睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病之間的關(guān)系

涂學(xué)平，向 鑫，覃亦雯，譚秀玲，鄢忠平，尹浩杰(綜述)，覃德榮(審校)

(恩施市中心醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科， 2呼吸內(nèi)科，湖北 恩施 445000)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea-hypopnea syndrome,SAHS)是一個(gè)多發(fā)常見病，目前缺乏有效的治療藥物，而且隨年齡的增長其發(fā)病率逐漸上升，尤其是阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。以往多系統(tǒng)之間的研究就已報(bào)道SAHS與心血管疾病之間存在緊密的聯(lián)系。大部分的高血壓患者同時(shí)患有OSAHS，且大多數(shù)的OSAHS患者也被確診患有高血壓病。對于與OSAHS有關(guān)聯(lián)的心臟疾病早期研究，大部分內(nèi)容是關(guān)于OSAHS與缺血性心臟病之間的關(guān)聯(lián)，除此之外，OSAHS與左側(cè)心力衰竭的發(fā)生也存在著明顯關(guān)聯(lián)，如：OSAHS患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療后，其心功能明顯得到改善。有研究報(bào)道OSAHS是心血管疾病形成的一個(gè)主要因素[1]。而且在最近幾年內(nèi)，一些有說服力的數(shù)據(jù)已證明許多心血管疾病與OSAHS之間存在著必然的因果關(guān)系，如高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律不齊、充血性心力衰竭、卒中等，且獨(dú)立于肥胖[2]。

1 OSAHS與高血壓病

確切的數(shù)據(jù)證實(shí)OSAHS與高血壓病之間存在著必然的因果關(guān)系，且獨(dú)立于性別、年齡、人體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)血壓、吸煙以及飲酒[3]。有研究顯示,睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)≥30次/min的OSAHS患者的高血壓發(fā)生率是沒有患OSAHS疾病人群的1.37倍[4]。OSAHS老年患者發(fā)生高血壓概率是其他年齡段患者的1.6倍，且患有OSAHS的患者在夜間呈現(xiàn)非杓型血壓波動(dòng)的比率較高，耐藥或治療效果差的高血壓與呼吸睡眠疾病也是有關(guān)聯(lián)的。其他一些證據(jù)證明，治療OSAHS可以使OSAHS患者的難治高血壓得到改善，這也說明OSAHS是導(dǎo)致高血壓的一個(gè)重要因素。經(jīng)CPAP治療后血壓可平均降低2～5 mm Hg，CPAP對存在白天過度睡眠的患者降壓效果比沒有過度睡眠患者的效果要好，OSAHS患者的難治高血壓患者可以使用CPAP治療來降低血壓，且正頜手術(shù)也能使并發(fā)OSAHS的高血壓得到改善。然而，治療OSAHS的抗高血壓效果還缺少有力的證據(jù)，這種偏差也許來源于不同的種群、不同的樣本數(shù)、不同的診斷方法等[5]。且目前大多數(shù)研究認(rèn)為，OSAHS導(dǎo)致機(jī)體損害的主要病理生理機(jī)制是其獨(dú)特的慢性間歇低氧的特征。且現(xiàn)在的研究顯示，活性氧類在OSAHS所導(dǎo)致的心血管事件發(fā)病機(jī)制中起極重要的作用[6]。

總之，大量的研究數(shù)據(jù)已經(jīng)證實(shí)OSAHS與高血壓之間存在著強(qiáng)大的關(guān)聯(lián)，治療OSAHS可以使OSAHS患者的高血壓得到明顯改善，但是這也需要更多的研究來闡述治療OSAHS在降低血壓中的機(jī)制。

2 OSAHS與冠狀動(dòng)脈疾病

一些證據(jù)已經(jīng)證明OSAHS與冠狀動(dòng)脈疾病之間存在一定的聯(lián)系。研究顯示，OSAHS患者冠狀動(dòng)脈中的鈣含量明顯升高，它是亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病的標(biāo)志[7]。對患有骨質(zhì)疏松的男性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠暫?；颊叩男难芗膊“l(fā)生率是睡眠正常人的1.2倍[8]。國外研究數(shù)據(jù)顯示，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)越高的患者其冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭以及卒中發(fā)生率越高[9]。

