從學(xué)生角度淺談血液科見習(xí)的體會(huì)與思考

劉艷琳，宋曉磊，童秀珍，李 娟

（中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院：A.2010級(jí)見習(xí)生；B 血液科，廣東 廣州 510080）

臨床見習(xí)是理論教學(xué)后一段非常關(guān)鍵的學(xué)習(xí)時(shí)期，是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)全面的臨床思維，不斷更新理論、技術(shù)和方法，并提高分析、解決問題能力的一種重要的教學(xué)形式。很多人把見習(xí)階段稱為“蜜月期”，既是因?yàn)閿[脫了背書以應(yīng)付考試的枯燥過程，也因?yàn)橐娏?xí)階段可以讓學(xué)生深入了解各學(xué)科特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)自己興趣所在，為將來進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)之路打下基礎(chǔ)。學(xué)生對這一階段普遍抱有較高期待，愿意參與對教學(xué)方法的研究討論，以便師弟師妹能接受更高效的教學(xué)培養(yǎng)。

血液系統(tǒng)疾病是學(xué)習(xí)起來較為困難的一章，因而格外需要一套成熟而高效的見習(xí)體系來支撐。如何能在有限的時(shí)間內(nèi)了解血液科的全貌，建立較完善的臨床思維，激發(fā)對血液科的興趣，盡可能地掌握更多實(shí)用的臨床知識(shí)，為醫(yī)學(xué)生今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)及工作打下更好的基礎(chǔ)，是亟待解決的問題。因此，在脫產(chǎn)帶教教師的協(xié)助下，依據(jù)每組學(xué)生6－8人小組在血液科見習(xí)結(jié)束時(shí)學(xué)生填寫的相關(guān)調(diào)查，結(jié)果顯示：認(rèn)為血液科見習(xí)難度大占92.8%，喜愛的見習(xí)形式中，床邊問診占29.1%，實(shí)驗(yàn)室操作占23.4%，門診占35.6%，病例討論占11.9%，作者及團(tuán)隊(duì)將血液科見習(xí)的難點(diǎn)與問題匯總?cè)缦?，并從學(xué)生對血液科見習(xí)方法的體會(huì)，提出一些思考。

1 血液科見習(xí)的難點(diǎn)與問題

1.1 血液科本身特點(diǎn)

病種多，病情復(fù)雜，知識(shí)點(diǎn)多、繁、雜；病史詢問、體格檢查重要，但癥狀與體征大同小異，缺乏特征性；實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)，但其復(fù)雜，項(xiàng)目較多，專業(yè)性較強(qiáng)，分析難度大，不易短時(shí)間掌握。

1.2 見習(xí)學(xué)生特點(diǎn)

基礎(chǔ)理論薄弱，對許多疾病最根本的特點(diǎn)缺乏深入理解，很多見習(xí)學(xué)生不知道ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）的最主要的發(fā)病機(jī)制為自身免疫，從而導(dǎo)致巨核細(xì)胞的成熟障礙，及血小板數(shù)量減少，故激素及脾切治療有效。臨床思維的缺乏，教科書往往從某一種疾病入手，按發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療的思路學(xué)習(xí)是一種“分散性思維”過程；而臨床思維過程恰恰相反，它是從病人的臨床表現(xiàn)出發(fā)，得出可能的診斷，再做進(jìn)一步的檢查，最后確診，并制定相應(yīng)的治療方案，是一種“綜合性思維”過程。剛進(jìn)入臨床見習(xí)的學(xué)生臨床思維可以說是為零，因此，如何在短期的見習(xí)期內(nèi)形成一套較為完整的血液科臨床思維的確是一大難點(diǎn)。問診、體格檢查及病歷書寫，方方面面困難重重。在問診中，時(shí)間有限，合作病人有限，語言方面的障礙，及病情的描述如何做到重點(diǎn)詢問、及時(shí)打斷，怎樣做到以某一學(xué)生為中心，其余學(xué)生做補(bǔ)充的優(yōu)化。血液科的體格檢查較突出的有全身皮膚、咽喉及牙齦的視診，淺表淋巴結(jié)、肝脾的觸診，但見習(xí)學(xué)生自己的相關(guān)技能掌握程度有限，并且怎樣與病人交流才能得到其許可，手法的錯(cuò)誤帶教教師何時(shí)進(jìn)行糾正都是需要細(xì)思斟酌之問題。在完整病例書寫方面，也是困難重重，如主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不對應(yīng)，病歷摘要的冗長累贅、太過簡單或遺漏重要的癥狀和體征。病例分析實(shí)為臨床思維的一種反應(yīng)，也是對見習(xí)效果的一種客觀評價(jià)，部分學(xué)生思考問題雜亂無章，缺乏條理及邏輯，對問題的回答的層次性不夠，顯得片面局限，易遺漏重點(diǎn)內(nèi)容。

