腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其添加劑在重癥患者治療中的作用

朱琦蓮，劉 穎(綜述)，劉 漢(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210006)

營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者治療的重要組成部分。在重癥監(jiān)護(hù)治療病房(intensive care unit,ICU)住院早期，能量、蛋白質(zhì)缺乏會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良、危重病相關(guān)代謝障礙以及免疫神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),而過(guò)度營(yíng)養(yǎng)則可能導(dǎo)致高血糖、高脂血癥、肝功能損害和氮質(zhì)血癥的發(fā)生，因此合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥患者具有重要意義。

1 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間及方式

凡病情重、病程可能>5 d者，都應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能為患者提供人體全部營(yíng)養(yǎng)需求，還有利于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群失調(diào)。根據(jù)美國(guó)腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)建議[1]，對(duì)不能自主進(jìn)食的危重病患者，腸道喂養(yǎng)應(yīng)在入室24～48 h開(kāi)始，爭(zhēng)取在48～72 h達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。對(duì)ICU患者而言，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始，在實(shí)施時(shí)不應(yīng)將腸鳴音存在與否及是否排氣作為開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征，對(duì)有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)及胃管喂養(yǎng)耐受不佳者，應(yīng)實(shí)施小腸內(nèi)喂養(yǎng)，對(duì)胃管喂養(yǎng)有較多潴留者，亦應(yīng)實(shí)施小腸內(nèi)喂養(yǎng)。

盡管實(shí)施腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者在病死率方面無(wú)顯著差異[2]，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被公認(rèn)為可以降低患者醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保護(hù)腸道黏膜的免疫功能，降低應(yīng)激反應(yīng)及全身免疫應(yīng)答反應(yīng)造成的損害。指南推薦[1-3]，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且具有消化系統(tǒng)功能的患者，在進(jìn)入ICU 24～48 h后可以開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。Marik等[4]收集了753位ICU患者的資料，結(jié)果顯示早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者感染率及住院周期會(huì)降低。Doig等[5]通過(guò)Meta分析，比較入ICU 24 h內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者及入ICU 24 h后接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,后者的病死率及肺炎發(fā)生率降低，提示過(guò)早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持反而會(huì)增加患者的病死率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者腸道吸收功能，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間[6]。

2 確定能量目標(biāo)

在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)評(píng)估患者入院前的體質(zhì)量減少程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)情況及胃腸道功能，從而確定能量目標(biāo)?？筛鶕?jù)間接測(cè)熱法或方程式?jīng)Q定能量目標(biāo)值。ASPEN指南推薦[1]，在住院第1周，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)提供目標(biāo)熱卡的50%～65%，若7～10 d后仍不能提供100%所需能量，應(yīng)考慮增加腸外營(yíng)養(yǎng)，而在此之前增加腸外營(yíng)養(yǎng)不能增加療效，并可能產(chǎn)生損害性作用。

對(duì)于重癥患者，蛋白質(zhì)在創(chuàng)傷修復(fù)、保持免疫系統(tǒng)功能、維持體重等方面發(fā)揮重要作用。Weijs等[7]的試驗(yàn)結(jié)果顯示，通過(guò)熱量測(cè)定方法計(jì)算出最佳的能量支持，結(jié)合每日補(bǔ)充至少1.2 g/kg的蛋白質(zhì)，可以有效降低重癥患者28 d的病死率。

近來(lái)發(fā)表的研究結(jié)果推薦ICU肥胖患者使用高蛋白、低能量的營(yíng)養(yǎng)支持，肥胖癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施可采取允許性低能量原則[8]。例如：體質(zhì)量指數(shù)≥40的患者，給予60%～70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，或45.98～58.52 kJ/(kg·d)，若按理想體質(zhì)量計(jì)算，應(yīng)給予91.96～104.50 kJ/(kg·d)。體質(zhì)量指數(shù)<40者，每日理想的蛋白質(zhì)需要量為1.2～2.0 g，燒傷及多發(fā)傷者需求量要提高；體質(zhì)量指數(shù)≥40的肥胖患者，每日理想的蛋白質(zhì)需要量≥2.5 g。

3 評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性

7%～47%的ICU患者存在胃腸動(dòng)力障礙[9]，計(jì)算胃殘余容積(gastric residual volume,GRV)是評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性最常用的方法，但是這一方法具有很多局限性。近期研究顯示，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)GRV與誤吸性肺炎的發(fā)生具有相關(guān)性[9]。McClave等[10]研究發(fā)現(xiàn),如早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，高GVR的患者與較低GVR的患者并發(fā)癥的發(fā)生率相近。

