肝病患者甲狀腺激素水平及其臨床意義

李菊蘭(綜述),余雪平,蘇智軍(審校)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院感染科，福建 泉州 362000)

肝臟是人體最大的生化工廠，參與甲狀腺激素的生成、排泄、外周脫碘過程及甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(thyroxinebindingglobulin,TBG)的合成，在甲狀腺激素的新陳代謝過程中起重要作用[1-2]。肝臟發(fā)生病變時(shí)甲狀腺激素的代謝水平也會(huì)發(fā)生異常。近年來，有關(guān)肝病患者甲狀腺激素水平變化的研究較多，然而均無定論。多數(shù)研究顯示，三碘甲狀腺原氨酸總量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲狀腺素總量(total thyroxine,TT4)在急性肝功能衰竭時(shí)顯著降低，且其下降幅度與肝臟損害程度呈正相關(guān)，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)則變化不明顯[3-7]。而趙艷娟等[8]研究表明，在急性乙型病毒性肝炎早期，甲狀腺激素水平升高。該文就肝病患者甲狀腺激素水平的變化情況及其臨床意義綜述如下。

1 甲狀腺激素水平的影響因素

當(dāng)甲狀腺發(fā)生器質(zhì)性病變或炎癥時(shí)，甲狀腺激素產(chǎn)生過多或過低，導(dǎo)致血液循環(huán)中甲狀腺激素水平發(fā)生相應(yīng)的變化。臨床上，許多非甲狀腺疾病也會(huì)伴有甲狀腺激素水平的異常：①糖尿病患者隨著病情的加重，血清TT3降低，反三碘甲狀腺原氨酸(reverse tri-iodothyronine,rT3)升高，TT4正常或降低，TSH正?；蜉p度升高[9-10]；一旦病情得到控制，上述甲狀腺激素水平也將恢復(fù)正常[11]。②肺心病患者血清TT3、TT4水平顯著低于健康對(duì)照組，TT3、TT4分泌減少致垂體TSH代償性分泌增加[12]。③冠心病患者可出現(xiàn)血清TT3、TT4和游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)水平下降，甲狀腺功能減退是冠心病及動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。④惡性腫瘤患者往往伴有內(nèi)分泌功能的紊亂，臨床上已有惡性腫瘤患者TT3、TT4降低的報(bào)道[14]，TT3、TT4的改變與腫瘤患者的分期、病情及預(yù)后判斷有較密切的關(guān)系[15]。⑤妊娠、雌激素、先天因素等可引起TBG升高，導(dǎo)致TT4增高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、先天因素等可以引起TBG降低，導(dǎo)致TT4降低。

由于甲狀腺激素水平在許多疾病中均會(huì)發(fā)生變化，在分析肝病患者的甲狀腺激素水平時(shí)，應(yīng)先排除甲狀腺疾病、心臟病、肺部疾病、惡性腫瘤等，且近期無妊娠、服用性激素類藥物、嚴(yán)重應(yīng)激及感染病史等。

2 甲狀腺激素與肝臟的關(guān)系

甲狀腺分泌到血液中的甲狀腺激素主要為TT4和少量TT3，兩者在血液中大部分與TBG、甲狀腺激素結(jié)合前白蛋白和白蛋白結(jié)合，這三種蛋白均由肝臟合成。其中，TT4(75%)主要與TBG相結(jié)合，TT3(90%)主要與甲狀腺激素結(jié)合前白蛋白和血漿白蛋白結(jié)合[16]。

血液循環(huán)中的TT4100%來自甲狀腺；TT320%來自甲狀腺直接分泌，80%來自血漿TT4在外周轉(zhuǎn)化，95%以上rT3來自TT4在外周的脫碘作用。所以，真正代表甲狀腺功能的應(yīng)該是血清TT4濃度，而不是TT3濃度。甲狀腺激素在體內(nèi)代謝部分是從腎臟直接濾出，部分在體內(nèi)降解后排出，其降解主要發(fā)生在肝臟。甲狀腺素(thyroxine,T4)經(jīng)5′-脫碘酶作用從外環(huán)脫去1個(gè)碘生成三碘甲狀腺原氨酸(tri-iodothyronine,T3)，也可在5′-脫碘酶作用在內(nèi)環(huán)脫去1個(gè)碘生成rT3。

3 肝病患者甲狀腺激素水平變化及其機(jī)制

體內(nèi)75%的TT3是由TT4在肝臟中經(jīng)脫碘轉(zhuǎn)化而來，同時(shí)肝臟又是合成TBG的重要器官，肝損害時(shí)必然影響甲狀腺激素的代謝。肝病患者血清甲狀腺激素的下降幅度與病情輕重呈正相關(guān)，當(dāng)肝炎患者病情長(zhǎng)期遷延不愈導(dǎo)致肝硬化、肝癌后，甲狀腺激素改變更為明顯[17]。由于肝臟作為機(jī)體最大的消化器官，對(duì)甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)化和滅活起著重要的作用，當(dāng)發(fā)生慢性肝病時(shí)會(huì)出現(xiàn)甲狀腺激素合成、轉(zhuǎn)化、滅活等功能障礙，導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)控功能受到明顯干擾，從而出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平的變化[18]。