2 對血液科的見習(xí)的體會(huì)

2.1 梳理知識(shí)，清晰脈絡(luò)

縱然理論大課是學(xué)生汲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的主要途徑，但多半學(xué)生是死記硬背，應(yīng)付考試，故而在見習(xí)過程中，教師深化的知識(shí)講解有助于學(xué)生對知識(shí)再加工。血液科專科性強(qiáng)，所以重點(diǎn)知識(shí)的梳理與回顧尤為重要。學(xué)生喜歡教師臨床見習(xí)前1－2小時(shí)的“提綱式復(fù)習(xí)”，將所學(xué)知識(shí)串聯(lián)起來，使知識(shí)條理化、系統(tǒng)化，在腦海中建立一個(gè)較為清晰的知識(shí)框架。

較大課學(xué)習(xí)以縱向思維為主，在臨床的診斷與鑒別診斷中橫向思維更為重要。故教師知識(shí)梳理的另一重點(diǎn)在橫向思維的演示。比方說，對于臨床常見的以“三系減少”查因，則需考慮再生障礙性貧血、免疫相關(guān)性貧血、脾功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，根據(jù)不同疾病的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查做出初步診斷。

2.2 問診實(shí)踐，學(xué)問深大

見習(xí)是理論與實(shí)踐的過渡橋梁，讓學(xué)生形成正確有序的臨床思維是橋之橋墩。而臨床思維的最佳提高途徑當(dāng)屬實(shí)踐［1］。至于見習(xí)，第一大挑戰(zhàn)莫過于臨床信息的收集——問診、檢體。

在見習(xí)過程中，教師先講述當(dāng)日見習(xí)所要接觸病種的信息詢問重點(diǎn)，然后在床邊示范如何與病人溝通，包括問診，其次有檢體，閱讀原有實(shí)驗(yàn)室檢查資料等，再在病房外面向?qū)W生逐一講解各部分的重點(diǎn)內(nèi)容。此后，將學(xué)生分組，分別以小組為單位進(jìn)行相關(guān)典型疾病患者的問診、檢體等，教師及另外一組學(xué)生隨同，在旁記錄其個(gè)中不足，最后待病房學(xué)習(xí)結(jié)束后于示教室，由各組主要發(fā)言人進(jìn)行即刻病歷匯報(bào)，內(nèi)容包括病情特點(diǎn)，初步診斷，鑒別診斷及初步診療計(jì)劃。另一組學(xué)生指出其在病房及病歷匯報(bào)中的不足，最后由教師來總結(jié)。這樣的學(xué)習(xí)過程，一則考驗(yàn)小組團(tuán)隊(duì)的合作，提升團(tuán)隊(duì)分工與協(xié)作能力；二則即刻匯報(bào)，在適當(dāng)?shù)膲毫χ拢岣邔W(xué)習(xí)能力與積極性，也是以后實(shí)習(xí)的提前準(zhǔn)備；三則各組之間相互交流，學(xué)生間問題的相互指出，既鍛煉表達(dá)能力，相互補(bǔ)充，也增加主動(dòng)參與性，提升記憶力與興趣。帶教教師的講解則可進(jìn)一步規(guī)范學(xué)生與病人交流、病歷匯報(bào)的方式，及相關(guān)內(nèi)容的完善。

這樣的一種示范——問診－匯報(bào)－點(diǎn)評方式，再加上時(shí)限性，以高標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)生的臨床見習(xí)，更利于學(xué)生潛力的開發(fā)與學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室操作，突破瓶頸

較其他科別不同，血液科以其實(shí)驗(yàn)室檢查為診斷及鑒別診斷的主要依據(jù)。在觀摩帶教教師對病人進(jìn)行骨穿后，學(xué)生去往臨床技能中心在假體上進(jìn)行相關(guān)操作，并對制作骨髓涂片與血涂片。爾后隨同教師前往醫(yī)院血液檢驗(yàn)科，在鏡下親眼實(shí)踐書上所述的各種景象，如再障骨髓象的“一片荒涼”等。所謂一圖勝千言，那些難記的各種涂片知識(shí)點(diǎn)便更易于理解與記憶，血液科也不再如從前那樣遙不可及了，極大的增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的自信心。

