澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)及其對中國的啟示

胥 嬌，薄 紅，董靖竹，周 佳，張東華

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

不斷加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度、積極推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式綜合改革不僅是我國高等醫(yī)學(xué)院校面臨的緊迫任務(wù)，同時也是新時期醫(yī)療衛(wèi)生工作的重大挑戰(zhàn)，是緩解中國民眾“看病難、看病貴”的重要舉措。隨著建立以全科醫(yī)生為骨干的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)規(guī)劃的不斷推進(jìn)，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)有了較為明確的目標(biāo)和方向。然而，由于我國全科醫(yī)生培養(yǎng)起步較晚，全科醫(yī)生距離成為衛(wèi)生服務(wù)的主力軍、國民醫(yī)療保健“守門人”的角色還有很大距離，因此，這仍是我國高等醫(yī)學(xué)教育需要研究的重要問題。

1 全科醫(yī)生的概念及內(nèi)涵

世界家庭醫(yī)生組織（World Organization of National Colleges，Academies and Academic Association of General Practitioners／Family Physicians，WONCA）對全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）的定義為：為每一個尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，必要時也安排其他衛(wèi)生專業(yè)人員為其提供有關(guān)服務(wù)。全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)師（general practitioner／family physician）或家庭醫(yī)生（family doctor），是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對個人、家庭和社區(qū)提供一體化的保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生［1］。

澳大利亞的全科醫(yī)生是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。他們作為私人醫(yī)生存在，通常以小組的形式工作，一般由1－6人組成一個診所，也有被聘到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的。全科醫(yī)生是醫(yī)療保健的“守門人”，其職責(zé)主要是提供基本醫(yī)療保健、咨詢和轉(zhuǎn)診。病人就診首先要經(jīng)過全科醫(yī)生，每年大約有80%以上的人要去看全科醫(yī)生［2］。在醫(yī)療轉(zhuǎn)診服務(wù)中，作為醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，全科醫(yī)生可以通過有選擇的聯(lián)系?？漆t(yī)生，幫助需要進(jìn)行?？圃\治的病人就醫(yī)，從而達(dá)到了合理有效地利用衛(wèi)生資源的目的。因此，澳大利亞的全科醫(yī)生制度在提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、有效調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮著重要作用。

2 澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn)

2.1 健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

澳大利亞提供衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量為全科醫(yī)生，其培養(yǎng)經(jīng)歷醫(yī)學(xué)院校本科學(xué)習(xí)、住院醫(yī)師的培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)三個階段。澳大利亞的多所醫(yī)學(xué)院校按照國家要求都開設(shè)了社區(qū)醫(yī)學(xué)課程，使醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間就對全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生工作有了初步的了解。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須經(jīng)過畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：各類病人的綜合管理、預(yù)防保健和健康促進(jìn)、病人及其家庭的連續(xù)性保健、與其他社區(qū)衛(wèi)生人員協(xié)調(diào)合作及團(tuán)隊工作等方面的基本知識和技能［3－4］。此外，澳大利亞對全科醫(yī)生的培訓(xùn)要求非常嚴(yán)格，有一套規(guī)范的管理辦法。

2.2 積極的政府政策激勵舉措

澳大利亞政府采取了許多激勵政策以支持全科醫(yī)生培養(yǎng)事業(yè)，包括安置補(bǔ)助，即為每一名愿意到缺乏醫(yī)生的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)執(zhí)業(yè)行醫(yī)的醫(yī)生提供20，000元安置補(bǔ)助；培訓(xùn)補(bǔ)助以及偏遠(yuǎn)地區(qū)補(bǔ)助，為了幫助偏遠(yuǎn)社區(qū)吸引和留住全科醫(yī)生，全科醫(yī)生在這些社區(qū)服務(wù)3年時間，就有資格獲得每年50，000元的補(bǔ)助。

