)感

目前仿真教具無(wú)疑是教學(xué)中非常好的手段，尤其是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的智能化的模擬設(shè)備，愈來(lái)愈類(lèi)似真人。它不僅在外觀上，而且從觸摸感到電腦控制的各種生理、病理現(xiàn)象，無(wú)不與真人類(lèi)似，為臨床試驗(yàn)教學(xué)提供很大幫助。然而，過(guò)于逼真模擬也勢(shì)必伴隨一些缺點(diǎn)，這些缺點(diǎn)常常在學(xué)員的臨床工作和臨床技能考試中表現(xiàn)出來(lái)。

1.1 玩游戲的感覺(jué)

在使用高智能模擬設(shè)備時(shí)，設(shè)備在電腦控制下逼真地模擬出所需的臨床情景，并表現(xiàn)在模擬人或屏幕上，學(xué)員按照要求的程序進(jìn)行實(shí)際操作并反復(fù)演練，直至達(dá)到“操作”或“治療”目的。這一切與打電腦游戲有不少相同之處，再者模擬設(shè)備本身不會(huì)表達(dá)出在“正常操作”中不適感和不快感，因此可以毫無(wú)顧忌地按照“正常程序”操作，并且可以討論說(shuō)笑。如例：用Siman模擬人演練心肺復(fù)蘇術(shù)，熟練的學(xué)員可以準(zhǔn)確的進(jìn)行心外按壓及口對(duì)口呼吸。但是他們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中遇到心跳驟停者并參與搶救時(shí)，仍表現(xiàn)為：①仍然說(shuō)話(huà)不停，嚴(yán)然是在模擬；②“意識(shí)喪失”的患者無(wú)法表達(dá)自我感覺(jué)，從而學(xué)員也無(wú)所顧忌的按壓，導(dǎo)致老年患者的肋骨骨折。

1.2 表演節(jié)目的感覺(jué)

在用模擬人訓(xùn)練時(shí)，培訓(xùn)場(chǎng)地的氣氛必竟有別于真實(shí)的搶救現(xiàn)場(chǎng)。在培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)，為了演示，為了糾錯(cuò)，為了示范所犯的錯(cuò)誤，教師和學(xué)員的交流可以比較輕松，盡管也要求學(xué)員保持學(xué)習(xí)和搶救現(xiàn)場(chǎng)的嚴(yán)肅氣氛，但仍然是一種模擬和表演，而實(shí)習(xí)對(duì)象則不會(huì)提出抗議。這樣學(xué)員常常將自己作為“演員”而非“醫(yī)生”來(lái)到搶救現(xiàn)場(chǎng)，從而做出一些帶有表演性的動(dòng)作，說(shuō)出一些不合適的話(huà)語(yǔ)。

為了達(dá)到學(xué)習(xí)的嚴(yán)肅性和搶救現(xiàn)場(chǎng)的真實(shí)性，應(yīng)該在實(shí)驗(yàn)時(shí)就提出學(xué)員相關(guān)的注意事項(xiàng)，養(yǎng)成尊重患者的人格尊嚴(yán)，良好的實(shí)習(xí)秩序，真實(shí)的模擬環(huán)境，告誡學(xué)員要把模擬人當(dāng)真正的、有血有肉、有思想的病人，稍有操作不良就可以引起不適；稍有不良的言語(yǔ)就可引起患者反感等等。因此，臨床模擬實(shí)習(xí)不僅僅是電子器械及電腦操作方面的實(shí)習(xí)，而是表現(xiàn)一種現(xiàn)場(chǎng)搶救氣氛，表達(dá)一種現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言，以便更好地進(jìn)入真正的臨床實(shí)習(xí)。

2 不適應(yīng)復(fù)雜的臨床情況

模擬人甚至高智能模擬人常常只能提供典型的單一病種的病例，這種臨床模擬盡管有其巨大的好處，可以使學(xué)員充分認(rèn)識(shí)此疾病的各種表現(xiàn)，以及相應(yīng)診治措施，但是臨床情況是復(fù)雜多變的。同一種疾病有典型表現(xiàn)，也有非典型表現(xiàn)，還可以伴隨對(duì)本病有影響的其它疾病，從而在臨床上表現(xiàn)出其復(fù)雜性。然而智能模擬人也是一種電腦化、程序化的設(shè)備，對(duì)于上述復(fù)雜情況難以模擬，更難模擬出伴隨疾病或繼發(fā)損害所造成的干擾，從而造成學(xué)員認(rèn)識(shí)和思維單一化，難以排除其它干擾因素而直接找出疾病的核心。

應(yīng)對(duì)該問(wèn)題可采取以下方法：①采用高智能模擬設(shè)備（必須具備由用戶(hù)自己編程的功能），通過(guò)選擇病例并且對(duì)模擬設(shè)備編寫(xiě)相關(guān)的應(yīng)用程序，使之模擬出相關(guān)疾病的表現(xiàn)，從而達(dá)到模擬臨床復(fù)雜情況的目的。②采用最新的模擬軟件（例如DxR）。通過(guò)自行設(shè)計(jì)編程，軟件可以模擬出多種臨床情況，供學(xué)員使用并且進(jìn)行結(jié)果分析評(píng)價(jià)，但缺點(diǎn)是它僅僅為軟件，無(wú)法親自動(dòng)手操作。