GRV可以與其他評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的指標(biāo)，如嘔吐、胃腸道蠕動(dòng)功能等，用來(lái)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)GRV變化趨勢(shì)的方法和計(jì)算GVR值相比，對(duì)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性更可靠[9-10]。ASPEN推薦[1]，在GRV水平為200～500 mL時(shí)，如果不伴有其他不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床表現(xiàn)，可以繼續(xù)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

對(duì)于嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可加用輔助胃動(dòng)力藥物來(lái)改善胃功能，如甲氧氯普胺、紅霉素等，或更換為經(jīng)幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)，以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。

4 選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方

目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可以分成兩大類(lèi)：標(biāo)準(zhǔn)配方及疾病特殊配方。標(biāo)準(zhǔn)配方包含健康人群所需的大量及微量元素，包括整蛋白、長(zhǎng)鏈脂肪酸組成的脂類(lèi)及膳食纖維。疾病特殊配方包含消化或代謝功能障礙等疾病患者所需的特殊大量及微量元素[11]。疾病特殊配方可以提供特殊的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)減少細(xì)胞及組織的氧化性損傷，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)有益的應(yīng)激反應(yīng)[12]。值得注意的是這類(lèi)配方種類(lèi)繁多，每種組成(劑型、劑量、主要補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素)及作用都各不相同。ICU患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可給予谷氨酰胺二肽，推薦劑量為20～25 g/d。其他，如精氨酸、抗氧化劑和核苷酸等都屬于特殊營(yíng)養(yǎng)素。

5 益生菌

眾所周知，腸道微生物群(包括細(xì)菌、真菌、噬菌體及病毒)與擔(dān)當(dāng)宿主作用的組織器官共存，形成一種穩(wěn)定的生態(tài)系統(tǒng)。胎兒在母體內(nèi)時(shí)，腸道是無(wú)菌的，第一個(gè)定植菌的出現(xiàn)是發(fā)生在分娩或第一次喂養(yǎng)時(shí)。之后腸道菌群隨著人類(lèi)年齡、免疫細(xì)胞的成熟、環(huán)境的變化而發(fā)生改變。

腸道微生物種類(lèi)豐富，其中細(xì)菌至少有15 000種，其總重量可達(dá)1 kg[13]。益生菌是腸道正常菌群的優(yōu)勢(shì)菌群，是一類(lèi)對(duì)宿主有益的活性微生物，是定植于人體腸道、生殖系統(tǒng)內(nèi)，能產(chǎn)生確切健康功效從而改善宿主微生態(tài)平衡、發(fā)揮有益作用的活性微生物的總稱。人體、動(dòng)物體內(nèi)的益生菌主要有酪酸梭菌、乳酸菌、雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、放線菌、酵母菌等。

益生菌具有較強(qiáng)的黏附作用，通過(guò)與腸道黏膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合，占據(jù)腸黏膜表面，形成一道生物屏障，并且可以改變腸黏膜的滲透性及提高腸黏膜的免疫能力，抑制致病菌的生長(zhǎng)及毒素黏附在腸黏膜上。腸道上皮跨膜結(jié)合蛋白是構(gòu)成緊密連接的主要結(jié)構(gòu)蛋白之一，腸道上皮跨膜結(jié)合蛋白水平的檢測(cè)可在一定程度上反映致病菌對(duì)腸道緊密連接及屏障的破壞情況[14]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加腸道上皮跨膜結(jié)合蛋白及腸道上皮免疫球蛋白A表達(dá)，改善腸道微生態(tài)，從而保護(hù)腸黏膜屏障、減少細(xì)菌易位[15]。乳酸菌和雙歧桿菌與腸道黏膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合，形成生物屏障，避免致病菌與腸道黏膜上皮接觸，并可以產(chǎn)生醋酸及乳酸改變腸道pH值，改變腸黏膜的滲透性，調(diào)節(jié)消化道蠕動(dòng)及吸收作用，對(duì)致病性革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌均有抑制作用[16]。

