批判性思維在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

陸娜LU Na 馬瑛MA Ying

“批判的(Critical)”源于希臘文kriticos一詞，原義有提問(wèn)、理解某物的意義和有能力分析，即“辨明或判斷的能力”和標(biāo)準(zhǔn)的意思。有培養(yǎng)“基于標(biāo)準(zhǔn)的、有辨識(shí)能力的判斷”的能力的含義。批判性思維（CT）是反思的傾向和技巧。批判性思維概念可追溯到杜威的“反省性思維”，即“能動(dòng)、持續(xù)和細(xì)致地思考任何信念或被假定的知識(shí)形式，洞悉支持它的理由以及它所進(jìn)一步指向的結(jié)論”。美國(guó)加州批判性思維研究者在“批判性思維測(cè)試(CCTST)”中將批判性思維定義為：“一種有目的性的對(duì)產(chǎn)生知識(shí)的過(guò)程、理論、方法、背景、證據(jù)和評(píng)價(jià)知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)等正確與否，做出自我調(diào)節(jié)性判斷的思維過(guò)程”。美國(guó)批判性思維運(yùn)動(dòng)的開(kāi)創(chuàng)人之一的羅伯特·恩尼斯將批判性思維定義為：“對(duì)所學(xué)東西的真實(shí)性、精確性、性質(zhì)與價(jià)值進(jìn)行個(gè)人的判斷，從而對(duì)做什么和相信什么做出合理決策的思維活動(dòng)”。國(guó)際公認(rèn)的批判性思維研究領(lǐng)域的權(quán)威，美國(guó)“批判性思維國(guó)家高層理事會(huì)”主席、“批判性思維中心”研究主任保羅也認(rèn)為，“批判性思維就是通過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)思維，進(jìn)而改善思維。批判性思維是積極地、熟練地解析、應(yīng)用、分析、綜合、評(píng)估支配信念和行為的那些信息的過(guò)程。這些信息通過(guò)觀察、實(shí)驗(yàn)、反省、推理或溝通收集或產(chǎn)生”。由上述幾個(gè)有影響的批判性思維的定義中可見(jiàn)，批判性思維涉及信念和行為的正當(dāng)性的反思、論證。批判性思維就是對(duì)我們的判斷和論證進(jìn)行批判性的反思，是“為決定相信什么或做什么而進(jìn)行的反省的思維”。它包括技能和品質(zhì)兩個(gè)方面。批判性思維的技能包括：解釋、分析、評(píng)價(jià)、說(shuō)明、自我校準(zhǔn)等內(nèi)容。批判性思維的品質(zhì)包括：求真、分析性、開(kāi)放性、系統(tǒng)性、自信、好奇心等內(nèi)容。我國(guó)學(xué)者陳保紅等[1]認(rèn)為，我國(guó)護(hù)理專業(yè)中CT包括認(rèn)知特征、認(rèn)知監(jiān)控能力、人格特征(責(zé)任感、同情感、移情等) 和學(xué)科價(jià)值觀。這幾部分在特定情境的需求下相輔相成，相互關(guān)聯(lián)并共同參與護(hù)理決策的制定。

批判性思維在國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育中的發(fā)展及作用

1.批判性思維在國(guó)外護(hù)理教育中的發(fā)展及作用。隨著社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷加劇，批判性思維的重要性也日益顯露。1989年，美國(guó)國(guó)家護(hù)理聯(lián)盟就一致通過(guò)將批判性思維教育作為評(píng)價(jià)護(hù)理本科教育質(zhì)量的特殊標(biāo)準(zhǔn)。1993年，美國(guó)教育部要求所有大學(xué)生畢業(yè)時(shí)在批判性思維能力方面都應(yīng)有顯著的提高(2000年教育目標(biāo))。國(guó)家的教育策略以及護(hù)理界自身的規(guī)定，極大地促進(jìn)了批判性思維在護(hù)理領(lǐng)域的研究。大量資料表明，批判性思維的培養(yǎng)能有效地促進(jìn)學(xué)生的實(shí)際工作能力，為服務(wù)對(duì)象提供更有效的護(hù)理[2]。

2.批判性思維在國(guó)內(nèi)護(hù)理教育中的發(fā)展及作用。在我國(guó)隨著護(hù)理教育的發(fā)展，少數(shù)院校已認(rèn)識(shí)到批判性思維的作用，并在護(hù)理教育的實(shí)踐過(guò)程中予以實(shí)施，取得了一定的效果[3]。這無(wú)疑是有利于我國(guó)護(hù)理人員批判性思維的形成與發(fā)展的，但所涉及的護(hù)理人員的人數(shù)仍是太少。