臨床研究同樣證明OSAHS患者其心血管疾病發(fā)生率極高，心血管疾病的病死率在OSAHS患者中也會明顯升高[10]。一項(xiàng)研究證明，沒有治療的嚴(yán)重OSAHS患者與正常人相比，他們的致命或不致命心血管事件發(fā)生率都有升高[9]。在經(jīng)皮干擾治療的冠狀動(dòng)脈疾病患者中，治療后的OSAHS患者心肌梗死的概率會降低[11]。研究發(fā)現(xiàn)與沒有治療的OSAHS患者相比，OSAHS患者的冠狀動(dòng)脈疾病病死率、心力衰竭或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的發(fā)生率都顯著降低，沒有治療與治療后的OSAHS患者的危害比約為4.2[12]。且研究已發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CPAP治療后的嚴(yán)重OSAHS患者其冠狀動(dòng)脈疾病危害與沒有患OSAHS疾病的人是一樣的[13]。

如前面的論述一樣，橫向與縱向的研究累積數(shù)據(jù)都指出OSAHS是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在尚無大規(guī)模的研究證明，OSAHS的治療能夠降低冠狀動(dòng)脈疾病的危害?？傊?，數(shù)據(jù)表明OSAHS與臨床、亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病存在著關(guān)聯(lián)[14]，大型前瞻性研究也將更好地證明OSAHS的治療可以改善冠狀動(dòng)脈疾病。

3 SAHS與充血性心力衰竭

大約3/4的失代償心力衰竭患者存在睡眠呼吸障礙，在慢性心力衰竭患者當(dāng)中，這個(gè)比例也是非常高的。在伴有呼吸暫停的所有心力衰竭患者中，40%患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)>30次/min。伴有SAHS心力衰竭的患者往往年齡偏大、體形偏胖、有更高水平的腦鈉肽，盡管他們的左心室射血分?jǐn)?shù)與單純心力衰竭的患者基本相同[15]。雖然能證明SAHS與充血性心力衰竭有著密切關(guān)聯(lián)的公開縱向數(shù)據(jù)很少，但是也有縱向數(shù)據(jù)證明患有SAHS的男性存在著充血性心力衰竭的危險(xiǎn)[16]。

OSAHS與中樞型睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apneasyndrome,CSAS)都可以發(fā)生在心力衰竭患者身上，在不同的研究中其發(fā)生率是不同的。值得提出的一點(diǎn)是CO2分壓降低及肺臟的化學(xué)感受器敏感性升高可以導(dǎo)致呼吸暫停類型從阻塞型向中樞型轉(zhuǎn)換。在心力衰竭或心臟移植的患者中，CSAS是患者死亡的獨(dú)立預(yù)報(bào)器。OSAHS可以因胸腔內(nèi)壓的波動(dòng)致心臟的前后負(fù)荷增加，而且，SAHS導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮會使心功能惡化。CPAP治療能夠改善OSAHS心力衰竭患者的左心室射血分?jǐn)?shù)及其生活質(zhì)量，且能夠降低心肌的應(yīng)激以及心律失常的危害。SAHS不僅出現(xiàn)在收縮性心力衰竭患者中，而且也出現(xiàn)在射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者中。對射血分?jǐn)?shù)正常的247例心力衰竭患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)97例患者存在OSAHS，72例患者存在CSAS[17]。

CPAP在伴有心力衰竭的CSAS患者中的治療效果還不清楚，CPAP治療可以提高患者夜間的血氧飽和度、心臟射血分?jǐn)?shù)和6 min步行距離以及降低其血液中的去甲腎上腺素水平，但是許多試驗(yàn)證明其不能改善心臟移植患者的生存率以及中樞型的睡眠暫停。在心力衰竭的患者中應(yīng)用氣道正力支持通氣治療的方法是否有效尚不清楚，一些小型的臨床研究提到雙水平氣道內(nèi)正壓以及自動(dòng)調(diào)壓智能呼吸機(jī)治療對伴有CSAS的心力衰竭患者是有效的，大型的試驗(yàn)正在進(jìn)行[18]。心臟再同步化治療對伴有慢性心力衰竭的CSAS患者的療效已經(jīng)得到肯定。心輸出量的增加以及減少肺動(dòng)脈充血可以改善伴有心力衰竭的CSAS患者病情。