2.3 健全的全科醫(yī)生管理體系

國家設(shè)有全科醫(yī)師管理研究中心，負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)師教育、管理的政策和措施，并指導(dǎo)全科醫(yī)師管理組織的工作，在研究中心下設(shè)126個全科醫(yī)師管理組織，負(fù)責(zé)審查、批準(zhǔn)全科醫(yī)師開辦醫(yī)療點(diǎn)的申請、組織轄區(qū)內(nèi)全科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等工作。此外，還設(shè)立了一些專門的委員會來研討社區(qū)主要疾病的防治對策和措施等，并對全科醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)知識培訓(xùn)。

3 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的主要問題

經(jīng)過多年的努力發(fā)展，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)取得了一定的成績，建立了各級、各類的全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)組織，開展規(guī)范化的培訓(xùn)以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，培育了大量的全科醫(yī)生，盡管如此，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)仍面臨諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3.1 全科醫(yī)生隊伍人才匱乏，整體素質(zhì)偏低

我國人口眾多，需要大量的初級衛(wèi)生保健人才，需要大量合格的全科醫(yī)生才能承擔(dān)起“守門人”責(zé)任，然而截止2011年底，我國僅有不足80，000名全科醫(yī)生分布在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從事基層的醫(yī)療預(yù)防保健工作，全科醫(yī)生數(shù)量不足顯而易見。與此同時，我國全科醫(yī)生的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，技術(shù)水平偏低，據(jù)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)表明，全科醫(yī)師素質(zhì)不高、數(shù)量不足兩大問題并存，人員比例、學(xué)歷、職稱、專業(yè)不盡合理，職能未完全到位［5］。

3.2 全科醫(yī)生培養(yǎng)不平衡性與不規(guī)范性問題并存

全科醫(yī)生培養(yǎng)的不平衡性集中體現(xiàn)為區(qū)域發(fā)展的不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)全科醫(yī)生制度起步相對較早，資源、環(huán)境、政策、制度等優(yōu)勢使得全科醫(yī)生培養(yǎng)無論是在培養(yǎng)理念、模式、方法，還是在培養(yǎng)質(zhì)量與效果方面均優(yōu)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。此外，全科醫(yī)生培養(yǎng)也存在著不規(guī)范性的問題，全科醫(yī)生培訓(xùn)實(shí)踐中不同程度地存在著培訓(xùn)學(xué)時、培訓(xùn)方式、考核方式均不夠規(guī)范的問題，培訓(xùn)質(zhì)量難以保證；部分地方僅開展理論培訓(xùn)而未開展臨床實(shí)踐或社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際工作聯(lián)系不大，甚至脫節(jié)，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)質(zhì)量。

3.3 在校本科生全科醫(yī)生培養(yǎng)滯后［6］

雖然國家發(fā)改委在2011年提出了建立以全科醫(yī)生為骨干的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)規(guī)劃，但目前，全科醫(yī)生培養(yǎng)仍以規(guī)范化的崗位培訓(xùn)為主，高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)本科專業(yè)較少，仍存在著在校醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)知識教育普及程度不高的現(xiàn)象，不利于21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，也不利于全科醫(yī)師后備隊伍的培養(yǎng)。

3.4 政府投入不足，教學(xué)實(shí)踐基地不健全

臨床教學(xué)和社區(qū)實(shí)習(xí)是開展全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，教學(xué)基地的建設(shè)質(zhì)量將直接影響培訓(xùn)的質(zhì)量。目前，由于政府投入不足，全國各地的臨床和社區(qū)教學(xué)基地尚不能滿足要求，基地設(shè)置不規(guī)范，缺乏教師，在基地的數(shù)量和質(zhì)量上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足培訓(xùn)的需求。

3.5 激勵性不足，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力

目前，我國基層衛(wèi)生人才引進(jìn)難與人才外流現(xiàn)象并存，工作環(huán)境差，工作強(qiáng)度、壓力大等條件和環(huán)境限制，全科醫(yī)生崗位缺乏必要吸引力，究其原因，與我國絕大多數(shù)地區(qū)尚未建立完善的全科醫(yī)生激勵制度有關(guān)。由于人事制度、考核制度以及分配制度的不健全，服務(wù)基層的全科醫(yī)生待遇和保障得不到應(yīng)有的滿足，全科醫(yī)生積極性受到打擊，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才不愿從事全科醫(yī)生職業(yè)，全科醫(yī)生崗位吸引力嚴(yán)重不足。