現(xiàn)狀

1.專業(yè)領(lǐng)域不斷擴(kuò)展。隨著人們對(duì)健康的需求的不斷重視，護(hù)理人員將承擔(dān)更多的責(zé)任：由從前單一的醫(yī)囑執(zhí)行者和生活照顧者逐漸轉(zhuǎn)向集護(hù)理、科研、管理、教育等于一體的現(xiàn)代護(hù)士；另外，“以人為本”的整體護(hù)理觀的形成與發(fā)展，也使護(hù)士面臨著更復(fù)雜的臨床與社會(huì)實(shí)踐。這些轉(zhuǎn)變，都要求護(hù)理人員充分發(fā)揮自身的潛能，更多的以合作者、獨(dú)立工作者的身份為廣大人民服務(wù)。因而對(duì)護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，使21世紀(jì)的護(hù)理人員除一般的知識(shí)與技能外，還須具備多種能力，包括處理復(fù)雜臨床問(wèn)題的能力，與人有效合作的能力，獨(dú)立獲取信息和自學(xué)的能力以及批判性思維的能力等。

2.社會(huì)信息化程度不斷提高。21世紀(jì)是知識(shí)爆炸的時(shí)代，眾多的信息首先要求我們用批判的眼光去接受，以尋求最有價(jià)值的信息，并將其與專業(yè)知識(shí)融為一體，更好的促進(jìn)自身及學(xué)科的發(fā)展；其次，信息的飛速變更與替代也要求我們的教育方式更多的集中在發(fā)展學(xué)生的思維與學(xué)習(xí)技能上，而不僅僅是知識(shí)本身的獲??；最后，技術(shù)上的先進(jìn)性使知識(shí)的獲取比以往更為容易，我們需要將中心放在信息的綜合、歸納、實(shí)踐上。

3.護(hù)理教育中的不足之處。在新的護(hù)理形勢(shì)下，護(hù)理教育不再僅僅是知識(shí)堆積的過(guò)程，還要求學(xué)生獲得解決問(wèn)題的能力。而我國(guó)護(hù)理教育在培養(yǎng)實(shí)用型人才的思想指導(dǎo)下，過(guò)于注意知識(shí)、技能的培養(yǎng)，忽略了思維的訓(xùn)練，這從一定程度上阻礙了護(hù)理人員個(gè)人潛能的發(fā)揮，導(dǎo)致了護(hù)士行為的機(jī)械性和思維的懶惰性。在護(hù)理課堂中，一般均采用傳統(tǒng)的單通道授受關(guān)系，使學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

4.護(hù)理人員自身的不足之處。（1）學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低。全國(guó)120萬(wàn)護(hù)理人員中，具有大專及以上學(xué)歷的護(hù)士?jī)H占5%，中專及以下學(xué)歷的護(hù)士約占95%。護(hù)理人員的低學(xué)歷狀態(tài)不能適應(yīng)目前護(hù)理領(lǐng)域的擴(kuò)展對(duì)護(hù)士提出的新的要求。臨床實(shí)踐也表明學(xué)歷不同的護(hù)士在學(xué)習(xí)理論、理解知識(shí)、解決問(wèn)題等方面的能力有差距[4]。（2）觀念滯后?，F(xiàn)代護(hù)理觀即整體護(hù)理觀、獨(dú)立學(xué)科觀、職能擴(kuò)延觀、護(hù)理過(guò)程系統(tǒng)觀。它因要求護(hù)士具有整體、系統(tǒng)、獨(dú)立的思維能力，而能克服以往護(hù)理工作中普遍存在的線性思維帶來(lái)的不足。然而，護(hù)士普遍對(duì)現(xiàn)代護(hù)理觀缺乏正確的認(rèn)識(shí)，有調(diào)查顯示：44.1%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)理學(xué)屬于生物醫(yī)學(xué)模式范疇，17.3%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)理是非獨(dú)立學(xué)科，從屬于醫(yī)療[5]。觀念上的滯后表現(xiàn)為護(hù)士的從屬性、依賴性，正是這種從屬性和依賴性導(dǎo)致護(hù)士缺乏批判性思維的主動(dòng)性。

批判性思維的培養(yǎng)

