循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)研究生科研能力培養(yǎng)中的作用

潘新娟，王穎芳，王 萍，馮艷銘，呂姝焱，符幸濤

（河南科技大學(xué) 醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生教研室，河南 洛陽(yáng) 471003）

湯釗猷院士曾說(shuō)過(guò)“科研是提高醫(yī)療質(zhì)量的核心之一，是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵之一，是出人才、出成果的重要途徑，是學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)的重要手段，是提高學(xué)術(shù)地位的重要內(nèi)容”［1］。醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)就是從注重臨床診療工作的本科學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)向注重臨床科研興趣、科研思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，特別是由臨床診療思路向發(fā)現(xiàn)科學(xué)問(wèn)題、解決科學(xué)問(wèn)題的科研思路轉(zhuǎn)換［2］。循證醫(yī)學(xué)（Evidence－based Medicine，EBM）是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一，是臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必由之路［1］。利用循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，改變?cè)械慕?jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，必將成為醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的方向［3］。近幾年來(lái)，作者及團(tuán)隊(duì)在碩士研究生中開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)選修課程，指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法開(kāi)展實(shí)踐與訓(xùn)練，引導(dǎo)其建立循證思維和提高科研能力。

1 對(duì)象與方法

教學(xué)對(duì)象：河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)選修循證醫(yī)學(xué)的碩士研究生，共17名學(xué)生。

教學(xué)方法：采用循證醫(yī)學(xué)理論課＋循證實(shí)踐＋論文的撰寫(xiě)與投稿模式的教學(xué)實(shí)訓(xùn)。先開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)6學(xué)時(shí)，主要講授如何構(gòu)建臨床的循證問(wèn)題，求證的方法，證據(jù)的評(píng)價(jià)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。然后讓學(xué)生們根據(jù)自己的臨床實(shí)踐結(jié)合導(dǎo)師的研究方向，提出需要解決的實(shí)際問(wèn)題；制定檢索策略，系統(tǒng)檢索相關(guān)證據(jù)或文獻(xiàn)；應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)的方法，評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)或文獻(xiàn)的質(zhì)量，并分析文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)；通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析綜合分析文獻(xiàn)，并進(jìn)行系統(tǒng)綜述的撰寫(xiě)與投稿。指導(dǎo)教師全程跟蹤，并進(jìn)一步進(jìn)行理論和方法上的指導(dǎo)，使學(xué)生們能更快地掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵方法和技術(shù)，建立循證思維，提高科研能力。

2 教學(xué)效果

循證醫(yī)學(xué)在碩士研究生醫(yī)學(xué)科研能力培養(yǎng)中發(fā)揮著重要的實(shí)踐指導(dǎo)作用，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

2.1 建立一種科研思維方式

開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)思想下的教學(xué)實(shí)踐，使學(xué)生建立了良好的辨證思維方式，建立了重證據(jù)的科學(xué)思維方法。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)最重要的區(qū)別在于它所應(yīng)用的臨床試驗(yàn)證據(jù)，都是采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格的分析與評(píng)價(jià)，是真實(shí)的、有臨床意義的、當(dāng)代最佳的科學(xué)證據(jù)，而且隨著科學(xué)的進(jìn)步，證據(jù)亦不斷地更新，永居前沿。由于現(xiàn)代流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，要求醫(yī)生不僅要從病人主訴和癥狀體征中獲取診斷、治療信息，而且要從人群中、從全球范圍內(nèi)、從過(guò)去乃至將來(lái)獲取疾病的診斷和治療信息；在選擇治療方案和用藥時(shí)，必須考慮各個(gè)方面的因素，不能僅憑單一的指標(biāo)來(lái)判斷，臨床治療最終目的由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與生存質(zhì)量等遠(yuǎn)期療效和預(yù)后指標(biāo)的重視，如有效壽命、總死亡率、質(zhì)量調(diào)整生命年、費(fèi)用－效果比等［4］。循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式給傳統(tǒng)辨證論思想賦予了新的內(nèi)涵。