2.4 門診實(shí)踐，學(xué)以致用

見習(xí)區(qū)別與實(shí)習(xí)的最大特點(diǎn)在于見習(xí)以認(rèn)識(shí)為主，強(qiáng)調(diào)知識(shí)理論的系統(tǒng)化與臨床思維的初步建立。但在血液科病房的學(xué)習(xí)，以白血病為主要病種，因其復(fù)雜，對于初學(xué)者很難找到當(dāng)醫(yī)生的成就感。而門診見習(xí)，其主要病種為常見疾病，如缺鐵性貧血等，其診斷與治療都易掌握，能夠?qū)W以致用，因而受到大多數(shù)學(xué)生的喜愛。此外門診患者人數(shù)多，問診、檢體更具針對性，對于學(xué)生的反應(yīng)力及思維的訓(xùn)練無疑是個(gè)絕佳之處。在門診見習(xí)時(shí)，各種疾病的典型表現(xiàn)，如反甲、毛發(fā)干枯、蠟黃容貌等，讓作者印象深刻。帶教教師的教學(xué)方式也改為學(xué)生獨(dú)自逐一進(jìn)行問診、門診病歷書寫、電子病歷的使用，并提問該學(xué)生應(yīng)如何治療。在此過程中，充當(dāng)醫(yī)生的角色，不僅是讓他們意識(shí)到自己身份的轉(zhuǎn)變，更是一種責(zé)任的承擔(dān)。在解答病人的相關(guān)疑問時(shí)，讓學(xué)生成為病人的老師，一方面考驗(yàn)學(xué)生知識(shí)的掌握程度，在講解中也可強(qiáng)化知識(shí)的記憶；另一方面，可激勵(lì)學(xué)生以后更全面的學(xué)習(xí)。比如在華南地區(qū)較常見的地中海貧血，其相關(guān)知識(shí)的告知對于患者的結(jié)婚生育都相當(dāng)重要。在作者見習(xí)過程中，一輕型α地貧患者問及自己為何會(huì)得此病時(shí)，則需聯(lián)系相關(guān)遺傳學(xué)知識(shí)進(jìn)行解釋，如該患者已到適婚年齡，還需囑其在婚前必要讓另一半做地貧篩查，并解釋清楚個(gè)中緣故。

2.5 病例討論，融會(huì)貫通

病例討論是一種更為完整的思維訓(xùn)練方式。通過提前分發(fā)相關(guān)病例及問題，讓學(xué)生于課外查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，整理出自己的思路，再進(jìn)行逐一發(fā)言，最后教師補(bǔ)充，這樣可以把所學(xué)知識(shí)統(tǒng)一而連貫地綜合，更好地從縱向思維轉(zhuǎn)向橫向思維［2］。

病例的討論也不局限于已分發(fā)的病例，教師對該病例的知識(shí)的深刻理解，結(jié)合自己的臨床親身經(jīng)歷的分享（也可理解為故事性授課），更能從情感方面加深學(xué)生對知識(shí)的理解。在病例討論時(shí)，教師講到TTP（血栓性血小板減少性紫癜）時(shí)，談及自己去給一位監(jiān)獄患者會(huì)診?；颊卟∏閲?yán)重，但當(dāng)時(shí)的醫(yī)生都束手無策，而教師比較熟知這一疾病，能夠及時(shí)診斷并給予正確是治療，挽救了患者的生命。思維的訓(xùn)練的過程的分享，讓大家對這一疾病有了更深刻的認(rèn)識(shí)，明白了博學(xué)廣覽的重要性，職業(yè)情操的流露，感受到了教師作為醫(yī)務(wù)工作者，找到自己職業(yè)的價(jià)值與其中的快樂。這種融會(huì)貫通，深深的蘊(yùn)含在理性與感性認(rèn)識(shí)之中。

3 對血液科的見習(xí)其他思考

3.1 師者人先，潤物細(xì)無聲

鄧小平指出：“一個(gè)學(xué)校能不能為社會(huì)主義現(xiàn)代化培養(yǎng)人才，培養(yǎng)德、智、體全面發(fā)展的、有社會(huì)主義覺悟的、有文化的勞動(dòng)者，關(guān)鍵在教師?！贬t(yī)學(xué)職業(yè)以其特殊性，要求醫(yī)護(hù)人員更要懂得尊重生命、愛護(hù)生命，所謂“健康所系，性命相托。”而教師以教學(xué)語言、示范行為、人生態(tài)度和科學(xué)精神為載體，無時(shí)不在言傳身教，所謂“師者，所以傳道授業(yè)解惑也?！毖嚎瓢霐?shù)以上的住院患者為惡性腫瘤病人，部分患者存在心理負(fù)擔(dān)重、精神緊張、情感脆弱及情緒不穩(wěn)定等問題，教師在帶教過程中的一言一行都深深地影響著學(xué)生醫(yī)德的發(fā)展。

