漿細胞性乳腺炎的中西醫(yī)診療

陳 靜 李 威 王寬宇

漿細胞性乳腺炎(PCM)是以乳腺導管擴張和漿細胞浸潤為主要病理基礎的慢性、非細菌性炎癥，多發(fā)生于非哺乳期女性，亦可見于未婚未哺乳的女性。以乳暈區(qū)腫塊、乳頭溢液、膿腫形成或竇道為主要臨床特征?，F(xiàn)代醫(yī)學對其病因、發(fā)病機制目前尚不十分清楚，缺乏特異性診斷標準，其臨床表現(xiàn)與乳腺增生癥及乳腺膿腫等相類似，導致臨床誤診率高;且現(xiàn)代醫(yī)學治療手段單一，復發(fā)率高。近代中醫(yī)因見其膿液中夾有脂質樣物質溢出，將此病命名為“粉刺性乳癰”。中醫(yī)臨床上主要以溫陽散結、疏肝解郁、益氣和營為法對PCM 進行辨證論治。

一、PCM 的臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學的診斷與治療

1.1PCM 常見臨床癥狀:非哺乳期、非妊娠期乳暈邊緣或乳暈深部結塊;結塊紅腫疼痛，腋窩淋巴結腫大;患側乳頭先天性凹陷、乳頭溢液;病程長且反復發(fā)作;多數(shù)患者血常規(guī)正常。由于PCM 的臨床表現(xiàn)多樣化，故目前對PCM 的診斷仍缺乏特異性的臨床診斷標準，病理檢查雖然是本病診斷的可靠依據，但大部分病例鏡下并未見到漿細胞浸潤，因此病理檢查不是唯一依據，應作為排除其他疾病(如癌、結核等)的必要手段。而對于具有上述臨床癥狀者，只要病理學上沒有找到反對依據，即可確診［1］。

有關PCM 的疾病成因目前主流觀點有兩種:①自身免疫性學說，即由于乳頭凹陷、畸形、發(fā)育不良;哺乳障礙、乳房外傷、內分泌失調以及乳管內存在微小乳頭狀瘤等因素導致乳腺導管堵塞，引起乳腺導管擴張，乳管內積聚物刺激管壁，使管壁炎性細胞浸潤和纖維組織增生，乳管上皮脫落、破壞，管腔內類脂物溢出，刺激周圍腺體發(fā)生抗原反應，致漿細胞浸潤和纖維組織增生，而引起炎癥反應［2］;②厭氧菌感染，有學者從其分泌物中培養(yǎng)出厭氧菌，認為該病是由于厭氧菌侵及皮下波及乳管，引起炎癥反應［3］。

2.治療:現(xiàn)代醫(yī)學普遍認為該病的治療以手術為主要治療手段，同時還應針對疾病不同的發(fā)展階段給予不同的術式。(1)溢液期:對處于溢液期的PCM患者因其病變局限于乳管內，故可選擇導管內沖洗法或病變導管切除術［4］。具體操作方法:乳房消毒后將鈍頭注射器針頭插入溢液乳管，抽凈乳管內分泌物，用生理鹽水、抗生素或地塞米松緩慢推入，反復沖洗病變乳管。手術治療者自溢液乳管注入亞甲藍溶液，分離亞甲藍染色導管全部病變及部分周圍組織，將病變乳腺導管自乳頭基部切斷除去導管組織。(2)腫塊期:如病變突破乳管而未成膿者，根據病變的范圍可選擇乳腺小葉切除術，病變局部楔形切除術，乳房區(qū)段或象限切除術等。(3)膿腫期:病變已成膿的患者行膿腫切開引流術，值得注意的是在切開時一定要達到乳頭部，劈開乳頭中病變的乳腺導管，搔刮病變組織內壁，清除壞死組織，降低復發(fā)率［5］。(4)瘺管期:病變反復發(fā)作，經久不愈者，行瘺管或竇道及其周圍炎性組織完整切除術，該手術多選擇在瘺口分泌物較少的靜止期進行。膿腫或竇道反復發(fā)作、經久不愈，乳房嚴重變形者可考慮行乳房單切術。

除手術治療外，還可通過其他非手術療法達到控制PCM 的目的。對于急性炎癥的PCM 患者，可給予抗生素治療。而對于需要手術治療的患者，可于術前給予乳房后間隙注射抗生素的封閉治療，可使炎性腫塊縮小，局部癥狀改善，減少術中切除范圍，改善術后傷口愈合情況［6］。有研究表明，地塞米松可抑制細胞免疫反應，減輕毛細血管擴張、滲出和水腫。溢液期和腫塊期的患者，采用此方法治療部分患者可免除手術治療。膿腫期和瘺管期的患者，可先行切開引流，感染控制后再給予地塞米松治療，盡量減小手術范圍［7］。

