以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核體系探索*

金欣 JIN Xin 王宏達 WANG Hong-da 俞愛月 YU Ai-yue 郭航遠 GUO Hang-yuan③*

2009年4月，我國正式啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）。其中公立醫(yī)院改革是五項改革中唯一采取試點先行、逐步推開策略的改革，也是新醫(yī)改的重要風向標。目前，其他四項任務都取得了較大成效，然而公立醫(yī)院改革實質(zhì)性進展緩慢，結(jié)構(gòu)性、體制性和機制性問題逐步顯露，繼而成為新醫(yī)改的重點和難點。其中針對公立醫(yī)院改革成效的績效考核制度不完善被認為是醫(yī)院公益性淡化、衛(wèi)生費用過快增長的主要原因之一。

浙江省政府在公立醫(yī)院綜合改革中積極探索和創(chuàng)新相關(guān)機制體制，開啟了破冰之旅[1]。其中，紹興市在總結(jié)縣級公立醫(yī)院綜合改革經(jīng)驗的基礎上，于2012年9月在全省率先、全國第二個全面推進市級公立醫(yī)院綜合改革。作為浙江省公立醫(yī)院改革的先行部隊，紹興市在建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核體系方面進行了有益的探索和實踐。

考核設計

現(xiàn)行的公立醫(yī)院等級評審制度偏重醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和功能，關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的認證準入和分級管理，且多為事后評估、靜態(tài)評估，公益性要求未得到充分體現(xiàn)；我國浙江省、深圳市等地都采取簽訂綜合目標管理責任書的方式，目的在于引導公立醫(yī)院公益性、調(diào)動醫(yī)務人員積極性，以實現(xiàn)公共服務的最佳供給和公共資源的有效配置。作為公立醫(yī)院績效考核的具體形式，其實施辦法已相對比較成熟，被認為是完善公立醫(yī)院治理機制的新探索，但部分與公立醫(yī)院綜合改革目標密切相關(guān)的公益性指標尚未納入和賦權(quán)。2012年11月紹興市委托第三方開展市級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院的社會滿意度綜合測評，擬將測評結(jié)果納入綜合目標管理責任制考核，并考慮納入更多的公益性指標。2013年7月，紹興市完善并制定了市級公立醫(yī)院綜合改革試點的績效考核辦法，將評價指標體系從一級指標進一步分解為若干二級指標，以此構(gòu)建有效的激勵約束機制，科學、客觀、真實、全面地評價市級公立醫(yī)院綜合改革試點的成效。

1.考核原則。主要遵循五大原則：（1）公益性原則（注重社會滿意度和員工積極性）；（2）整體全面原則（年度考核與管理者任期考核相結(jié)合、與日常評估相結(jié)合、與醫(yī)院獎懲掛鉤）；（3）科學有效原則（建立績效考核指標體系并賦予相應權(quán)重）；（4）持續(xù)改進原則（根據(jù)不同醫(yī)院的特色合理確定考核指標和目標值，實現(xiàn)績效考核向績效管理的轉(zhuǎn)變）；（5）激勵約束原則（責權(quán)利相統(tǒng)一，考核結(jié)果作為醫(yī)院財政補助、績效工資水平和醫(yī)院管理者任用的重要依據(jù)）。

2.考核對象。全市8家市級公立醫(yī)院，其中三級甲等醫(yī)院5家，分別為綜合型醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院以及精神病?？漆t(yī)院；二級醫(yī)院2家，分別為二甲、二乙綜合型醫(yī)院各1家；市口腔醫(yī)院待定級。

3.考核內(nèi)容?？己酥笜梭w系由定量和定性指標構(gòu)成，指標權(quán)重、計分辦法結(jié)合每年的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點適時調(diào)整。其中定量考核分值占80%，定性考核分值占20%。

4.實施方式。由市衛(wèi)生局、市財政局、市人力社保局會同相關(guān)部門組成市級公立醫(yī)院績效考核小組進行年度績效考核。分為醫(yī)院自查、現(xiàn)場考核、結(jié)果與反饋三個階段。考核結(jié)果與財政鼓勵性補助、傾斜性補助、醫(yī)院績效工資發(fā)放和領(lǐng)導班子任用直接掛鉤。

探索特點

為進一步深化新醫(yī)改的進程，紹興市于2012年5月發(fā)布《2012年度市直醫(yī)療衛(wèi)生單位重點工作目標責任制考核辦法》，作為公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的紹興縣也于當年5月發(fā)布《紹興縣縣級公立醫(yī)院綜合改革試點績效考核暫行辦法》。結(jié)合今年發(fā)布的《紹興市市級公立醫(yī)院綜合改革試點績效考核辦法（試行）》文件，紹興市在探索構(gòu)建公立醫(yī)院績效考核體系方面的特點可總結(jié)如下：

