米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療宮頸妊娠11例分析

黃思玲 許傳奎 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)一科 230011

嚴(yán)格意義上來說，宮頸妊娠是異位妊娠的一種［1］，近年來發(fā)病率有升高的趨勢，宮頸妊娠的預(yù)后有賴于及時、準(zhǔn)確的診治，否則可導(dǎo)致患者大出血、休克，甚至死亡等嚴(yán)重后果。宮頸妊娠目前主要的治療方法有全子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、介入技術(shù)子宮動脈栓塞術(shù)、宮腔鏡應(yīng)用等。因其可影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者致其喪失生育能力，使得藥物保守治療得到了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。本文回顧性分析11例宮頸妊娠患者的臨床資料，采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療獲得的良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月－2014年1月在我院診治的11例宮頸妊娠患者，年齡21～39歲，平均年齡27.5歲；孕次1～6次，人均孕次3次；產(chǎn)次0～4次，人均產(chǎn)次1次；7例既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2例陰道分娩；2例宮內(nèi)置環(huán)，2例藥物避孕，7例未采取避孕措施。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）停經(jīng)后無痛性不規(guī)則陰道流血是其主要特征，出血量或多或少，出血時間在停經(jīng)后37～72d。（2）患者無明顯下腹部疼痛。（3）婦科檢查宮頸膨大變軟，子宮正?；蛘呱源?，子宮呈上小下大的葫蘆狀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)一般可初步診斷，輔以必要的輔助檢查：（1）血β－HCG異常升高，1 350～123 460 IU／L；（2）經(jīng)腹盆腔B超檢查：子宮腔內(nèi)空虛，孕囊或者妊娠物位于宮頸管內(nèi)，宮頸內(nèi)口閉合。（3）胚胎組織物的病理檢查發(fā)現(xiàn)絨毛組織為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法 常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，征求患者及其家屬同意，簽字后行保守性治療?？诜追撬就?00mg，1次／12h，連用3d，同時靜滴甲氨蝶呤100mg，按50mg／m2一次給藥，7d為1個療程，連用1～3個療程，動態(tài)監(jiān)測血β－HCG及盆腔B超。用藥期間嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹痛、陰道流血情況及藥物毒副反應(yīng)，必要時在做好備血、建立靜脈通道及搶救準(zhǔn)備的情況下，由高年資醫(yī)師行宮頸管搔刮術(shù)。

2 結(jié)果

11例患者在藥物治療過程中，待血β－HCG降至接近正常水平時，行宮頸管搔刮術(shù)，其中2例因多量陰道流血，在B超引導(dǎo)下行急診宮頸管搔刮術(shù)后陰道流血止。本組患者藥物治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，11例保守治療均成功，監(jiān)測血β－HCG正常后出院。隨訪陰道B超1～2個月后宮頸管形態(tài)恢復(fù)，45～65d正常月經(jīng)來潮。

3 討論

宮頸妊娠病因至今不能明確，研究表明［2，3］，其可能因：（1）受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，受精卵不具有種植能力，從而進(jìn)入宮頸管內(nèi)著床分裂。（2）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔環(huán)境改變，使受精卵不能在子宮內(nèi)膜著床。本文中，11例患者孕次1～6次，人均孕次3次，產(chǎn)次0～4次，人均產(chǎn)次1次；7例既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2例陰道分娩；2例宮內(nèi)置環(huán)。說明醫(yī)源性損傷是導(dǎo)致宮頸妊娠的一個重要原因。（3）子宮先天性發(fā)育不良、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病或內(nèi)分泌紊亂等，均可使宮腔形態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致宮頸妊娠。由于宮頸黏膜的組織學(xué)特點，宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，缺乏彈力纖維及平滑肌組織，收縮力較差，加上宮頸管主要由子宮動脈下行支供血，往往導(dǎo)致宮頸妊娠出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血后果。

研究表明［4，5］，宮頸妊娠主要治療方法有：（1）全子宮切除術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后喪失生育能力，影響患者生活質(zhì)量，多用于搶救患者生命。（2）局部或者全身用藥的保守治療，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。藥物甲氨蝶呤可以殺死胚胎，降低絨毛細(xì)胞活性；米非司酮可以拮抗孕激素，軟化宮頸，促進(jìn)死亡胚胎組織排出。但藥物治療周期長，不可避免的藥物毒副反應(yīng)，可能合并大出血、胚胎排出障礙等。本文資料顯示，在嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及用藥反應(yīng)，做好應(yīng)對各種急診情況的準(zhǔn)備下，藥物治療安全、有效。（3）經(jīng)B超介導(dǎo)下的局部用藥及宮頸管搔刮術(shù)。近年來，隨著B超技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得患者子宮得以保留，明顯減少患者清宮時出血量，避免了對膀胱、直腸的損傷，值得在臨床上推廣。（4）子宮動脈的栓塞、灌注等介入技術(shù)應(yīng)用，創(chuàng)傷小、出血少、便于急診搶救。但因其術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死、月經(jīng)紊亂等常見并發(fā)癥，對其進(jìn)一步應(yīng)用提出了挑戰(zhàn)。

總之，藥物保守治療避免了患者喪失子宮的痛苦，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果是肯定的，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。同時，聯(lián)合多種治療方法，需要大樣本研究更為安全有效、切實可行的治療方案。

［1］湯萍萍，劉欣燕，陳娜，等.宮頸妊娠的診斷和治療〔J〕.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32：497－500.

［2］Tsai SW，Huang KH，Ou YC，et al.Low－lying－implantation ectopic pregnancy：a cluster of cesarean scar，cervico－isthmus，and cervical ectopicpregnancies in the first trimester〔J〕.Taiwan J Obstet Gynecol，2013，52（4）：505－511.

［3］Chaudhary V，Sachdeva P，Kumar D，et al.Conservative management of cervical pregnancy：a report of two cases〔J〕.Reprod Med，2013，58（9－10）：451－457.

［4］Pantelis A，Daniilidis A，Dinas K，et al.Conservative treatment of a 7week cervical ectopic pregnancy after intra－uterine insemination〔J〕.Hippokratia，2013，17（1）：95.

［5］許華，朱瑾.宮頸妊娠17例臨床分析〔J〕.生殖與避孕，2009，29：240－243.