藥物流產(chǎn)胚囊排出后陰道持續(xù)出血延長的多普勒超聲診斷意義

劉小舟 劉 宏 江西省遂川縣人口和計劃生育服務(wù)中心 343900

藥物流產(chǎn)術(shù)是一種方便、安全、高效、無痛苦終止早期妊娠的方法，目前已普遍應(yīng)用于臨床。但藥物流產(chǎn)后不全流產(chǎn)比例相對較高，是臨床亟待解決的問題。我中心自2011年1月—2012年6月對在我中心行藥物流產(chǎn)胚囊排出后陰道持續(xù)出血時間在10～20d以上的81例病例進(jìn)行經(jīng)腹部＋陰道超聲檢查子宮、附件，結(jié)合宮內(nèi)刮出物的病理檢查結(jié)果及臨床對癥治療處理后定期隨訪結(jié)果，探討患者的子宮、附件超聲圖表現(xiàn)與藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)出血時間延長的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2012年6月在我中心行口服米非司酮與米索前列醇片藥物流產(chǎn)胚囊排出后，陰道持續(xù)出血10～20d的81例患者，年齡（25.8±4.6）歲，孕期35～49d。

1.2 儀器 我站使用邁瑞DC－6／DC－6T型超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率6.5MHz。

1.3 檢查方法 事先囑咐患者在膀胱適當(dāng)充盈狀態(tài)下經(jīng)腹部在恥骨聯(lián)合上方做超聲檢查，檢查子宮、附件情況，經(jīng)腹部超聲檢查后再囑咐患者將膀胱排空后，行陰道超聲檢查，囑患者取膀胱截石位，用雙手抱住雙膝抬高臀部以利于檢查，避孕套內(nèi)注入耦合劑并套于探頭頂端，將探頭輕柔緩慢放入陰道緊貼宮頸和陰道后穹隆進(jìn)行各角度掃查，注意觀察子宮形態(tài)、大小及宮腔內(nèi)回聲情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異?；芈晥F塊時，應(yīng)注意其所在部位、形態(tài)、大小、殘留物與宮壁的關(guān)系。用CDFI觀察殘留物內(nèi)部、殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號及分布情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果與清宮后病理結(jié)果對照 本組81例患者中2例超聲提示未見異常，隨訪后癥狀亦消失。5例超聲提示宮腔積血，其中3例經(jīng)促宮縮藥物治療后癥狀消失，復(fù)查超聲未見異常，2例對癥治療后仍未好轉(zhuǎn)后行清宮術(shù)，清出少量組織，經(jīng)病理檢查可見少許絨毛組織。1例超聲提示少量殘留，經(jīng)清宮術(shù)后病理檢查為少量凝血塊。其余病例（75例）經(jīng)TA－CDFI超聲檢查60例為宮內(nèi)殘留，5例宮腔積血，10例正常，而經(jīng)TV－CDFI超聲檢查73例均提示為宮內(nèi)殘留，經(jīng)行清宮術(shù)后將清出物送病理檢查，病理證實送檢組織均檢出絨毛組織或伴有蛻膜組織，TV－CDFI診斷與病理檢查符合率90.1%（73／81），誤診8例，TA－CDFI診斷與病理檢查符合率77.8%（63／81），誤診18例。

2.2 聲像圖表現(xiàn) 超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常回聲的患者，宮腔內(nèi)的回聲多樣，主要有以下幾種聲像圖表現(xiàn)：（1）宮腔積血（5例，6.2% ）表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜分離，內(nèi)見絮狀低回聲區(qū)，彩色多普勒檢查未測及血流信號。（2）大多數(shù)患者（49例，60.5%）子宮體積不同程度增大，宮腔內(nèi)見大小不等的雜亂回聲團塊，其間散在不規(guī)則低回聲區(qū)，與肌層分界不清晰，少部分伴有液性暗區(qū)；CDFI顯示高回聲（或不均回聲）光團內(nèi)與局部宮壁組織內(nèi)血流信號較豐富，血流信號多呈“密布星點狀”。陰道出血時間較短，出血時間10～15d。（3）少數(shù)患者（22例，27.2%）宮腔內(nèi)可見到正常增生的子宮內(nèi)膜及較清楚的宮腔線，但在內(nèi)膜中仍可見到異常的團塊狀結(jié)構(gòu)，陰道出血時間較長，出血時間15d以上。CDFI顯示增厚的內(nèi)膜及局部宮壁組織呈“稀疏星點狀”或無血流信號。（4）微量殘留（2例，2.5%）時，宮腔似呈正常內(nèi)膜回聲表現(xiàn)，僅見內(nèi)膜線呈斷續(xù)狀或模糊，局部增厚，CDFI可見少許血流信號。

3 討論

藥物流產(chǎn)后陰道出血時間延長主要是由于蛻膜或絨毛組織殘留所致，其次為宮腔內(nèi)積存血塊、宮腔內(nèi)感染、子宮復(fù)舊不良或個體差異等，因而超聲檢查已成為藥物流產(chǎn)后的重要檢查方法。宮腔內(nèi)異?；芈暤膹姸?、形狀大小、位置由殘留物性質(zhì)與壞死程度而定[1］，其聲像表現(xiàn)隨殘留物殘留時間的長短也有所不同，時間較短的患者宮腔內(nèi)為不規(guī)則中稍低回聲光團，與子宮內(nèi)膜界限清楚，不易誤診。時間較長時，組織變性、壞死、機化，長期陰道出血，宮腔內(nèi)見不規(guī)則稍強回聲光團，內(nèi)部光點雜亂，并有“篩孔樣”不規(guī)則液性暗區(qū)，當(dāng)稍強光團與子宮內(nèi)膜分界不清，有時難以與早期絨癌鑒別。由于受腸腔氣體干擾，TA－CDFI檢查時圖像顯示欠清，當(dāng)殘留物小于0.14cm×0.12cm時不易顯示，聲像圖經(jīng)常表現(xiàn)為正常而漏診。而TV－CDFI探頭頻率高、分辨力高，能清晰顯示宮腔內(nèi)膜，準(zhǔn)確顯示殘留物附著部位，對殘留物的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲均能清晰顯示，誤診率低[2］，對藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)出血時間長和少量宮內(nèi)殘留的診斷明顯優(yōu)于TA－CDFI。

殘留物合并宮腔積液或為混合性殘留時，二維超聲容易診斷；微量殘留時，二維超聲表現(xiàn)似呈正常宮內(nèi)膜回聲改變而不易診斷，但CDFI可見殘留物附著處宮內(nèi)膜及局部宮壁組織內(nèi)有較豐富的血流信號而獲得正確診斷；殘留物完全變性、壞死、機化時，聲像圖改變可呈多樣性，但CDFI顯示其內(nèi)無血流信號易與其他宮內(nèi)病變相鑒別[3］。

綜上所述，筆者認(rèn)為對藥物流產(chǎn)胚囊排出后陰道持續(xù)出血臨床疑診宮內(nèi)殘留物或其他宮內(nèi)病變的患者，應(yīng)首選TVCDFI結(jié)合CDFI進(jìn)行檢測，無條件的醫(yī)院也可選擇TA－CDFI檢查。

[1]周永昌，郭萬學(xué)，主編.超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1384－1386.

[2]呂瑾玉，尹家保，余嵐.經(jīng)陰道及經(jīng)腹彩色多普勒血流顯像對宮內(nèi)殘留物的診斷分析〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，8（4）：232－234.

[3]韓興權(quán)，萬登敏，李莎，等.經(jīng)腹彩色多普勒超聲血流顯像診斷宮內(nèi)殘留物的價值〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（1）：51.