國(guó)外采用開(kāi)設(shè)批判性思維課程的方法較多，而其名稱五花八門，主要以論證的辨識(shí)、圖解、重構(gòu)、分析、評(píng)估為主要內(nèi)容，還包括其他解決問(wèn)題的一般技巧，這些途徑都偏重于批判性思維技巧的培訓(xùn)。

其次，為了避免上述的缺陷，把批判性思維的培養(yǎng)與學(xué)科教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。教學(xué)不是單純地由教師將事實(shí)和技巧傳授給學(xué)生，而是請(qǐng)學(xué)生自己批判地思考課題、教材、學(xué)習(xí)過(guò)程和他們所處的環(huán)境。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中要自始至終貫徹批判性的原則。這種方法可以使學(xué)生在獲得批判性思維技巧后，運(yùn)用這一技能，并進(jìn)一步獲得批判性人格特質(zhì)。

而批判性思維的培養(yǎng)在國(guó)內(nèi)起步較晚，而且由于客觀條件的限制，不能采取照搬國(guó)外的方法，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了探索。

鄧友芳等[6]采取分級(jí)培訓(xùn)的方法開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn)。（1）結(jié)合臨床實(shí)踐，指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用CT的方法：各科室?？谱o(hù)士每周以讀書(shū)筆記的形式與護(hù)理人員交流，并在學(xué)習(xí)中加以利用以問(wèn)題為本的自學(xué)法。（2）個(gè)案病例討論，培養(yǎng)護(hù)士CT方法：每個(gè)科室每周進(jìn)行1次以問(wèn)題為主題的護(hù)理查房；護(hù)師培訓(xùn)：理論培訓(xùn)包括認(rèn)知技能與情感傾向，同時(shí)培養(yǎng)其臨床帶教和授課能力，臨床觀察能力和解決問(wèn)題的能力；主管護(hù)師及副主任護(hù)師培訓(xùn)：進(jìn)行科研、帶教、管理能力及執(zhí)行能力的培訓(xùn)。

呂紅等[7]通過(guò)明確CT概念；認(rèn)清其與開(kāi)展護(hù)理工作的相關(guān)性；針對(duì)急診科護(hù)理案例，驗(yàn)證實(shí)施CT的必要性；圍繞急救護(hù)理預(yù)案修訂，提高CT運(yùn)作時(shí)的科學(xué)性等方法，使急診護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)救護(hù)能力提高。

朱賢春[8]提出了加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)；實(shí)行PBL教學(xué)；反思性教育；循證護(hù)理的理念的方法，在NICU護(hù)士中取得了一定效果。

目前，關(guān)于CT能力培訓(xùn)研究較少，研究主要集中在CT與護(hù)理程序聯(lián)系在一起，在較少的?？撇》拷T的方法，多為一些臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性的研究，缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，缺少更高層面的研究結(jié)果。

批判性思維在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用

護(hù)理過(guò)程中的評(píng)判性思維具有以下特點(diǎn)：（1）具有一定目標(biāo)的思維過(guò)程。（2）試圖根據(jù)確實(shí)的證據(jù)而不是猜測(cè)做出判斷。（3）以科學(xué)原理和科學(xué)方法為基礎(chǔ)。（4）需運(yùn)用一些策略以求發(fā)掘人的潛能，彌補(bǔ)人本身的弱點(diǎn)。（5）在護(hù)理過(guò)程中，運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行有邏輯、循序漸進(jìn)的思維模式，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。（6）運(yùn)用概念框架來(lái)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐[9]。

目前批判性思維應(yīng)用于?？谱o(hù)理已有較多報(bào)道[10]，在護(hù)理管理層面的應(yīng)用報(bào)道較少[11-12]。但究其根本，可以根據(jù)護(hù)理過(guò)程分為以下幾個(gè)階段。（1）護(hù)理評(píng)估階段。護(hù)士需要進(jìn)行可靠的觀察、分析，區(qū)分病人的資料是否與健康問(wèn)題有關(guān)，判斷資料是否重要，整理和組織資料，核實(shí)資料，并根據(jù)護(hù)理概念框架或護(hù)理相關(guān)理論的概念進(jìn)行正確的分類。（2） 護(hù)理診斷階段。護(hù)士需要找出線索的類別和線索之間的關(guān)系，然后根據(jù)這些線索形成推論。推論得到證實(shí)后，從而形成診斷。（3）護(hù)理計(jì)劃階段。護(hù)士作為一個(gè)評(píng)判性思維者在決策時(shí)是十分謹(jǐn)慎的，這就是為什么護(hù)士可以根據(jù)已具備的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病人的情況，也會(huì)做出“可能的”或“有危險(xiǎn)性的”護(hù)理診斷，并且合理的選擇排列優(yōu)先次序，為病人制定預(yù)期目標(biāo)，即評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)，分析判斷相關(guān)因素，根據(jù)相關(guān)因素制定護(hù)理措施。（4）護(hù)理實(shí)施階段。護(hù)士運(yùn)用護(hù)理和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)和原理為病人解決問(wèn)題，這種“運(yùn)用”并非簡(jiǎn)單的“記憶”知識(shí)和原理的思維過(guò)程。（5) 護(hù)理評(píng)價(jià)階段。護(hù)士通過(guò)觀察等方法收集資料，并將所收集的資料與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相比較，以判斷預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到[13]。