趙艷娟等[8]觀察了36例急性乙型肝炎患者，結(jié)果顯示急性乙型肝炎患者血清甲狀腺激素TT4、TT3、游離甲狀腺素(FT4)、FT3水平均明顯升高，血清TSH則明顯下降。分析甲狀腺激素水平升高的原因可能為急性乙型肝炎起病時(shí)間短，短時(shí)間內(nèi)肝臟功能急劇損傷，對(duì)其滅活能力降低所致，隨著肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，異常的甲狀腺激素可逐漸恢復(fù)正常。

李晨等[19]對(duì)172例不同類型慢性肝病患者的血清甲狀腺激素水平進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，普通肝炎(慢性輕、中、重度肝炎)各組之間的TT3、TT4、FT3比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即各型普通慢性肝炎組患者的血清甲狀腺激素水平未出現(xiàn)規(guī)律性變化，這可能由于普通慢性肝炎患者肝功能尚處于代償期，肝臟損害對(duì)血清甲狀腺激素水平影響不明顯。

Georgia等[4]研究發(fā)現(xiàn)，急性肝功能衰竭時(shí)，血清TT4、TT3水平明顯下降，而FT3、TSH水平并沒有發(fā)生改變。同時(shí)，TT4、TT3降低水平與肝功能衰竭程度密切相關(guān)，低蛋白血癥是引起TT3、TT4水平降低的原因。雖然只有TT4水平與總蛋白和白蛋白水平相關(guān)，但這歸因于TT4與白蛋白及其他結(jié)合蛋白質(zhì)如轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白、甲狀腺素結(jié)合球蛋白緊密聯(lián)系。因而，急性肝功能衰竭時(shí)肝臟合成蛋白的減少?zèng)Q定了甲狀腺激素水平的下降。

肝硬化患者由于肝細(xì)胞的病理改變導(dǎo)致甲狀腺激素的代謝異常，出現(xiàn)低TT3、TT4綜合征，且其血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH的水平隨著病情的加重而降低[5]。肝硬化患者肝功能嚴(yán)重障礙，甲狀腺激素脫碘代謝紊亂，主要由于5′-脫碘酶活力下降，致TT4轉(zhuǎn)化為TT3減少，合成無生物活性的rT3增多，并且TT3的降低幅度較TT4更加明顯，TT3水平愈低提示肝硬化病情也愈重。此外，肝硬化時(shí)肝臟合成TBG能力降低，循環(huán)血中TBG水平減少致甲狀腺激素水平降低[20]。肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞合成與分泌凝血因子和血漿清蛋白嚴(yán)重不足，蛋白質(zhì)與碘等常用營(yíng)養(yǎng)素、微量元素?cái)z入不足，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，人體內(nèi)環(huán)境與微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生重要改變，造成機(jī)體電解質(zhì)代謝紊亂，水鈉潴留，蛋白分解產(chǎn)物增多，血氨濃度增高，多巴胺下降，應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng)等因素，均可引起甲狀腺激素濃度的下降[21]。

4 肝病患者甲狀腺激素水平與相關(guān)肝臟指標(biāo)的關(guān)系

血清膽紅素、白蛋白及凝血酶原時(shí)間等對(duì)評(píng)估肝功能障礙具有十分重要的意義。Ertugrul等[22]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血清膽紅素與T3、T4水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.65，P=0.014；r=-0.298，P=0.047)，凝血酶原時(shí)間與T3、T4、FT3水平亦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.594，P<0.01；r=-0.476，P=0.001；r=-0.515，P=0.001)；血清白蛋白與T3、T4、FT3水平呈正相關(guān)(r=0.634，P<0.01；r=0.397，P=0.007；r=0.394，P=0.011)；甲狀腺激素濃度與谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、γ球蛋白(電泳)、堿性磷酸酶、甲胎蛋白、免疫球蛋白等無相關(guān)。

5 肝病患者甲狀腺激素水平測(cè)定的臨床意義

既往研究認(rèn)為，非甲狀腺疾病的甲狀腺功能改變是下丘腦的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，有利于病情的緩解和康復(fù)。近年研究表明，低T3綜合征并非機(jī)體的保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，而是危重疾病的損傷性后果[23]。當(dāng)肝臟損傷程度越重時(shí)，血清膽紅素升高越明顯，凝血酶原時(shí)間亦顯著延長(zhǎng)，血清白蛋白水平則下降越明顯。Ertugrul等[22]研究結(jié)果顯示，肝病患者的血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間與甲狀腺激素水平呈負(fù)相關(guān)，而血清白蛋白則與其呈正相關(guān)，推測(cè)甲狀腺激素水平降低程度越大，肝病病情越嚴(yán)重，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[22,24-25]。李庭贊等[26]回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，治療前血清甲狀腺激素的異常變化愈明顯，則患者預(yù)后愈差；反之，則預(yù)后較佳。

6 小 結(jié)

肝臟是許多激素作用的靶器官，在甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)化和滅活過程中起著重要的作用，所以甲狀腺激素水平是肝病患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估、判斷的敏感和重要指標(biāo)。此外，可以根據(jù)甲狀腺激素異常升高發(fā)生的時(shí)間來估計(jì)疾病發(fā)生的時(shí)間，并且可以作為急、慢性重癥鑒別診斷的一個(gè)參考依據(jù)。因此,在臨床上甲狀腺激素水平的測(cè)定可作為一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)。

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