經(jīng)前縱裂入路顯微手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的療效觀察及安全性評估(附19例報告)

張建國，零達(dá)尚，張曉峰

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528415)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是指起源于鞍結(jié)節(jié)或鞍結(jié)節(jié)周圍3 cm區(qū)域內(nèi)(包括前窗突、鞍隔和蝶骨平臺)的腦膜瘤，約占顱腦腦膜瘤的4%～10%[1]，由于該區(qū)域位置深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，并且有重要的血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)通過[2]，為神經(jīng)外科醫(yī)師切除起源于該區(qū)域的腦膜瘤增加很多困難，操作稍有不慎，可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此入路的選擇對于手術(shù)切除TSM顯得尤為重要。本研究回顧性分析TSM患者采用經(jīng)前縱裂入路顯微手術(shù)切除的資料，以探討經(jīng)前縱裂入路手術(shù)治療TSM的臨床療效及安全性。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集于2007年2月至2012年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的19例TSM患者臨床資料，均經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)為TSM。其中男5例、女14例，年齡32～64(46.1±6.2)歲，病史2～36(17.8±2.2)個月。19例患者存在不同程度的視力減退，其中12例為單眼視力減退、7例為雙眼視力減退；17例患者有不同程度的視野缺損，5例患者伴有頭痛、頭暈，3例伴有月經(jīng)紊亂，1例伴有嗅覺減退，所有患者均排除心、肝、腎等主要臟器的嚴(yán)重疾病和血液系統(tǒng)疾病，一般狀況良好。19例患者術(shù)前影像學(xué)資料齊全，均行顱腦CT、MRI平掃和增強(qiáng)掃描，CT表現(xiàn)為鞍結(jié)節(jié)區(qū)域稍高密度影，邊緣清楚，密度較均，2例可見沙礫狀鈣化，增強(qiáng)掃描呈均一強(qiáng)化，可伴有鞍區(qū)骨質(zhì)吸收。MRI呈等T1、等T2或稍高信號，信號均勻，注射造影劑后掃描T1相信號均勻增高，腫瘤邊緣清楚，腫瘤直徑3.0～6.2 cm，平均4.5cm，其中3.0～5 cm 14例，5.0～6.2 cm 4例。

1.2手術(shù)方法 患者取仰臥位，取發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口和單側(cè)額瓣，患者背部抬高20°，盡量使頭部接近水平位。打開顱腔時要充分暴露前顱底，游離額骨骨瓣時可能開放額竇，如果額竇開放，要清理內(nèi)部黏膜，取少許自體軟組織將其填塞，用生物蛋白膠將其封閉，沿矢狀竇將硬腦膜弧形剪開，暴露上矢狀竇，如果額葉回流至上矢狀竇的靜脈妨礙手術(shù)的進(jìn)行，則將其切斷，緩慢釋放腦脊液后，在顯微鏡下分離前縱裂，注意顯微鏡放大倍數(shù)要足夠，多采用銳性分離的方法，并注意保護(hù)腫瘤的完整以及雙側(cè)直回蛛網(wǎng)膜的完整，分離至蝶骨平臺后，先處理腫瘤的基底部，采用雙極電凝、電灼的方式阻斷腫瘤的供血血管，切開腫瘤包膜，分塊切除腫瘤，使瘤體內(nèi)壓力減低，盡量銳性分離腫瘤與周圍組織，切忌強(qiáng)行牽拉，注意整個分離過程要在蛛網(wǎng)膜下進(jìn)行，不要破壞蛛網(wǎng)膜界面的完整性。切除過程動作輕柔，盡量減少電凝操作，電凝功率盡量調(diào)低。最后注意腫瘤下方有無垂體柄，如有，要盡量保持其完整，將腫瘤分離、切除后關(guān)閉顱腔，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并給予抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水藥物的應(yīng)用，并給予臟器功能支持處理。

1.3腫瘤切除Simpson手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級為腫瘤全部切除，侵犯的腦膜和顱腦也一并切除；Ⅱ級為腫瘤全部切除，并電灼侵犯的腦膜；Ⅲ級為纖維鏡下可見少許瘤組織殘留；Ⅳ級為腫瘤部分切除；Ⅴ級為腫瘤未切除，單純行減壓或活檢。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后3個月對19例患者進(jìn)行視力測試，術(shù)后3個月視力增加0.2以上為明顯好轉(zhuǎn)，增加0.1為好轉(zhuǎn)，視力不增加為無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

19例患者均成功完成手術(shù)，SimpsonⅠ級切除8例，Ⅱ級切除10例，Ⅰ級和Ⅱ級切除共18例(94.7%)，另1例為Ⅲ級切除，無死亡病例出現(xiàn)。術(shù)后3個月時14例患者視力有不同程度好轉(zhuǎn)，其中4例患者術(shù)后1周即明顯好轉(zhuǎn)，5例視力無好轉(zhuǎn)，無視力進(jìn)一步減退的患者；另外，有17例伴視野缺損的患者中，11例治療后視野缺損情況較前改善，6例無變化。

術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥2例，經(jīng)垂體后葉素治療及對癥治療2周內(nèi)痊愈，1例患者出現(xiàn)額葉靜脈性梗死，患側(cè)肌力為Ⅳ級，經(jīng)積極治療、功能鍛煉后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)用抗生素1周后好轉(zhuǎn)，無腦脊液漏和嗅覺減退或嗅覺喪失的患者。術(shù)后對所有患者隨訪3～20個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