另一方面，益生菌選擇性的發(fā)酵作用底物激活胃腸道微生物菌群，調(diào)節(jié)胃腸道菌群平衡，給宿主帶來(lái)有益作用[17]。益生菌中含有不易消化的低聚糖，如低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖、菊粉等，這使它們可以穩(wěn)定持續(xù)地發(fā)揮其有益作用[18]。益生菌還可以增加短鏈脂肪酸及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)宿主的免疫能力。Medina等[19]實(shí)驗(yàn)指出，乳酸菌和雙歧桿菌的細(xì)菌結(jié)構(gòu)和基因組脫氧核糖核酸等具有免疫調(diào)節(jié)作用，且具有一定的菌株特異性。

Madden等[20]研究指出，雖然外源性益生菌不能在腸道內(nèi)永遠(yuǎn)定植，但也足以發(fā)揮其作用，如降低腸道內(nèi)pH值、改變腸道黏膜滲透性、中和毒素、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)素的吸收代謝、調(diào)節(jié)影響腸道生態(tài)環(huán)境的生物化學(xué)活性物質(zhì)等。Mallon等[21]研究指出，益生菌可以緩解潰瘍性結(jié)腸病病情進(jìn)展。一項(xiàng)關(guān)于急性胰腺炎患者的研究顯示，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中添加益生菌，可有效降低患者的住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。王傳湄等[23]試驗(yàn)中收集了95例在ICU住院的慢性阻塞性肺疾病患者資料，結(jié)果顯示早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)加用適量的益生菌，不但能有效降低患者菌群失調(diào)的發(fā)生比例，改善腸黏膜屏障功能，而且可以縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液達(dá)到目標(biāo)供給量的時(shí)間，從而達(dá)到更好的營(yíng)養(yǎng)治療效果。Gu等[24]在Meta分析中指出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加益生菌可以有效的降低患者的醫(yī)院內(nèi)感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并且可以縮短重癥患者住ICU時(shí)間，但不能降低患者的病死率。

總之，益生菌可以改變消化道微生物的組成及活性，降低腸內(nèi)pH值，緩解乳糖不耐受癥狀，增強(qiáng)腸道抗感染能力，并且可以調(diào)節(jié)消化道蠕動(dòng)及吸收作用。為產(chǎn)生效應(yīng)，益生菌需能存活且達(dá)足夠劑量水平，一般是達(dá)106～109菌落形成單位CFU/g產(chǎn)品[25]。

6 并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效，但是在實(shí)施過(guò)程中，仍有多種并發(fā)癥存在，包括誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘及再喂養(yǎng)綜合征等。保持上半身30°～45°體位，評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性及轉(zhuǎn)換為經(jīng)幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)，可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[1]。

在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者中最常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥是腹瀉，其發(fā)生率高達(dá)60%[26]。對(duì)于可能導(dǎo)致腹瀉的原因需明確，而嚴(yán)重腹瀉的患者可以選用富含水溶性纖維的配方和基礎(chǔ)多肽配方。

在ICU患者中，代謝障礙的程度與患者病情危重程度有關(guān)，需特別關(guān)注再喂養(yǎng)綜合征。再喂養(yǎng)綜合征是指在患者處于饑餓狀態(tài)時(shí)突然加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)的綜合征，其發(fā)生率為34%[27]。極度饑餓的患者突然給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，將發(fā)生四種主要變化，即胰島素分泌增加、抑制胰高血糖素產(chǎn)生、激活同化作用及脂肪分解轉(zhuǎn)變?yōu)橹竞铣蒣28]。由于突然加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改變了激素的分泌，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂[29]，包括低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥等；還會(huì)出現(xiàn)糖代謝紊亂，微量元素、維生素缺乏，特別是維生素B1缺乏；引起重癥患者心臟、呼吸、血液、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)，因此患者可發(fā)生多器官功能衰竭，嚴(yán)重者可死亡。饑餓患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征時(shí)，低腺苷三磷酸儲(chǔ)存量、低維生素、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。由醫(yī)師、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可更好地鑒別和降低該并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。對(duì)于這類(lèi)患者建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的能量目標(biāo)為需求量的20%～75%[28]，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間可延長(zhǎng)為3～7 d。目前沒(méi)有統(tǒng)一建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中需加用維生素B1及礦物質(zhì)。

7 小 結(jié)

實(shí)現(xiàn)ICU患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)是極其重要并且十分具有挑戰(zhàn)性的。明確營(yíng)養(yǎng)支持的方式及時(shí)間，確定能量目標(biāo)，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，選擇適合的營(yíng)養(yǎng)配方，早期添加益生菌，評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效維持患者腸道菌群平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，可有效降低患者的住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于改善患者的臨床預(yù)后。

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