口腔X線片評(píng)價(jià)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展

劉 曼，孟 耀(綜述)，張 強(qiáng)※(審校)

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院口腔疾病防治中心,廣東 深圳 518048； 2.深圳市兒童醫(yī)院口腔正畸科,廣東 深圳 518026)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性骨代謝疾病，其特征為全身骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折。老年人為主要患病人群,特別是在絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率極高[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMO)是由于絕經(jīng)后卵巢功能減退引起雌激素分泌降低,導(dǎo)致骨形成與骨吸收偶聯(lián)失衡的一種多因素疾病,其特征為絕經(jīng)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換加速、骨量降低,骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性和骨折危險(xiǎn)度增加。中老年婦女易患PMO,65歲以上的婦女超過(guò)1/3患有骨質(zhì)疏松，并受其并發(fā)癥的困擾[2]。近年來(lái)，PMO的防治已引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,并一致認(rèn)為年齡在50歲左右的圍絕經(jīng)期(系指婦女在40歲以后,卵巢功能開始衰退至末次月經(jīng)后一年)及絕經(jīng)后婦女是防治重點(diǎn)[3]。近年來(lái)的研究顯示，骨質(zhì)疏松會(huì)引起全身骨量的流失(包括頜骨)，其對(duì)牙周治療的預(yù)后，種植體的骨整合及其修復(fù)后的遠(yuǎn)期效果都有一定的影響[4-5]。目前，口腔治療中X光片的拍攝已成為非常普遍的診斷工具。雖然口腔X線片是用來(lái)診斷口腔疾病的，但是它也能提供其他有用的信息。由于口腔X線片檢查價(jià)格低廉而且許多國(guó)家大部分口腔患者都會(huì)定期進(jìn)行口腔檢查并拍攝X線片，因此它作為對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)生危險(xiǎn)的篩查工具具有很大的優(yōu)勢(shì)[6]。

1 絕經(jīng)期婦女全身骨密度的檢測(cè)方法

骨密度是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，反映骨質(zhì)疏松程度，是預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的重要依據(jù)。臨床上通過(guò)測(cè)量骨密度變化來(lái)診斷OP，主要的檢測(cè)手段有平片骨密度儀、單光子測(cè)量、雙光子測(cè)量、單能或雙能X線吸收儀(dual X-ray absorptiometry，DXA)、定量CT、定量超聲測(cè)定(quantitative ultrasound，QUS)、放射攝影骨密度測(cè)定、磁共振成像[7]。其中DXA是目前公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

DXA是通過(guò)能夠同時(shí)發(fā)射出兩種不同(高低)能量的Ⅹ射線球管對(duì)患者的骨量進(jìn)行測(cè)量的一種儀器。這兩種不同能量的X射線,可以較好地區(qū)別人體骨組織、肌肉組織、脂肪組織,因此能將脂肪組織所造成的測(cè)量誤差減少到5%以下,使其測(cè)量的精確性得到明顯的提高。利用DXA可以測(cè)量被測(cè)部位的骨礦含量、面積以及以骨礦含量/面積計(jì)算得到的骨密度值等測(cè)量結(jié)果。腰椎和髖關(guān)節(jié)是最常用測(cè)量部位。診斷骨質(zhì)疏松主要依據(jù)腰椎和髖關(guān)節(jié)部位的測(cè)量結(jié)果。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)OP與骨礦鹽疾病分會(huì)制訂的OP診斷指南[9]，如果測(cè)量骨密度的T值低于峰值密度 M-2.5 SD(峰值減去2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)則診斷為骨質(zhì)疏松，T值在低于峰值密度 M-1～-2.5 SD(峰值減去1～2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)之間為骨量減少，T值高于峰值密度 M-1 SD為正常。采用DXA測(cè)量骨密度是早期診斷OP的最佳方法，但由于設(shè)備造價(jià)昂貴,難以普及推廣。

