以臨床技能競賽為導(dǎo)向的皮膚性病學(xué)教學(xué)改革實踐

劉 濤，王文婷，宋海峰，張衍國

（第四軍醫(yī)大學(xué) 唐都醫(yī)院皮膚性病學(xué)教研室，陜西 西安 710038）

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性、技能性非常強(qiáng)的自然科學(xué)，高等醫(yī)學(xué)教育在注重“三基”學(xué)習(xí)及訓(xùn)練的同時，也在努力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)，其中，后者是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的重中之重［1］。衛(wèi)生部、教育部以“奉學(xué)道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、展風(fēng)采”為主題，從2010年開始聯(lián)合主辦了全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，每年一屆，已連續(xù)舉辦三屆。該項競賽旨在強(qiáng)調(diào)臨床技能在醫(yī)學(xué)教育中的重要地位，推動臨床實踐教學(xué)改革，全面提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和人才培養(yǎng)質(zhì)量。該項賽事影響力大，我國大部分醫(yī)學(xué)院校都積極組隊參加，競賽內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒等多個學(xué)科，其中，皮膚性病學(xué)專業(yè)的臨床技能競賽項目從第一屆的0項、第二屆的7項上升至第三屆的13項，內(nèi)容占到整個技能競賽項目（133項）的10%左右。由此可見，開展皮膚性病學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)意義重大，提高皮膚性病學(xué)專業(yè)臨床實踐教學(xué)質(zhì)量也勢在必行。

作者所在校先后組隊參加了3屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，并取得了一定的成績，但總體來看，成績與該校在全國醫(yī)學(xué)院校中的地位并不相稱。賽后總結(jié)及從參賽學(xué)員的反饋得知，作者所在校在皮膚性病學(xué)方面的臨床技能培訓(xùn)尤為不足，現(xiàn)就具體問題和解決方案，進(jìn)行深入分析和探究。

1 臨床技能競賽存在的問題及分析

考研與競賽培訓(xùn)的沖突，學(xué)員不重視?？萍寄芘嘤?xùn)內(nèi)容。考研對競賽培訓(xùn)及臨床實踐教學(xué)勢必會產(chǎn)生一定的影響［2］。作者所在校參加全國大學(xué)生臨床技能競賽學(xué)員的選拔及培訓(xùn)工作主要集中在前一年的下半學(xué)期，此時正值臨床實習(xí)階段，大部分學(xué)員將時間和精力投入到來年1月初的考研準(zhǔn)備，有的甚至放棄部分或全部實習(xí)時間復(fù)習(xí)迎考，更別談參加臨床技能大賽的培訓(xùn)；有些優(yōu)秀的學(xué)員甚至故意回避臨床技能大賽的選拔。另一方面，參賽學(xué)員及實習(xí)學(xué)員將更多精力和時間投入到內(nèi)、外、婦、兒的技能培訓(xùn)項目中，卻忽視了皮膚性病學(xué)專業(yè)臨床技能實踐，從而導(dǎo)致學(xué)員比賽時在此項目上丟分較多。

學(xué)校配套硬件設(shè)施滯后，皮膚科臨床技能教學(xué)用具缺乏，臨床實踐教學(xué)存在實際困難。由于學(xué)員無醫(yī)師資格證及患者維權(quán)意識增強(qiáng)等復(fù)雜原因，集中培訓(xùn)的大部分技能是在醫(yī)學(xué)模擬人身上進(jìn)行的。皮膚性病學(xué)是一門以形態(tài)學(xué)為主導(dǎo)的特色臨床?？疲?qū)W科病種繁多，皮損、組織病理學(xué)形態(tài)迥異，臨床表現(xiàn)千差萬別，治療方式繁瑣多樣，現(xiàn)有的模擬人滿足不了皮膚性病學(xué)專業(yè)臨床技能實踐教學(xué)的需要。另外，目前市場上也無其他專門的皮膚性病學(xué)教學(xué)用具。以上兩方面原因?qū)е麓蟛糠峙R床實踐操作只能通過科室的專有儀器設(shè)備進(jìn)行，使參賽學(xué)員及臨床實習(xí)生難以全面學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)知識并準(zhǔn)確掌握臨床實踐技能。