2.2 加深幾種科研方法的運(yùn)用

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)、文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)知識(shí)及循證醫(yī)學(xué)方法，掌握應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。學(xué)生通過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)重新進(jìn)行了學(xué)習(xí)和鞏固，把抽象的理論知識(shí)運(yùn)用在具體的實(shí)踐中，提高了其綜合運(yùn)用相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的能力。

掌握文獻(xiàn)檢索的方法和技巧。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲得主要通過(guò)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，并且要求“全”和“新”。在文獻(xiàn)檢索的實(shí)踐過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)選擇國(guó)內(nèi)外合適的數(shù)據(jù)庫(kù)，制定檢索詞策略，判斷檢索結(jié)果，進(jìn)一步熟悉和掌握了文獻(xiàn)檢索的方法和技巧，同時(shí)掌握了計(jì)算機(jī)以及文獻(xiàn)管理相關(guān)軟件的使用，如Endnote等，這為其以后的科研工作奠定了良好的基礎(chǔ)。文獻(xiàn)檢索是研究生進(jìn)入科研階段必須經(jīng)過(guò)的頭一關(guān)，培養(yǎng)研究生查閱資料的能力，有利于其把握本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)為研究生作好科研選題工作打下基礎(chǔ)。

掌握《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》和《流行病學(xué)》的方法。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生需要應(yīng)用《流行病學(xué)》和《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》的方法對(duì)收集到的證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)、以及對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、重要性、適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)時(shí)，需要對(duì)研究工作的全過(guò)程進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，包括其研究目的，研究設(shè)計(jì)，研究對(duì)象的選擇，測(cè)量指標(biāo)的選擇，結(jié)果的分析與表達(dá)，質(zhì)量控制，研究結(jié)論等。這牽涉到《流行病學(xué)》和《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中許多知識(shí)的具體應(yīng)用，比如研究設(shè)計(jì)的方案是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，還是交叉試驗(yàn)，是病例對(duì)照研究，還是隊(duì)列研究；是否根據(jù)研究設(shè)計(jì)方案和資料的性質(zhì)選擇了合適的統(tǒng)計(jì)方法；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是否遵循重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照和均衡四項(xiàng)基本原則；研究過(guò)程有沒(méi)有偏倚的存在等等。《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》和《流行病學(xué)》作為兩門(mén)基礎(chǔ)后期課程，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)研究思維及分析解決科研問(wèn)題能力最基礎(chǔ)、最重要、最有力的工具［5］，但由于其邏輯性強(qiáng)，原理和方法比較抽象，難于理解，導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣低下，知識(shí)掌握不牢固。通過(guò)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐和導(dǎo)師的研究方向進(jìn)行循證實(shí)踐，學(xué)生必須把抽象的原理與方法運(yùn)用到具體的證據(jù)評(píng)價(jià)中來(lái)，這樣既強(qiáng)化了學(xué)生綜合運(yùn)用《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》和《流行病學(xué)》方法的能力，又提高了其甄別文獻(xiàn)、駕馭文獻(xiàn)的能力，這是提高科研能力必備的基礎(chǔ)。

掌握循證醫(yī)學(xué)的方法。循證醫(yī)學(xué)分析證據(jù)的方法主要是系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則與方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論［6］。本質(zhì)上講，系統(tǒng)評(píng)價(jià)也是對(duì)臨床研究文獻(xiàn)的分析和總結(jié)，但與敘述性文獻(xiàn)綜述相比較，系統(tǒng)評(píng)價(jià)常集中于一個(gè)具體的臨床問(wèn)題，采用明確的檢索策略和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，利用定量的方法，對(duì)結(jié)論做出推斷，并定期更新。Meta分析是一種定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其針對(duì)具有某一可比特性的文獻(xiàn)，應(yīng)用特定的設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析與綜合評(píng)價(jià)，對(duì)具有不同設(shè)計(jì)方法及不同病例數(shù)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合比較。Meta分析在醫(yī)學(xué)科研上具有以下特點(diǎn)：一是把許多具有可比性的單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行合并分析，提高了對(duì)研究結(jié)論的論證強(qiáng)度；二是當(dāng)多個(gè)試驗(yàn)結(jié)果不盡一致或存在分歧時(shí)，通過(guò)同質(zhì)性檢驗(yàn)和合并分析可以尋找有關(guān)原因，這為醫(yī)學(xué)科研提供了新的思路。通過(guò)循證實(shí)踐，學(xué)生掌握了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法，并可以借助RevMan和Stata軟件進(jìn)行Meta分析。這既提高了學(xué)生對(duì)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的深入認(rèn)識(shí)，又有助于其學(xué)術(shù)思想的開(kāi)拓創(chuàng)新。