1.立足實際，采取目標管理法模式。目前，國際上應用最廣泛的公立醫(yī)院績效考核理論或模式是目標管理法模式（Management by Objectives，MBO）、關(guān)鍵績效指標法模式（Key Performance Indicator，KPI）和平衡計分卡模式（The Balanced Score Card，BSC）。其中目標管理法注重對成果的評定，在激勵醫(yī)院及員工和提高績效方面具有良好的作用，澳大利亞、加拿大、英國等國家均有所嘗試。浙江省采用的“年度綜合目標管理責任制”借鑒該理論對醫(yī)院經(jīng)營管理的責任義務和目標制定了明確的考核細則，得到了國家層面及社會各方面的認可。紹興市結(jié)合當?shù)貙嶋H，在此基礎上融合我國對公立醫(yī)院綜合改革的評價指標，根據(jù)不同醫(yī)院的屬性和類型，創(chuàng)新性地出臺體現(xiàn)公益性的公立醫(yī)院績效考核辦法，在全省尚屬首例。

2.科學全面，細化公益性指標及其權(quán)重。紹興市公立醫(yī)院綜合改革考核指標體系共設置10個一級指標，43個二級指標。其中一級指標覆蓋了社會公益、質(zhì)量改進、服務完善、運行效率、生產(chǎn)安全、創(chuàng)新發(fā)展等多個公益性指標，并將醫(yī)保管理和醫(yī)德高尚等指標單列，充分體現(xiàn)了兩者在當下公立醫(yī)院綜合改革中的重要性；秉持科學全面地原則，在注重病人滿意度的同時也注重醫(yī)務人員的積極性，首次將患者滿意度、職工滿意度等進行量化并納入到二級指標中，重視第三方測評結(jié)果，體現(xiàn)考評的公正性和科學性，突出了公立醫(yī)院綜合改革的最終目的是實現(xiàn)便民惠民，釋放職工的積極性。

3.客觀靈活，定量與定性考核相結(jié)合。按照功能和作用，績效考核評價的方法可以分為定性評價和定量評價。兩者都是綜合測評的基本手段，相互補充、相互支持。定量考核主要從社會公益、運行效率、可持續(xù)發(fā)展等方面進行考核，通過權(quán)重設計體現(xiàn)公益性導向；定性指標結(jié)合公立醫(yī)院改革進程及各年度的工作重點，主要對能夠綜合反映公立醫(yī)院績效但又難以量化的因素進行綜合評議，是定量考核的重要補充內(nèi)容。紹興市市級公立醫(yī)院績效考核體系中，創(chuàng)新性地結(jié)合了這兩種指標，其中定量考核的二級指標為35個，遠多于定性考核的8個二級指標，體現(xiàn)了考核評價體系的公益性和客觀性；同時首次對于遵紀守法、行業(yè)作風、規(guī)范職業(yè)等指標進行定性考核，體現(xiàn)了考核評價體系的靈活性和綜合性。

4.公正實際，體現(xiàn)不同屬性醫(yī)院的差異性。采取縱向和橫向比較相結(jié)合的方式，充分考慮不同屬性醫(yī)院的區(qū)別和之前的歷史數(shù)據(jù)，針對不同類型和規(guī)模的醫(yī)院合理設定有差別化的考核目標值，體現(xiàn)不同屬性醫(yī)院的差異性，提高醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的可比性。例如在平均住院床日指標方面，綜合性醫(yī)院的目標值約為6－10天左右，而以感染類疾病為主和以精神類疾病為主的兩家三甲?？漆t(yī)院的目標值可分別延長至22.8天和44.0天；在科研創(chuàng)新、醫(yī)療糾紛賠款等方面依據(jù)醫(yī)院屬性、規(guī)模和實力制定不同的目標值；而在醫(yī)德人文教育、患者滿意度等方面則實行無差別考核。