4 澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)對中國的啟示

2011國務(wù)院常務(wù)委員會會議上確定了我國全科醫(yī)生制度的發(fā)展目標(biāo)：到2012年，確保每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生，再經(jīng)過幾年努力，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和基層首診制，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2－3名合格的全科醫(yī)生，更好地為群眾提供持續(xù)、協(xié)調(diào)、方便、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［7］。在中國當(dāng)前深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下，全科醫(yī)生制度的建立無疑又是一個被寄予厚望的衛(wèi)生改革制度，它直接關(guān)系到13億中國人翹首以盼的“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的美好愿景的實(shí)現(xiàn)。合格的全科醫(yī)生是今后衛(wèi)生人才市場所亟需的，因此，醫(yī)學(xué)教育必須緊跟衛(wèi)生事業(yè)改革的需要，為其提供合格的全科醫(yī)學(xué)人才，澳大利亞全科醫(yī)生所發(fā)揮的“守門人”作用為我們做出了很好的示范，我們可以從中借鑒有益的經(jīng)驗(yàn)。

4.1 科學(xué)的、多樣化的人才培養(yǎng)方法

針對目前我國全科醫(yī)生整體素質(zhì)偏低的實(shí)際情況，醫(yī)學(xué)教育部門應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況開展分層次的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，對于基礎(chǔ)較好且有實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生可以直接接受規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)，對于學(xué)歷層次較低的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員，通過培訓(xùn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容先提高他們的學(xué)歷水平，分步培訓(xùn)和考取全科醫(yī)生任職資格。這既符合中國的實(shí)際情況，又可以加強(qiáng)全科醫(yī)生的質(zhì)量和職業(yè)地位［8］。

4.2 依托大型綜合醫(yī)院，持續(xù)推進(jìn)全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)工作

依靠有條件的大型綜合醫(yī)院，特別是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，設(shè)立全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，負(fù)責(zé)所轄區(qū)或定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生的培訓(xùn)和再教育，將全科醫(yī)生培訓(xùn)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的范疇。通過理論、實(shí)踐、再理論、再實(shí)踐的梯形培養(yǎng)，使全科醫(yī)生保持較高的醫(yī)療水平，適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要。

4.3 建立合理的激勵制度，提高全科醫(yī)生崗位的吸引力

目前我國存在的看病貴是日益突出的嚴(yán)峻問題，一個重要的原因是病人缺乏一個他們信得過的醫(yī)療質(zhì)量顧問和費(fèi)用的“守門人”［9］，全科醫(yī)生也是未來解決基層社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性的重要力量。為了吸引和留住一些全科醫(yī)生在偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，政府必須建立有效的激勵機(jī)制，如在全科醫(yī)生薪酬、社會保障、職稱評定、崗位編制等方面制定優(yōu)惠政策，從而提高全科醫(yī)生的社會地位和收入水平，提高崗位吸引力。

4.4 加強(qiáng)對全科醫(yī)生培訓(xùn)全過程的質(zhì)量管理和控制

全科醫(yī)生培訓(xùn)全過程的質(zhì)量管理和控制是保證全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要舉措之一，不能為了滿足全科醫(yī)生數(shù)量的需要而忽視了教育質(zhì)量，因此，建立一套科學(xué)的、合理的、可操作的質(zhì)量管理和控制體系至關(guān)重要。

4.5 積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，提供相關(guān)配套政策支持與資金保障

建立全科醫(yī)生教育制度，積極開展適合國情的、形式多樣的全科醫(yī)生培訓(xùn)是有效解決全科醫(yī)生數(shù)量不足、專業(yè)水平低下的有效途徑之一。在全科醫(yī)生培養(yǎng)方面應(yīng)該充分發(fā)揮高等醫(yī)學(xué)院校的作用，轉(zhuǎn)變觀念、鼓勵優(yōu)質(zhì)教育資源參與到全科醫(yī)生培養(yǎng)中；加強(qiáng)對全科醫(yī)生培訓(xùn)基地的政策支持和資金投入，通過系統(tǒng)規(guī)范的訓(xùn)練培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才。

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