TSM是顱內(nèi)的良性腫瘤，生長緩慢，由于其上方有視神經(jīng)交叉等重要結(jié)構(gòu)，腫瘤往往在早期對視神經(jīng)形成壓迫，造成患者視力減退，約80%的患者以視力減退為主要臨床表現(xiàn)[3]，本組19例患者均有不同程度雙眼或單眼的視力減退，提示眼科臨床對于視力減退患者的診治過程中，特別是伴有視野缺損的患者應(yīng)充分考慮到本病的可能。由于該區(qū)域腦膜瘤鄰近垂體，少數(shù)患者由于垂體受壓迫而產(chǎn)生內(nèi)分泌功能的改變，較為常見的是垂體功能低下和泌乳素分泌稍增高[4]。顱腦MRI平掃和增強(qiáng)掃描不僅可以清晰顯示TSM的大小、形態(tài)和內(nèi)部信號，還能夠準(zhǔn)確判斷TSM與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及其分支以及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，清晰的MRI圖像能夠使神經(jīng)外科醫(yī)師在手術(shù)操作中做到心中有數(shù)，從而有利于減少手術(shù)并發(fā)癥。

顯微手術(shù)切除TSM是目前公認(rèn)的治療方法，但神經(jīng)外科學(xué)者對于手術(shù)入路的選擇存在著不同的觀點(diǎn)，不同的入路方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，翼點(diǎn)入路需分離外側(cè)裂后進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，對于鞍上病變暴露充分，但在腫瘤的分離過程中，需要牽拉同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，不利于腫瘤的全部切除以及視力的恢復(fù)；額下入路皮膚切口小，額竇完整性好，視神經(jīng)損害率低，術(shù)后視力改善明顯[5-6]。但由于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)面、下方及視交叉下方為死角，手術(shù)過程需對視交叉形成牽拉；擴(kuò)大前顱底入路對腫瘤的暴露充分，但是需對額葉過度牽拉后才能充分暴露TSM；冠狀開顱經(jīng)前縱裂入路切除TSM是傳統(tǒng)經(jīng)前顱底入路方式的改進(jìn)[7]，盡管前縱裂入路分離前縱裂時間稍長，對于顯微鏡技術(shù)要求也比較高，但本術(shù)式對于手術(shù)野暴露充分，不需要牽拉額葉即可對鞍結(jié)節(jié)、視神經(jīng)及視交叉形成良好的暴露，尤其對于第四間隙的良好暴露，使得在第一間隙和第四間隙同時操作，無需牽拉前交通動脈復(fù)合體及視交叉就可對突入三腦室底部的較大腫瘤切除，而這是其他入路方式所不能達(dá)到的[8]。

對于腫瘤的分離，先離斷腫瘤基底部供血血管，然后在腫瘤與周圍神經(jīng)、血管之間的潛在蛛網(wǎng)膜間隙分離切除腫瘤，這樣有利于提高腫瘤的完全切除率，減少術(shù)后的并發(fā)癥[9]。Terasaka等[10]的研究中采用經(jīng)前縱裂入路顯微手術(shù)切除TSM，Simpson I級和Ⅱ級切除率達(dá)100%，認(rèn)為該術(shù)式能夠提高腫瘤全部切除率，并且能夠明顯改善視力方面的預(yù)后。本研究采用經(jīng)前縱裂入路顯微手術(shù)，Simpson I級和Ⅱ級切除3 cm以上的較大TSM 18例(94.7%)，14例患者術(shù)后視力不同程度好轉(zhuǎn)，11例患者視野缺損情況較術(shù)前明顯改善，這充分體現(xiàn)了前縱裂手術(shù)入路的優(yōu)越性。

TSM能否全部切除，與患者的預(yù)后關(guān)系密切，但腫瘤與視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦及血管的關(guān)系決定著能否將其全部切除，前縱裂入路為TSM切除提供了廣闊的手術(shù)空間，使得全部切除率得到提高，改善了患者的預(yù)后。術(shù)后隨訪，有2例患者出現(xiàn)尿崩癥，考慮可能的原因?yàn)榱鲶w與垂體柄關(guān)系密切，在分離過程中對垂體柄產(chǎn)生刺激所致，但經(jīng)積極治療2周痊愈；1例出現(xiàn)額葉靜脈性梗死與術(shù)中切除進(jìn)入上矢狀竇的引流靜脈有關(guān)，經(jīng)內(nèi)科保守治療后恢復(fù)良好；另1例發(fā)熱患者可能與顱內(nèi)發(fā)生感染有關(guān)。本組僅發(fā)生4例并發(fā)癥，并且是可控的，提示經(jīng)前縱裂入路顯微手術(shù)切除TSM不僅療效確切，而且是安全的。

綜上所述，經(jīng)前縱裂入路顯微手術(shù)切除TSM全切率高，預(yù)后良好，安全有效，可作為TSM優(yōu)選的手術(shù)方式。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時間尚短，可在以后的研究中，積累更多病例，以進(jìn)一步完善本手術(shù)，最大程度降低并發(fā)癥。

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