5.真實合理，建立雙重績效考核體系。從管理學的角度分析，知識型團隊往往以項目團隊的形式合作完成科研任務，具有項目組織與業(yè)務部門的雙路管理系統(tǒng)，在同一個考核周期內(nèi)，個體既可能是考核主體又可能是考核對象[2]。公立醫(yī)院作為以研究型人員為主力的高科技團隊，在具體考核中同樣也具有雙重身份。紹興市秉持科學的管理理念，初步建立起政府對公立醫(yī)院的宏觀考核評估和公立醫(yī)院自查自評相結(jié)合的雙層績效考核體系，可深化醫(yī)院內(nèi)部對公立醫(yī)院綜合改革目標的理解，促進醫(yī)院內(nèi)部管理機制的改革。在此基礎上綜合形成的年度績效考核結(jié)果與相應的獎懲意見更為真實合理，值得其他地區(qū)借鑒運用。

6.整合創(chuàng)新，科學運用績效考核結(jié)果。目前，國內(nèi)地區(qū)衛(wèi)生行政部門開展的公立醫(yī)院績效考核，都注重將考核結(jié)果與醫(yī)院的獎懲掛鉤，強調(diào)考核結(jié)果的運用。紹興市在總結(jié)國內(nèi)其他地區(qū)的先進經(jīng)驗的同時，注重把績效考核體系的實行與補償機制的改革進程聯(lián)動，在考核結(jié)果的應用中納入了針對公立醫(yī)院綜合改革新增的鼓勵性補助和傾斜性補助，使政府的財政補償更加科學化、合理化；而將考核結(jié)果與醫(yī)院績效工資的水平與領(lǐng)導班子的任用掛鉤，在提升醫(yī)務人員工作積極性、促進醫(yī)院領(lǐng)導班子自查自省方面也起到了十分重要的作用。

試行成效

1.醫(yī)藥費用增長得以有效控制。推進以總額預付為主要形式的支付方式改革，合理控制醫(yī)療費用。2012年，全市二級以上公立醫(yī)院住院、門診均次費用基本實現(xiàn)“零增長”，醫(yī)療費用控制位居全省第一。2013年，醫(yī)療費用增幅繼續(xù)保持較低水平，門診均次費用增加3.42%，出院均次費用增加1.38%，平均住院床日減少0.73天。全市中藥飲片處方帖均費用33.92元。藥品比例下降明顯，其中市級醫(yī)院門診藥品比例、住院藥品比例、藥品收入占醫(yī)療總收入比例，分別下降9.23%、17.60%和13.50%。

2.醫(yī)療服務收費改革得以推動。以改革前一年藥品差價為基數(shù)，以增減平衡為原則，以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務價值為目標，適當提高診查費、手術(shù)費、治療費、護理費等技術(shù)勞務價格。根據(jù)各地實際調(diào)價補償率為70%－90%。2013年，市級8家醫(yī)院醫(yī)療服務收入增加12.09%，醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值得到較好體現(xiàn)。

3.公共財政保障力度得以加強。財政通過“補基本、購服務、強激勵”等措施加強保障?！把a基本”即通過對醫(yī)務人員社會保障繳費及離退休經(jīng)費實行按實補助；“購服務”即通過對公立醫(yī)院提供的公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品以購買服務的形式進行補助；“強激勵”即通過建立鼓勵性補償和傾斜性補助機制，實現(xiàn)財政補助對醫(yī)院成本和效率的管控及激勵作用。各級財政完善了對縣級以上公立醫(yī)院的財政保障機制，如市本級在原有基礎上每年再增加2000萬元的公立醫(yī)院鼓勵性補償，對技術(shù)勞務收費補償能力弱的中醫(yī)、傳染、精神等專科醫(yī)院實施按照床日進行補助的傾斜性政策。

4.醫(yī)院建設和債務化解得以加快。近三年來，全市公立醫(yī)院新開工新建、改建、擴建建設項目12項，投入資金12.6億元，其中財政補助資金到位3.97億元。2013年，市立醫(yī)院打樁動工，市婦保院（市兒童醫(yī)院）、市口腔醫(yī)院啟動前期工作。為確保公立醫(yī)院醫(yī)改的順利實施，市政府專題研究同意撥付1.2254億元專項用于紹興市級公立醫(yī)院因基建形成的負債，目前市級公立醫(yī)院基建債務得到了有效化解。

5.醫(yī)院科學管理得以加強

5.1 完善了公立醫(yī)院內(nèi)部人事分配制度改革。開展法人治理結(jié)構(gòu)改革試點，實施公立醫(yī)院綜合改革績效考核。把社會公益、費用控制、醫(yī)保管理、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量、財務管理、創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)德醫(yī)風等進行量化考核，考核結(jié)果與財政鼓勵性補助、績效工資總量和領(lǐng)導干部提拔任用掛鉤。