其他檢測(cè)方法中，QUS無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，費(fèi)用低，攜帶方便。QUS是通過(guò)超聲波的反射和穿透衰減評(píng)價(jià)骨量改變和骨結(jié)構(gòu)的一種檢查方法，通常的應(yīng)用指標(biāo)是跟骨測(cè)量的聲速和振幅衰減值。有研究顯示，QUS在評(píng)價(jià)老年女性骨折風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度時(shí)，幾乎與DXA的效果一致，因此應(yīng)用前景廣闊。QUS的缺點(diǎn)在于診斷標(biāo)準(zhǔn)還不明確，檢查部位僅局限在跟骨和手指[10]。

2 絕經(jīng)期婦女頜骨骨密度與全身骨密度的關(guān)系

牙槽骨骨質(zhì)疏松與全身性骨質(zhì)疏松的一致性尚不確定,但近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為口腔頜骨作為全身骨骼的一部分,影響全身骨質(zhì)疏松的因素對(duì)頜骨有影響。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的患者，雌激素的缺乏將影響骨組織的再建，使骨吸收大于骨重建，從而導(dǎo)致骨質(zhì)流失。有研究證明，不用雌激素補(bǔ)充治療的絕經(jīng)后婦女較用激素治療的婦女缺失牙較多[11]。Binte Anwar等[12]將去卵巢猴牙槽骨的微結(jié)構(gòu)與腰椎骨的骨密度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，去卵巢組的骨密度比對(duì)照組(未去卵巢猴為對(duì)照組)顯著降低，第二磨牙區(qū)的根間隔區(qū)的骨小梁數(shù)減少、骨質(zhì)也更疏松多孔，說(shuō)明雌激素的缺乏將導(dǎo)致磨牙區(qū)牙槽骨骨小梁更脆弱。

Horner等[13]在臨床上使用DXA檢測(cè)下頜骨骨密度，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)全身骨流失是最為敏感的部位。相對(duì)于對(duì)照組(健康者)，骨質(zhì)疏松患者的下頜骨更容易發(fā)生骨質(zhì)流失[14-15]。White等[16]觀測(cè)切牙區(qū)的牙槽骨骨小梁的結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)在老年女性中牙槽骨骨小梁結(jié)構(gòu)的改變與髖骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性。Ramesh等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女中，牙槽骨量的改變與其全身骨密度的改變密切相關(guān)，這種變化可能是全身骨密度降低或骨質(zhì)疏松發(fā)生的信號(hào)。Vlasiadis等[18]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者相對(duì)于健康人其下頜骨的骨密度顯著下降，尤其是在更年期婦女中其下頜骨骨密度與脊椎骨骨密度密切相關(guān)。Jonasson等[19]研究發(fā)現(xiàn)，第一雙尖牙區(qū)牙槽突厚度與前臂遠(yuǎn)中端骨密度密切相關(guān),同時(shí)還發(fā)現(xiàn)尖牙與側(cè)切牙間牙槽突厚度亦與前臂遠(yuǎn)中端骨密度相關(guān),從而認(rèn)為下頜骨骨密度可用于推測(cè)全身骨質(zhì)疏松狀態(tài)。

3 口腔X線片檢測(cè)頜骨骨密度的相關(guān)指數(shù)

近年來(lái)許多學(xué)者利用數(shù)字曲面斷層X(jué)線片的一些測(cè)量指數(shù)，如余留牙量、牙槽骨的吸收水平、牙槽骨相對(duì)骨密度、硬骨板寬度、下頜骨皮質(zhì)骨厚度等作為全身骨密度篩查的簡(jiǎn)單方法，同時(shí)為OP的早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防提供指導(dǎo)。一般采用三種方式分析頜骨骨密度。

3.1X線片肉眼骨密度分析法 該方法根據(jù)肉眼直接觀察X線片上的牙槽骨骨文理粗細(xì)及數(shù)量的改變來(lái)判斷有無(wú)皮質(zhì)骨或骨小梁的吸收。但因骨密度的量值至少減小30%～50%才能鑒別出來(lái)[20]，同時(shí)，此法又受投照劑量、膠片質(zhì)量等因素影響，使其敏感性較差，不做研究使用。