2.3 提高學(xué)生科研設(shè)計(jì)與論文撰寫(xiě)的能力

本教學(xué)團(tuán)隊(duì)參加碩士研究生的開(kāi)題論證發(fā)現(xiàn)：選修循證醫(yī)學(xué)，并經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練的學(xué)生，無(wú)論在課題的選擇，還是在研究方案的設(shè)計(jì)上，都比較科學(xué)合理，能清晰地歸納科研思路，選擇恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)方法，規(guī)劃合理的技術(shù)路線；與之相反，沒(méi)有經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)實(shí)踐的學(xué)生在科研選題與設(shè)計(jì)上，或顯得有些紊亂，或缺乏創(chuàng)新性和實(shí)用性，或出現(xiàn)技術(shù)路線不確切，或統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)不合理等。

對(duì)參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練的學(xué)生，要求其運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法撰寫(xiě)一篇系統(tǒng)綜述，并投稿。研究生寫(xiě)好初稿后，指導(dǎo)教師要反復(fù)地進(jìn)行修改和講解，這樣一方面培養(yǎng)了研究生科研邏輯思維能力，另一方面訓(xùn)練了研究生的寫(xiě)作技巧。目前，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)已指導(dǎo)研究生發(fā)表科研論文10余篇，其中2篇已經(jīng)被SCI收錄論文接收。

3 結(jié)語(yǔ)

循證醫(yī)學(xué)是一種思維，也是一種方法，其直接的理論基礎(chǔ)和方法來(lái)自于現(xiàn)代流行病學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)，是三門(mén)學(xué)科的交叉和融合。而這種交叉和融合又孕育了一系列新的理論和方法，開(kāi)拓了一系列新的領(lǐng)域，從而為醫(yī)學(xué)科研提供了新的思路和方法。

“授人以魚(yú)不如授人以漁”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始從注重知識(shí)的傳授轉(zhuǎn)到注重方法學(xué)和科學(xué)思維的培養(yǎng)，特別是轉(zhuǎn)到注重獲取知識(shí)的能力及其綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這是循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)教育學(xué)的貢獻(xiàn)［7］。目前，筆者已在低年級(jí)碩士研究生中開(kāi)設(shè)了循證醫(yī)學(xué)選修課，對(duì)選修的學(xué)生進(jìn)一步做實(shí)踐指導(dǎo)，培養(yǎng)他們養(yǎng)成不斷地自我學(xué)習(xí)、充分利用最佳證據(jù)的良好習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生科研思維的邏輯性，使學(xué)生建立良好的辯證思維方式，從而提高科研能力。

［1］湯釗猷.關(guān)于開(kāi)展臨床科學(xué)研究之我見(jiàn)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27（1）：2－3.

［2］張永宏.提高醫(yī)學(xué)研究生科研能力的探討［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，33（9）：771－773.

［3］馬麗萍，徐曉璐，朱嘉琦，等.循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的影響［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（1）：38－40.

［4］Carter M，Spink JD.Consuming the evidence：consumers and evidence－based medicine［J］.Med J Aust，2001，175（6）：316－319.

［5］孫亞林，賀 佳，陸 健，等.“科研能力導(dǎo)向型”醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究生課程教學(xué)改革的實(shí)踐［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（1）：85－87.

［6］王家良.循證醫(yī)學(xué)（第2版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：46.

［7］詹思延.從“授人以魚(yú)”到“授人以漁”：循證醫(yī)學(xué)革新傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式［J］.中華高血壓雜志，2009，5（17）：391.