如骨髓纖維化患者骨穿時(shí)，學(xué)生見多次穿刺都不見骨髓，聽著病人痛苦的呻吟，個(gè)個(gè)心中悲痛。當(dāng)見老師不斷地安慰病人，并與其聊天，盡量轉(zhuǎn)移其注意力，并加快自己的動(dòng)作與手法，從而更快找到可見骨髓處取得標(biāo)本時(shí)，十分欽佩老師的細(xì)致耐心與體貼周全。這些無聲細(xì)節(jié)潛移默化地培養(yǎng)他們的人文關(guān)懷精神。

教學(xué)的過程同時(shí)是給學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育、培養(yǎng)學(xué)生愛護(hù)、體貼病人的過程，影響和培育醫(yī)學(xué)生形成較為穩(wěn)定的、內(nèi)化了的道德文化人格。從接觸臨床開始，學(xué)生的角色已更進(jìn)一步，其未來的從醫(yī)理念與醫(yī)德素養(yǎng)從此刻開始，而榜樣就是謙謙師長。故而高年資帶教教師之于初入臨床的學(xué)生意義深遠(yuǎn)。

3.2 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，我的學(xué)習(xí)我做主

網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)的可彌補(bǔ)醫(yī)院見習(xí)時(shí)間短，教學(xué)、示教及接觸病人的時(shí)間有限等問題［3－4］。通過網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)：①提供見習(xí)前的基本知識(shí)框架，便于學(xué)生知識(shí)的回顧與梳理；②提供橫向及縱向知識(shí)的比較及臨床診斷程序，更好的建立臨床思維；③較多的典型病例，并提供相應(yīng)的Flash動(dòng)畫，模擬臨床過程，學(xué)生可選擇醫(yī)生角色，從問診開始，當(dāng)醫(yī)生問及要點(diǎn)時(shí)，電子病人回答相關(guān)情況，并且醫(yī)生得相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，然后進(jìn)行初步診斷，鑒別診斷，及診療計(jì)劃，最后總得分能讓學(xué)生客觀評價(jià)自己的學(xué)習(xí)效果并做相應(yīng)調(diào)整與改進(jìn)。④提供在線問答，教師24小時(shí)內(nèi)及時(shí)回復(fù)。這樣更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更好地發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，同時(shí)也是適應(yīng)時(shí)代終身學(xué)習(xí)自學(xué)能力的一種培養(yǎng)。

總之，血液科見習(xí)雖難，但通過帶教教師精心的課程設(shè)計(jì)與多樣的教學(xué)方法相結(jié)合，使學(xué)生初步掌握了血液科的臨床思維，在問診技巧、實(shí)驗(yàn)室檢查操作、門診實(shí)踐與病例討論中，讓其對血液科的疾病有了深刻的認(rèn)識(shí)。雖然以后只有部分學(xué)生從事血液科，但是當(dāng)任何一個(gè)病人來到我們的面前，能夠?qū)⑵錃w入或者不歸入血液科，再進(jìn)行后續(xù)的診療，對于病人的預(yù)后是影響重大的。在見習(xí)過程中，作者及團(tuán)隊(duì)同時(shí)也感受到了師者從醫(yī)之樂，也希望在見習(xí)期間，能夠增加更多的學(xué)習(xí)途徑，掌握血液疾病的精髓，能成為新世紀(jì)優(yōu)秀的大醫(yī)。

［1］童秀珍，李 娟，陳旻湖，等.血液科見習(xí)帶教中提高學(xué)生臨床技能的探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（9）：197－198.

［2］Hoffman K，Hosokawa M，Blake RJ et al.Problem－based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri－Columbia School of Medicine［J］.Academic Medicine.2006，81（7）：617－625.

［3］Buckley S，Cole，Coleman J.The educational effects of portfolios on Undergraduate student learning ：A Best Evidence Medical Education（BEME）systematic review［J］.Med Teach.2009，31（4）：282－298.

［4］孫婉玲，惠吳函，蘇 力，等.病例學(xué)習(xí)軟件在醫(yī)學(xué)生血液系統(tǒng)疾病見習(xí)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（16）：2013－2014.