3.2計(jì)算機(jī)輔助圖像灰度分析法 這是一種簡(jiǎn)單有效地測(cè)量牙槽骨骨密度的方法，該方法主要是利用計(jì)算機(jī)輔助圖像密度分析技術(shù)及直接數(shù)字化攝影技術(shù)，通過(guò)在標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)字曲面體層片上利用計(jì)算機(jī)對(duì)比空氣灰度、對(duì)比檢驗(yàn)區(qū)灰度值的方法來(lái)表示牙槽骨的相對(duì)骨密度[21]。近年來(lái),有學(xué)者研究認(rèn)為,計(jì)算機(jī)數(shù)字減影技術(shù)不僅可用于平行定位投照根尖片的定性研究,而且可以結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助圖像密度分析技術(shù)，利用特定區(qū)域內(nèi)的象素×平均灰度值來(lái)表達(dá)骨密度的相對(duì)值[22]。

3.3頜骨曲面斷層X(jué)線片形態(tài)分析法 形態(tài)測(cè)定分析法是通過(guò)曲面斷層X(jué)線片的線距測(cè)量得到下頜骨皮質(zhì)指數(shù)和曲面斷層下頜指數(shù)，以此來(lái)表達(dá)下頜骨的骨密度。下頜骨皮質(zhì)指數(shù)是通過(guò)雙側(cè)頦孔中點(diǎn)分別作垂直于下頜骨下緣的切線，沿切線各自測(cè)量雙側(cè)下頜骨下緣皮質(zhì)骨的厚度值。曲面斷層下頜指數(shù)則是頦孔對(duì)應(yīng)處的下頜骨下緣皮質(zhì)骨厚度與頦孔上(下)緣至下頜骨下緣距離的比值，是一種反映下頜骨皮質(zhì)骨骨量變化的指標(biāo)[23]。也有利用下頜骨前段下緣皮質(zhì)骨的形態(tài)及寬度改變來(lái)預(yù)測(cè)全身骨密度的降低及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的提高，即下頜角區(qū)域皮質(zhì)骨的厚度<1 mm時(shí)就說(shuō)明下頜骨出現(xiàn)骨量流失。Klemetti等[24]利用曲面斷層片對(duì)雙側(cè)頦孔遠(yuǎn)中下頜骨下緣的皮質(zhì)骨形態(tài)進(jìn)行了分類，共分為3類。CⅠ:雙側(cè)皮質(zhì)骨骨內(nèi)膜邊緣平滑整齊；CⅡ：一側(cè)或雙側(cè)下頜骨下緣皮質(zhì)骨骨內(nèi)膜表現(xiàn)為半月形缺損(骨陷窩吸收所致)或者有1～3層形成骨內(nèi)膜皮質(zhì)殘余(吸收不完全所致)；CⅢ:皮質(zhì)骨形成嚴(yán)重的骨內(nèi)膜皮質(zhì)殘余，呈多孔狀。Taguchi等[14]應(yīng)用下頜骨頦孔區(qū)下緣皮質(zhì)骨厚度作為觀察指標(biāo),發(fā)現(xiàn)其與腰椎松質(zhì)骨骨量具有相關(guān)性，認(rèn)為該指標(biāo)可作為檢測(cè)骨質(zhì)疏松的可信指標(biāo)。Lee等[25]對(duì)絕經(jīng)后女性用曲面斷層X(jué)線片測(cè)定頦孔區(qū)下頜骨下緣皮質(zhì)骨的厚度,同時(shí)用雙能X線測(cè)定腰椎和股骨頸的骨質(zhì)密度來(lái)檢測(cè)絕經(jīng)后女性下頜骨下緣皮質(zhì)骨厚度與全身骨密度的關(guān)系，結(jié)果顯示頜骨骨密度與全身骨密度相關(guān)，可以用來(lái)輔助判斷全身骨密度的變化。

4 小 結(jié)

絕經(jīng)期婦女頜骨骨密度與全身骨密度密切相關(guān)，隨著越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)口腔數(shù)字X線片的不斷研究與觀測(cè)，相信會(huì)找到更為有效的參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為骨質(zhì)疏松的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷提供更加經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效的檢測(cè)手段，從而對(duì)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松進(jìn)行早期干預(yù)，早期治療，減小后期并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年生活質(zhì)量。

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