臨床技能訓(xùn)練計劃制定不合理及教師指導(dǎo)作用未充分發(fā)揮。臨床技能訓(xùn)練時間臨近春節(jié)長假，教師大量的精力和時間用于醫(yī)療及教學(xué)等事務(wù)性工作（如：期末監(jiān)考、成績上報、節(jié)前工作總結(jié)等），沒有足夠的時間掌握競賽評比要求，且對整個競賽達(dá)標(biāo)時間、操作流程、環(huán)節(jié)銜接及訓(xùn)練細(xì)節(jié)等都不了解，從而造成訓(xùn)練方向嚴(yán)重偏差、有效訓(xùn)練時間不足，進(jìn)而導(dǎo)致競賽成績不理想。另外，教師只是按常規(guī)“先交叉練習(xí)，后自我練習(xí)，再互練”的教學(xué)模式，僅停留在操作流程的初訓(xùn)階段。沒有及時從深層次上分析學(xué)員技能操作中存在的問題并在關(guān)鍵性操作環(huán)節(jié)上加強(qiáng)指導(dǎo)，也沒有意識到應(yīng)該在熟練的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。教學(xué)工作中確實存在“教的多、查的少、督導(dǎo)不到位”的情況。

教師和學(xué)員管理及激勵機(jī)制不健全，臨床技能實踐教學(xué)存在管理缺失。由于臨床醫(yī)療工作繁忙，責(zé)任重大，大部分帶教教師重臨床輕教學(xué)，教學(xué)意識淡薄，把實習(xí)帶教當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)。他們寧可自己快速成功地做完某項操作也不愿花更多時間來指導(dǎo)學(xué)生，而是安排學(xué)生做些聯(lián)系、跑腿等事務(wù)性工作或一些簡單而重復(fù)性的工作。因動手實踐的欲望長期得不到滿足，部分學(xué)員對臨床實踐教學(xué)活動產(chǎn)生厭倦甚至抵觸情緒。此外，醫(yī)院臨床教學(xué)管理體制不夠健全，臨床帶教與職稱評定脫鉤，也直接導(dǎo)致教師帶教積極性不高。

考生臨床思維和綜合分析能力普遍不足。病史采集和病例分析是最能反映考生臨床思維能力的考試項目。病史采集要求考生能充分利用考題提供的信息，結(jié)合臨床專業(yè)知識，有針對性地補(bǔ)充有關(guān)病史并提出疾病診斷，此部分重在考核考生基本的臨床思維和疾病診斷能力。病例分析則要求考生具備較為系統(tǒng)的臨床思維方法、全面的臨床理論知識、診斷和鑒別診斷的能力。兩者相比，病史采集項的通過率高于病例分析項，主要原因是參賽學(xué)生不能很好地根據(jù)考題提供的資料，組織診斷依據(jù)并補(bǔ)充診斷要點，以致難以達(dá)到考核要求。這反映出臨床實踐教學(xué)中臨床思維訓(xùn)練不足，學(xué)生缺乏理論聯(lián)系實際、靈活運(yùn)用臨床知識和技能的能力。

2 解決問題的對策及思考

2.1 加大臨床實踐教學(xué)硬件建設(shè)，建立標(biāo)準(zhǔn)化病人及皮膚性病學(xué)計算機(jī)臨床模擬診治系統(tǒng)

加強(qiáng)數(shù)字化／網(wǎng)絡(luò)化的教學(xué)手段建設(shè)，初步建立數(shù)字化輔導(dǎo)的技能培訓(xùn)模式。針對學(xué)員培養(yǎng)目標(biāo)要求，不斷編寫和完善相關(guān)電子課件、多媒體設(shè)備、CAI教材，加強(qiáng)專業(yè)學(xué)科網(wǎng)站建設(shè)，從內(nèi)容和形式上進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性及師生互動性。目前，作者所在教研室已錄制完成13項專業(yè)技能培訓(xùn)項目的視頻課件并進(jìn)行后期編輯制作，正在錄制余下的8部多媒體臨床技能課件，共建立21項臨床技能操作規(guī)范化視頻并將其全部搬上專業(yè)學(xué)科網(wǎng)站，方便學(xué)員隨時查看并學(xué)習(xí)。網(wǎng)站上設(shè)計相應(yīng)的學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷，方便教師隨時了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況及需求，以便及時采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，從而建立“專業(yè)技能視頻學(xué)習(xí)→標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練→臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題→專業(yè)技能視頻再學(xué)習(xí)→標(biāo)準(zhǔn)化病人再訓(xùn)練→臨床實踐檢驗訓(xùn)練成果”的培訓(xùn)模式，通過問卷調(diào)查及考試成績統(tǒng)計分析該培訓(xùn)模式的優(yōu)缺點，并通過教學(xué)實踐活動加以完善和改進(jìn)。

建立標(biāo)準(zhǔn)化病人，促進(jìn)模擬技術(shù)在皮膚性病學(xué)臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用和推廣。由于醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行皮膚性病學(xué)專業(yè)臨床實踐教學(xué)受到很大限制，大力發(fā)展模擬技術(shù)、大量使用標(biāo)準(zhǔn)化病人參與臨床實踐教學(xué)成為必然［3］。作者所在科室先后進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、計算機(jī)模擬病例（CCS）、模擬器械訓(xùn)練和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）等多項臨床實踐教學(xué)改革嘗試，其中，2012－2013年，作者所在科室先后外聘10名慢性皮膚病患者、培訓(xùn)3名住院醫(yī)師為SP，而CCS系統(tǒng)和OSCE系統(tǒng)也籌建完畢。