二、中醫(yī)對PCM 的診斷與治療

中醫(yī)古代文獻中并無與該疾病相似的相應記載。顧伯華等首次將本病收錄《實用中醫(yī)外科學》，并命名為“粉刺性乳癰”，已得到現(xiàn)代中醫(yī)各家的公認［8］。

1.病因病機:古云“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，先天不足，乳頭內陷，肝經氣血不能正常疏泄，七情內傷，肝氣郁滯，均可導致乳絡不暢，氣血瘀滯，聚而為塊。肝郁脾虛，濕濁內蘊，阻滯乳絡，痰瘀互結成塊。郁久化熱，熱盛肉腐成膿，熱迫血行則乳衄。飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕濁中阻，蘊結于胃，乳房屬胃，發(fā)為結塊。沖為血海，沖任失調則氣血失和，氣血運行不暢，乳絡失和發(fā)為本病?？梢姳静〔∥辉谌榉?，與肝脾胃沖任關系密切。樓麗華教授認為本病為本虛標實之證，正氣內虛是本病的根本，情志內傷、飲食勞倦、肝郁氣滯、沖任失調是標實的一面，而陽氣虛弱、寒凝毒滯更是其重要的病機，病屬陰證［9］。卞衛(wèi)和教授也認為本病病證為實，當屬陰證。本課題組對粉刺性乳癰的病因病機亦存在獨特的見解，結合王寬宇教授多年診治本病的經驗，認為本病虛實夾雜，不同的發(fā)病階段病機各異。病之初期腫塊明顯，或已成膿，或未成膿，正氣較盛，邪正交爭，實證為主。疾病進展病至后期正氣耗傷，正虛為主，或伴邪戀，易遷延不愈。加之本病難消、難潰、難斂的特點，從陰陽辨證角度當屬陰證。

2.治療:中醫(yī)藥治療粉刺性乳癰療效顯著，已得到醫(yī)學界的普遍公認?？偨Y出未潰偏重內治，已潰偏重外治。即溢液期和腫塊期一般以內治為主，中藥外敷為輔，膿腫期和瘺管期則當以手術、外治為主，中醫(yī)藥內治為輔。(1)內治法:辨證論治是中醫(yī)治療的核心所在，各醫(yī)家針對疾病的不同病機治法迥異。主要分為陰證和陽證兩大派別。1)溫陽散結、化瘀消痰:以樓麗華、卞衛(wèi)和為代表認為，該病雖屬炎癥范疇，但病變局部紅腫熱痛不顯，腫塊局部難消、難潰、難斂，應屬陰證。故治療上以溫陽散結、溫陽化痰為主，溫通貫穿疾病治療的始終，并兼顧標實的一面。本病的標實主要表現(xiàn)在氣滯、血瘀、痰凝、日久痰瘀互結成塊，治療時活血化瘀、消痰散結。根據疾病的不同階段，選擇相應的代表方劑，如陽和湯加減適用于寒痰阻滯的腫塊期，使陽虛得補，寒痰得解，腫塊消散，臨床收到較好的療效。瓜蔞牛蒡湯用于膿腫期等［10］。2)泄肝清胃:萬華等［11］認為木郁土壅、肝胃郁熱是本病的主要病機，治療上以泄肝清胃、活血散結為法，縮短療程、減少復發(fā)，有效率為98.18%。魯立憲等認為肝經郁熱、脾胃蘊熱是本病的兩個主要證型，治以泄肝清胃、通絡散結、排毒透膿。3)疏肝解郁:因本病常夾雜肝郁，加上本病多遷延難愈，患者思想負擔重，情志更加不遂，加重肝郁，故疏肝療法被多數(shù)醫(yī)家所推崇。卞師在治療中常重用麥芽，行氣疏肝。4)益氣和營、解毒透膿:本病日久不愈，耗傷氣血，正氣益虛，膿腫難潰難斂，加重本虛。藥用黃芪、黨參、白術、茯苓、丹參等益氣和營、托里透膿，扶助正氣，幫助恢復，同時防止疾病復發(fā)［12］。5)其他內治法:本病的其他代表內治法有清消法、托法等。應用清消法治療本病時，在疾病的不同時期輔以托法、補法。腫塊期應用消法，目的使疾病消散于無形;膿腫期應用大量消劑同時佐少許托劑，使膿透腫消;瘺管期僵塊難消，慢性遷延。應清除余毒、化痰散結消腫，消其僵塊［13］。而托法分為補托和透托兩種方法。正虛毒盛者應用補托法，透托法適用于毒氣雖盛而正氣未衰者，應用透膿藥物，促其早日膿出毒瀉［14］。(2)外治法:中醫(yī)外治法種類繁多，且在本病的治療中占有非常重要的地位，如拖線、掛線、敷貼、藥捻、墊棉、箍圍、引流、沖洗等，均是本病治療中的重要手段。①拖線法:適用于病變范圍較大，病灶與乳頭相通，但乳頭凹陷不重者。結合墊棉法、沖洗法等療效較佳［1］;②掛線法:對于瘺管較深的一般采用掛線療法，減少對乳房外形的破壞;③箍圍法:腫塊期乳房局部紅腫灼熱明顯者金黃散外敷;④引流法:膿腔或瘺管膿出不暢可用藥線引流;擴創(chuàng)術后的創(chuàng)口，膿出不暢者紗條引流;⑤沖洗法:適用于有膿腔或瘺管膿出不暢者;⑥墊棉法:適用于潰瘍空腔較大，皮膚與肉芽一時不能黏合者［15］。(3)本課題組依據王教授總結的病機，針對疾病不同的發(fā)展階段給予不同的治療方法。將筆者科室2011 年1 月～2012 年12 月收治的漿細胞性乳腺炎患者(包括門診和住院兩部分)36 例進行中西醫(yī)結合治療，收到滿意療效。對于疾病初期腫塊較小者可單純應用中藥內服、外敷，在中醫(yī)藥治療過程中針對疾病的具體病機及患者體質的差異，分別采用溫陽、化瘀、疏肝、和營等治法，促進腫塊消散。腫塊較大經中藥治療效果欠佳或成膿、瘺管等具有手術指征者，積極手術治療，術后應用墊棉、引流、沖洗等外治法，合并應用中藥口服恢復正氣，透膿外出，清除余毒，整體調理，改善患者狀態(tài)，促進創(chuàng)面愈合，減少復發(fā)。對上述36 例病人進行隨訪至今，暫有1 例復發(fā)。