總之，CSAS與OSAHS經(jīng)常在心力衰竭的患者中被診斷發(fā)現(xiàn)，心臟再同步治療能夠改善心功能，也許可以在一定程度上改善CSAS患者的病情。OSAHS也許是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但是CSAS與OSAHS的治療是否可以減低心力衰竭的發(fā)生率或提高心力衰竭患者的生存率，這個(gè)問題不是完全清楚。

4 SAHS和心律失常

SAHS患者中常常合并各種心律失常，如心房顫動(dòng)，現(xiàn)已證明心房顫動(dòng)與CSAS密切相關(guān)，而復(fù)雜的室性心律失常更多地與OSAHS有關(guān)，且在因各種不同原因而進(jìn)行心臟起搏器植入的患者當(dāng)中，OSAHS的發(fā)生率非常高，交感神經(jīng)的興奮、缺氧、胸腔內(nèi)壓的擺動(dòng)也許能夠解釋這種關(guān)聯(lián)[19]。國外睡眠心臟健康研究中心的現(xiàn)有分析證明：在睡眠中呼吸節(jié)律被打亂后心律失常的發(fā)生率是呼吸正常人的17倍，這也為SAHS與心律失常之間的關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)[20]。

對OSAHS患者進(jìn)行CPAP治療后心律失常的危險(xiǎn)系數(shù)可明顯下降。在一項(xiàng)精確的研究中，利用皮下植入環(huán)狀的記錄儀，來記錄23例中重度OSAHS的患者14個(gè)月當(dāng)中發(fā)生的心律失常，其中前2個(gè)月未對患者進(jìn)行任何治療，后12個(gè)月進(jìn)行了CPAP治療，在CPAP治療前嚴(yán)重的心律失常發(fā)生非常普遍，但在CPAP治療后其發(fā)生率明顯減少，且最后6個(gè)月未記錄到心律失常，且在對OSAHS患者進(jìn)行CPAP治療后，心房顫動(dòng)的發(fā)生率也明顯降低[21]。

總之，足夠的證據(jù)證明SAHS是各種心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是心房顫動(dòng)，CPAP治療可以降低其危險(xiǎn)。

5 SAHS的治療

治療SAHS可以降低患者心血管疾病的危險(xiǎn)，現(xiàn)普遍認(rèn)為CPAP是SAHS最有效最安全的治療措施，但也有研究發(fā)現(xiàn)雙水平氣道正壓通氣比CPAP更能穩(wěn)定地維持上呼吸道的開放，且有研究證實(shí)CPAP患者治療失敗后的OSASH患者利用雙水平氣道正壓通氣治療，其臨床效果顯著[22]。但是，現(xiàn)在尚缺乏治療SAHS的有效藥物，涂學(xué)平等[23]探討間歇低氧引起呼吸長時(shí)程易化的機(jī)制，或許能為研究OSAHS相關(guān)藥物治療及其他治療措施提供重要依據(jù)。

6 小 結(jié)

已有充分的證據(jù)證明，SAHS與多種心血管系統(tǒng)疾病存在著因果關(guān)系，尤其是OSAHS對于心血管疾病的危害關(guān)系，其中研究最頻繁最透切的是OSAHS導(dǎo)致高血壓病的原因，這也有待于大型長期的臨床及基礎(chǔ)研究來更詳細(xì)地闡述兩者之間的相互關(guān)系。至于SAHS導(dǎo)致的心血管疾病的治療，如果單純地治療心血管疾病(如降壓、擴(kuò)管等)，其臨床效果極差，須首先治療患者呼吸暫停低通氣的問題，且有研究指出CPAP治療能夠緩解SAHS心血管疾病的危險(xiǎn)[24]。但是，治療SAHS的益處需要大型的隨機(jī)對照研究結(jié)果來提供充分的證據(jù)，且SAHS的其他有效治療措施有待于更多權(quán)威研究提供更重要的依據(jù)。

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