但是目前國(guó)內(nèi)這類研究多集中于批判性思維在護(hù)理工作中應(yīng)用的總結(jié)和體會(huì)，缺少大樣本或?qū)ψo(hù)理事件的隨機(jī)對(duì)照研究，有待進(jìn)一步深入。

評(píng)價(jià)方法

在評(píng)價(jià)批判性思維能力時(shí)，最重要的是選擇一種適合的方法。護(hù)理專業(yè)中應(yīng)用較多的是批判性思維測(cè)試量表(WGCTA)、加利福尼亞批判性思維技能測(cè)試量表(CCTST)、加利福尼亞批判性思維特性量表(CCTDI)[14,15]。但由于這些量表都是建立在廣義的批判性思維定義的基礎(chǔ)上，沒(méi)有和護(hù)理專業(yè)的實(shí)踐情景相聯(lián)系，在使用它們作為測(cè)量工具評(píng)價(jià)護(hù)理中的批判性思維能力時(shí)影響了工具的效度，因而在很多研究中都沒(méi)有得出相關(guān)聯(lián)的結(jié)論[9]。

我國(guó)學(xué)者夏素華等[16]在復(fù)習(xí)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于CCTST和CCTDI的理論框架，編制了適合我國(guó)國(guó)情的測(cè)定護(hù)理專業(yè)學(xué)生的批判性思維的問(wèn)卷。從批判性思維能力、批判性思維傾向和專業(yè)價(jià)值觀三個(gè)方面去測(cè)定，更符合護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，具有較高的信度和效度。

1 陳保紅，姜安麗，李樹(shù)貞.在高等護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)批判性思維的若干問(wèn)題探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，1998,(1):22-23

2 董文，李亞潔，陳媛，等.在讀護(hù)理碩士研究生與專科護(hù)士批判性思維特質(zhì)的比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012,19(5A):26-29

3 鄧漢妹，黃淳茂，陳艷.批判性思維在手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011,27(22):77-78

4 劉曉云，蘆鴻雁，白啟均.實(shí)施整體護(hù)理的體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，1998,(4):74-75

5 董霞，吳欣娟，田俊英，等.254名護(hù)士現(xiàn)代護(hù)理觀認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，1998,33(9):37-39

6 鄧友芳，姚琴，劉中俊.護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005,20(24):48-49

7 呂紅，苗京亞.急診護(hù)士評(píng)判性思維能力培養(yǎng)及效果評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2004,21(2):68-69

8 朱賢春.淺析NICU護(hù)士評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008,5(12):80-81

9 李福娟.評(píng)判性思維在臨床護(hù)理中的運(yùn)用[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2005，21(6):375

10 李陽(yáng).PBL案例式教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生批判性思維能力的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013,7(24):256-257

11 李風(fēng)蓮.評(píng)判性思維在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008,28(21):61-62

12 邱碧秀，劉海霞，張愛(ài)榮.評(píng)判性思維在基層護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,28(10):1267-1268

13 俞梅芬，郭安梅.評(píng)判性思維在護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2003,(1):59-60

14 趙振娟，林平，王希臻.護(hù)理人員評(píng)判性思維研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究（下旬版），2008,22(1):189-191

15 李惠萍，蘇茜，王維利.護(hù)理學(xué)界評(píng)判性思維研究現(xiàn)狀與思考[J].中華護(hù)理雜志，2009,44(1):69-71

16 夏素華，孫宏玉，鄭修霞.護(hù)理專業(yè)本科生評(píng)判性思維的測(cè)定及相關(guān)因素的分析[J].中華護(hù)理雜志，2006,41(5):445-447