5.2 提升了醫(yī)療服務能力。門（急）診人次和出院人次增幅明顯，2013年，市級醫(yī)院分別增長14.69%和14.35%。

5.3 提高了技術(shù)水平，輻射能力和科研水平得到提升。在浙江省首批8個專業(yè)區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO中，市婦保院產(chǎn)科、市人民醫(yī)院神經(jīng)外科、普通外科被評為浙東區(qū)域?qū)２≈行摹?012年市級醫(yī)院住院病人中省外住院病人增加35.7%，參保人員市域外就診比例11.11%。2013年，我市科技項目獲獎數(shù)位居11個地市之首。

5.4 改善了群眾就醫(yī)感受。實現(xiàn)“健康卡”就診制度，診療信息全市醫(yī)療機構(gòu)共享。先診療后結(jié)算開始試運行后，市人民醫(yī)院預約（自助）掛號率達84%，自助結(jié)算達35%，診間結(jié)算達5%。建立了紹興市預約診療平臺并投入使用，所有市級醫(yī)院和部分縣級醫(yī)院納入預約平臺，預約診療在全市二級以上醫(yī)院全面推進，極大方便患者就醫(yī)。

5.5 促進隊伍建設和優(yōu)質(zhì)資源下沉。市編制部門重新核定了8家市級醫(yī)院編制控制數(shù)，新增編制3250名。6家市級公立醫(yī)院與9家縣級醫(yī)院建立了合作辦醫(yī)，市、縣級醫(yī)院派出73名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格人員到基層服務，充實基層技術(shù)力量。

5.6 群眾就醫(yī)滿意度測評結(jié)果列全省11個市之首。目前，全市二甲以上醫(yī)院已實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理全覆蓋，開設優(yōu)質(zhì)護理病房313個，開展臨床路徑管理，實施“7+X”便民惠民公開承諾，全市7042名志工為患者提供志愿服務，有力促進了醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的持續(xù)改進和群眾滿意度的提升。連續(xù)2年以委托第三方調(diào)研的方式，分別從醫(yī)生工作、護理工作、醫(yī)技科室服務、窗口服務、醫(yī)療質(zhì)量和效果、醫(yī)院收費及醫(yī)院整體環(huán)境等7項內(nèi)容分項調(diào)查群眾就醫(yī)滿意度。各項分數(shù)均有所提高。其中排名前兩位的是醫(yī)生工作和護理工作，對醫(yī)藥收費的滿意度雖然排在最后，但比2012年度提高10.38%，有較大程度的提升。

思考建議

紹興在推進公立醫(yī)院改革進程的過程中，發(fā)現(xiàn)改革后服務價格的調(diào)整不能完全彌補藥品差價的缺口，且高漲的CPI對醫(yī)院運行和發(fā)展均產(chǎn)生了較大的影響，因此績效考核和監(jiān)管機制均需逐步完善。尤其在績效考核體系的建立健全方面，應從以下幾方面進一步完善：

1.堅持公益性，完善績效考核指標設置。隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進和深入，國內(nèi)研究學者越來越重視公益性指標在醫(yī)院績效評價中的量化和測度問題。常用的指標篩選方法有主觀法和客觀法。其中主觀法有專家咨詢法和德爾菲法，由于易于理解，操作簡便，在實際中應用廣泛[3]，同時也更適合公立醫(yī)院綜合改革的實際需要。紹興市在公益性指標的設置上納入患者滿意度、職工滿意度等關(guān)鍵性二級指標等，已經(jīng)實現(xiàn)了零的突破。建議可以進一步結(jié)合國內(nèi)外在績效考核中應用認可度很高的平衡計分卡模式（The Balanced Score Card，BSC）[4-6]，從改革目標出發(fā)，借鑒該理念設計和調(diào)整績效考核的維度，將醫(yī)院的財務目標和非財務目標、外部滿意目標和內(nèi)部滿意目標相結(jié)合，逐步完善公益性指標的設置。