因此筆者認為，隨著對本病研究的逐漸深入，其治療上應采用中醫(yī)、西醫(yī)多種方法綜合治療。增加疾病的一期治愈率，降低復發(fā)率。既不提倡單純西醫(yī)手術治療，也不可一味保守，加重病情，應充分發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)各自的優(yōu)勢，縮短病程、減少復發(fā)。

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2 程曉明，黃琴，曾峰. 漿細胞性乳腺患者25 例臨床分析［J］. 第三軍醫(yī)大學學報，2006，28(19):2011 -2012

3 吳迪，佟金學. 漿細胞性乳腺炎研究進展［J］. 實用腫瘤學雜志，2007，21(6):567 -569

4 金娜. 漿細胞性乳腺炎分期診治經驗［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(24):126 -127

5 蔡燕. 漿細胞性乳腺炎的治療難點及中醫(yī)治療治療對策［J］. 湖北中醫(yī)雜志，2012，34(8):47 -48

6 李曉莉，張瑩瑩. 術前輔助治療對漿細胞性乳腺炎療效的影響［J］.河南醫(yī)學研究，2012，21(1):45 -47

7 周曉斌，黃韜.地塞米松在漿細胞性乳腺炎治療中的應用［J］. 實用醫(yī)技雜志，2011，18(7):724 -725

8 陳紅楓，唐漢鈞，陸德銘.中醫(yī)藥治療漿細胞性乳腺炎四十五年回顧［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2004，18(1):60

9 劉明英，樓麗華.樓麗華治療炎性乳房病經驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(4):600 -601

10 宋波洋.卞衛(wèi)和治療漿細胞性乳腺炎經驗［J］. 四川中醫(yī)，2011，29(9):15 -16

11 瞿文超.萬華教授治療漿細胞性乳腺炎經驗［D］. 第十一屆全國中醫(yī)及中西醫(yī)結合乳腺病學術會議論文集，2009:330 -331

12 魯立憲.中醫(yī)藥治療漿細胞性乳腺炎的臨床述要［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2005，19(2):101 -102

13 孫小慧，劉勝.清消法在粉刺性乳癰中的應用體會［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(24):2144 -2145

14 張珺.潘立群運用托法治療漿細胞性乳腺炎的經驗［J］.山東中醫(yī)藥大學學，2011，35(3):229

15 萬華.漿細胞性乳腺炎的中西醫(yī)結合治療［J］. 外科理論與實踐，2008，13(2):111 -114