建設(shè)臨床教學(xué)模擬診治系統(tǒng)，強(qiáng)化問題導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）的教學(xué)效果。目前，作者所在校正大力開展PBL教學(xué)法實踐，已取得一定教學(xué)成果，并且積累了部分教學(xué)經(jīng)驗。但實踐證明，PBL教學(xué)法中，教學(xué)內(nèi)容仍以Powerpoint等多媒體軟件形式呈現(xiàn)，學(xué)員們的學(xué)習(xí)仍以強(qiáng)化性知識灌輸為主，缺乏趣味性的交流互動訓(xùn)練。因此，作者所在科室在正常皮膚科教學(xué)的前期基礎(chǔ)上，結(jié)合之前進(jìn)行的教學(xué)設(shè)備、數(shù)字化及SP病人建設(shè)，正努力自主開發(fā)皮膚性病學(xué)模擬診治系統(tǒng)。該模擬診治系統(tǒng)是基于PBL的交互式多媒體課件開發(fā)，結(jié)合了大量臨床實例及數(shù)字化建設(shè)成果，能給學(xué)員提供一個準(zhǔn)皮膚科醫(yī)生現(xiàn)場診治病人的人機(jī)交互功能的軟件平臺。目前，該軟件平臺的制備工作已啟動。

2.2 建立皮膚性病學(xué)臨床實踐教學(xué)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，健全專業(yè)技能實踐教學(xué)管理制度

建立導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，建立臨床實踐教學(xué)督導(dǎo)委員會，為教學(xué)工作保駕護(hù)航。為切實做好皮膚性病學(xué)臨床技能實踐教學(xué)的帶教工作，作者所在科室通過培訓(xùn)與考核，遴選出3－5名思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)技能精湛、熱愛教學(xué)工作的中青年教師作為實習(xí)生導(dǎo)師，實行“1對2”帶教（即1名教師指導(dǎo)2名實習(xí)生），將培養(yǎng)學(xué)生的任務(wù)落實到人，從而建立皮膚性病學(xué)臨床實踐教學(xué)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。同時，科室還成立了以主任為組長的臨床實踐教學(xué)督導(dǎo)委員會，定期或不定期地對帶教教師及實習(xí)生進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與評優(yōu)選先掛鉤，進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)獎懲。

結(jié)合GMER標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化考試制度，全面培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（Global minimum essential requirements in medical education，GMER）是2002年4月由國際醫(yī)學(xué)教育研究所正式發(fā)表在《Medical Teacher》雜志上，是全世界醫(yī)師通行的核心能力［4］。GMER的評價方法主要有三種：①書面考試中的多項選擇題（MCQ）；②客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）；③觀察者（教師、同行、護(hù)士和病人）在學(xué)生實習(xí)過程中對他們的表現(xiàn)和病歷書寫進(jìn)行打分。作者所在科室從2013年開始，結(jié)合GMER標(biāo)準(zhǔn)，全面培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力。其中針對筆試中的多項選擇題（MCQ），結(jié)合執(zhí)醫(yī)考試要求，該科室已經(jīng)編寫了《網(wǎng)絡(luò)版皮膚性病學(xué)專業(yè)理論綜合考試試題庫》和《網(wǎng)絡(luò)版皮膚性病學(xué)專業(yè)實踐綜合考試試題庫》，并對培訓(xùn)的參賽學(xué)員進(jìn)行了初步評價，評價結(jié)果作為推薦最終參賽學(xué)員的依據(jù)；同時，優(yōu)化學(xué)員出科考試制度，將GMER的評價方法引入出科考試中，保證了學(xué)員的臨床綜合能力培養(yǎng)質(zhì)量。

實踐證明，只有以全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽為導(dǎo)向，不斷加強(qiáng)皮膚性病學(xué)專業(yè)臨床實踐教學(xué)“硬件”和“軟件”建設(shè)，創(chuàng)新管理機(jī)制，才能從根本上解決臨床實踐教學(xué)中存在的各種問題，最終全面提升醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力、實踐能力，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

［1］遲寶榮.對提高醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量的思考［J］.現(xiàn)代教育科學(xué)，2007（6）：146－147.

［2］李 萍，任佰玲，王德斌.醫(yī)學(xué)本科生臨床實習(xí)與考研的現(xiàn)狀調(diào)查及對策［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：531－533.

［3］張秀英，何焱玲，彭世光，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人與Flash二維動畫在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（5）：86－87.

［4］張肇達(dá)，周同甫.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求［M］.北京：高等教育出版社，2002：1－8.