2.堅持科學性，調(diào)整考核體系的指標權(quán)重?？茖W合理的權(quán)重設置，不僅能差異化體現(xiàn)不同指標在整個體系中的重要性，明確公立醫(yī)院綜合改革的階段性目標，而且能加強政府的監(jiān)管力度，強化公立醫(yī)院的公益性。常見的賦權(quán)方法有三類：主觀賦權(quán)法、客觀賦權(quán)法和主成分綜合評分法。國內(nèi)外醫(yī)院考評體系中，較為常用的賦權(quán)法是客觀賦權(quán)法中的層次分析法（Analytic Network Process，AHP）。該法在對事物進行決策分析時，能對定性定量的問題進行綜合處理，得出明確的定量化結(jié)論。這與一貫所運用的主觀賦權(quán)法的方法相比較，更為科學嚴謹，避免了主觀上的偏差。對于醫(yī)院績效評價這一涉及多方面、多指標的研究來說，就顯得更為適用[7,8]。目前建立的績效考核體系中的權(quán)重設置僅對各指標賦予不同分值，以各分值相加進行總體考核，未能充分體現(xiàn)各指標的權(quán)重比值，建議可根據(jù)實際情況與高校等科研機構(gòu)合作，將專家賦權(quán)法和層次分析法等客觀分析法相結(jié)合，進一步調(diào)整和優(yōu)化考核體系的指標權(quán)重設置，構(gòu)建更加完善的考評體系模式。

3.堅持動態(tài)性，注重績效反饋和績效管理?？冃Э己说哪康氖峭ㄟ^科學客觀的評估全面評價工作成效，確保改革落到實處，同時經(jīng)由績效反饋機制最終實現(xiàn)有效的績效管理。隨著公立醫(yī)院改革進展、年度重點工作和客觀環(huán)境的變化，公立醫(yī)院績效考核指標體系應及時進行動態(tài)調(diào)整。因此，要建立和完善科學合理的雙向反饋機制，積極收集醫(yī)院以及社會各界的意見，及時對績效指標系統(tǒng)進行改進，以確保公立醫(yī)院績效考核的公平、公正。另一方面，績效考核的最終目的是實現(xiàn)有效的績效管理，后者主要包含三個層次：即政府對公立醫(yī)院的管理、醫(yī)院對各科室的管理以及各科室對人員的管理。建議在政府考評和醫(yī)院自評相結(jié)合的基礎上，進一步根據(jù)職責分工分配細化各考評主題的權(quán)限；例如政府對醫(yī)院的考核側(cè)重目標值和貢獻值等整體指標，而公立醫(yī)院內(nèi)部的績效考核和績效管理既要貫徹落實衛(wèi)生行政部門績效考核的內(nèi)容，又要體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的要求和目標，相對更注重與職工素質(zhì)和行為表現(xiàn)相關(guān)的行為指標。同時依據(jù)公立醫(yī)院改革的要求加強各大醫(yī)院的衛(wèi)生數(shù)據(jù)信息庫建設，逐步引入日常考核機制，與年度考核有機整合，有利于全面評估管理以及考核體系的動態(tài)調(diào)整。

4.堅持公正性，完善多方評價相結(jié)合的方式。公立醫(yī)院的最大特點在于其社會公益性。因而在具體考評過程中，需引入多方評價機制以最大程度上確?？己私Y(jié)果的公正性。目前，紹興市已委托第三方機制對患者滿意度進行定量測評，但考核小組仍由政府相關(guān)部門人員組成。建議進一步完善多方評價相結(jié)合的模式，適當引入專家評價、社會評價等考評機制，確?？冃Э己嗽u價的質(zhì)量和公允性。此外，公立醫(yī)院的績效考核可與整個服務體系的績效考核結(jié)合起來，包括對政府部門、醫(yī)院各相關(guān)主管部門的考核。使各級政府、公立醫(yī)院明確自身在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責任和權(quán)力，真正解決對目標模式的選擇問題。

5.堅持聯(lián)動性，考慮機制體制協(xié)同改革。公立醫(yī)院改革是一項綜合性改革任務，各機制體制之間存在著千絲萬縷的關(guān)系。通過綜合有效的績效考評可以了解政府相關(guān)部門、醫(yī)院及患者對改革的預期、滿意度、成效、缺陷、建議等相關(guān)情況，掌握區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)院業(yè)務水平、收支水平、醫(yī)保指標、患者投訴等情況，為下一步?jīng)Q策提供參考，協(xié)同推動其他各項改革進程。例如，浙江省公立醫(yī)院綜合改革的切入點是開展實施藥品零差率、破除“以藥補醫(yī)”機制[9]，由此直接帶來的問題是如何更加科學合理地進行政府財政補償和醫(yī)保支付方式的改革，即補償機制的改革。目前，美國、加拿大、德國等國家和我國臺灣地區(qū)已開始探索按績效支付的實踐工作[10]；建議可通過文獻調(diào)研和實地考察積極借鑒學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，從本地實際出發(fā)，合理運用績效考評結(jié)果，建立與醫(yī)院績效管理、社會滿意度、病人醫(yī)藥費用負擔等相掛鉤的財政投入機制，推進總額控制下的多種付費方式改革，逐步形成激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度。

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