3 對(duì)帶教人員的高要求

從20世紀(jì)90年代以后，具有“生理驅(qū)動(dòng)功能”的高端醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)出現(xiàn)了。它可以模擬出真實(shí)的人體的各種癥狀、體征以及對(duì)診治操作的反應(yīng)，甚至可以有情感的表現(xiàn)，體現(xiàn)了其它模擬人無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。盡管有如此的優(yōu)越性，但也對(duì)帶教人員提出了更高的要求，教師除了掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能、教學(xué)法及相關(guān)的知識(shí)之外，還要掌握相關(guān)的計(jì)算機(jī)技術(shù)、微機(jī)管理及簡(jiǎn)單的機(jī)電技術(shù)，另外為了順暢的使用模擬人上課，還要深入學(xué)習(xí)并掌握該智能設(shè)備的相關(guān)使用方法，必要時(shí)編寫(xiě)自己需要的病例程序。盡管如此，仍有文獻(xiàn)報(bào)道，由于臨床設(shè)計(jì)者理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏原因，會(huì)造成設(shè)計(jì)上考慮不周而影響培訓(xùn)效果，甚至?xí)霈F(xiàn)設(shè)計(jì)缺陷。

上述一切都是帶教教師所必須面對(duì)的，會(huì)給教師的備課和上課過(guò)程帶來(lái)很大壓力。為了避免以上這些不足而讓教師專(zhuān)心帶教，建立兩套臨床模擬實(shí)習(xí)體系或許可以解決：①提高實(shí)驗(yàn)室管理人員水平，計(jì)算機(jī)技術(shù)、微機(jī)管理及機(jī)電技術(shù)等由管理人員負(fù)責(zé)掌握；②專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，病例程序編寫(xiě)由教師負(fù)責(zé)。二方配合共同完成臨床模擬實(shí)習(xí)課。

4 模擬考試的結(jié)果有待評(píng)價(jià)

已有眾多有關(guān)模擬教學(xué)文獻(xiàn)肯定了該種教學(xué)的效果，但評(píng)價(jià)模擬人考試效果的文獻(xiàn)不多，并認(rèn)為尚需評(píng)估［6］。作者在使用模擬人考核中注意到有以下幾個(gè)問(wèn)題影響了評(píng)分的公正性：①評(píng)分的主觀性。在考試中，如果學(xué)員按照操作順序做完則得分，但若順序稍有不同時(shí)，或模擬人出現(xiàn)小故障時(shí)，一般都會(huì)扣分。但操作遺忘一步，其后又補(bǔ)做了；沒(méi)有互動(dòng)交流；體位本來(lái)放置正確而未做擺放體位之動(dòng)作等情況，只能主觀地給分或扣分。②考核操作的難易度評(píng)價(jià)。若一組學(xué)員分別考同一種操作，則不存在難易程度問(wèn)題，但考核題目不同時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)考題難易度問(wèn)題。例如內(nèi)科模擬考核胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺之間就存在難易度差別。若學(xué)員都操作良好，如何評(píng)價(jià)其成績(jī)呢？③模擬設(shè)備誤差而導(dǎo)致學(xué)員操作誤差。某些模擬操作設(shè)備因調(diào)試誤差或長(zhǎng)時(shí)間缺乏維護(hù)而導(dǎo)致敏感性降低（例如使用模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作），使學(xué)員在正常位置進(jìn)行操作練習(xí)或考核操作時(shí)，操作正確的信號(hào)并未發(fā)出。學(xué)生不得不暗暗移動(dòng)位置，變換操作力度直至正確信號(hào)發(fā)出為止。此時(shí)的“正確位置”已經(jīng)偏離了標(biāo)準(zhǔn)部位，這種情況的發(fā)生就會(huì)影響評(píng)分，進(jìn)而影響其公正性及可比性。

總之，模擬教學(xué)是科技發(fā)展的產(chǎn)物，也是教學(xué)理念變化之必然，具有巨大的優(yōu)越性。但也要盡量避免高智能技術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題，讓這種教學(xué)模式揚(yáng)長(zhǎng)避短，達(dá)到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展的目標(biāo)。

［1］唐 娜，梁 瀟，韋春莉，等.計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)在急診護(hù)士心肺復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（33）：3210－3211.

［2］王冰 徐軍 杜紅陽(yáng).醫(yī)學(xué)模擬教育在臨床技能訓(xùn)練中的實(shí)踐與應(yīng)用［J］.中國(guó)科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2012（1）：68－70.

［3］彭凌湘，陳盛智，馬維紅.醫(yī)學(xué)模擬教育的現(xiàn)狀及其在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中外健康文摘，2009，6（2）：37－39.

［4］蔡春鳳.基于模擬的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷程與趨勢(shì)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（2）：224－226.

［5］孫嗣國(guó)，孫宏慧.醫(yī)學(xué)模擬教育聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化患者在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2012，4（1）：346.

［6］馬 玲，蔡小紅.Microsim醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2010（8）：18－20.