喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺癌根治術(shù)中的原因及防治體會(huì)

馬自強(qiáng) 胡 挺 陳立權(quán)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 六安市人民醫(yī)院普外科二病區(qū)，安徽省六安市 237005

在甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率各地的報(bào)道有所差異[1～4］，一般為 0.5%～5.0%，是甲狀腺手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[5］，一側(cè)損傷后出現(xiàn)聲音嘶啞或呼吸困難，雙側(cè)損傷不僅會(huì)造成聲音嘶啞，還會(huì)造成不可逆呼吸功能障礙，大多數(shù)必須給予行氣管切開等處理，后期還要行其他進(jìn)一步手術(shù)治療，如喉返神經(jīng)探查吻合、聲帶外展等手術(shù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命，故術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷非常重要。甲狀腺癌根治手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率更高。為了總結(jié)本組甲狀腺癌根治手術(shù)中的喉返神經(jīng)損傷的原因及防治措施，以減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，對(duì)2008年1月—2013年5月收治的47例甲狀腺癌根治手術(shù)治療患者的臨床資料作了回顧性分析，綜合判斷研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組總病例數(shù)47例，手術(shù)時(shí)間為2008年1月—2013年5月，所有患者經(jīng)CT、B超等檢查后手術(shù)，經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片確診。其中，男15例，女32例，年齡18～76歲，病理分型為：甲狀腺乳頭狀癌31例，濾泡狀癌13例，髓樣癌2例，未分化癌1例。腫瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。麻醉方式為：氣管內(nèi)全身麻醉。其中，甲狀腺次全切7例，甲狀腺全切11例，全切加中央?yún)^(qū)淋巴清掃16例，全切加頸部淋巴結(jié)清掃13例。

1.2 傷情判斷 （1）一側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞及輕度呼吸困難，3～6個(gè)月后有所改善，雙側(cè)損傷表現(xiàn)失音及呼吸困難，嚴(yán)重者必須行氣管切開或其他進(jìn)一步處理。（2）通過喉鏡檢查判斷聲帶運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)聲帶是否麻痹判斷損傷情況。（3）術(shù)后出現(xiàn)損傷癥狀，但術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)癥狀消失，不影響生活，此為暫時(shí)性損傷。（4）術(shù)后3～6個(gè)月后癥狀仍然存在者，嚴(yán)重影響生活，再次喉鏡檢查聲帶仍然麻痹，此為永久性損傷。判斷是否存在喉返神經(jīng)損傷很重要，同時(shí)要判斷是暫時(shí)性還是永久性損傷，對(duì)指導(dǎo)下一步治療非常重要。

2 結(jié)果

2.1 原因分析 47例甲狀腺癌患者中，喉返神經(jīng)損傷5例，其中永久性損傷2例，1例為雙側(cè)損傷，暫時(shí)性損傷3例，其中1例行氣管切開，帶管出院，3個(gè)月內(nèi)來院拔出氣管導(dǎo)管，恢復(fù)功能，臨床上基本痊愈，不影響以后生活。損傷原因經(jīng)過回顧性分析，考慮以下幾種：術(shù)野止血不徹底致使視野不清，遇到出血時(shí)血泊中盲目鉗夾止血誤傷；切口過小過度牽拉，特別是拉鉤過度過深，使喉返神經(jīng)被牽拉；出血時(shí)縫扎或縫合殘余腺體過深；此類手術(shù)實(shí)施過少，解剖層次不清，手術(shù)很容易誤傷；電刀功率過大或距神經(jīng)較近導(dǎo)致熱傳導(dǎo)損傷；生物膠止血時(shí)直接接觸神經(jīng)導(dǎo)致化學(xué)損傷；助手配合失當(dāng)?shù)?。不同術(shù)式的損傷發(fā)生率也有所不同。判斷損傷的原因非常重要，對(duì)進(jìn)一步治療有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)暫時(shí)性損傷不必行過度治療，對(duì)永久性損傷應(yīng)積極治療，以提高患者生活質(zhì)量甚至挽救生命。

2.2 手術(shù)方式選擇 在出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的甲狀腺癌患者中，損傷發(fā)生的概率與手術(shù)選擇哪種方式有一定的關(guān)系。以甲狀腺全切加傳統(tǒng)頸部淋巴清掃術(shù)、全切加改良淋巴清掃術(shù)、甲狀腺全切術(shù)為喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率最高，但以暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷為主，雖在甲狀腺次全切術(shù)發(fā)生率偏低，但往往都是喉返神經(jīng)永久性損傷。分析原因，甲狀腺全切手術(shù)往往很清楚顯露喉返神經(jīng)，即使出血損傷也是挫傷、電灼傷、牽拉傷、化學(xué)損傷，喉返神經(jīng)的連續(xù)性還存在，為暫時(shí)性損傷，以后恢復(fù)功能的可能性很大。次全切除術(shù)往往顯露喉返神經(jīng)不清或者未準(zhǔn)備顯露喉返神經(jīng)，存在很大的盲目性，故在分離甲狀腺時(shí)或止血時(shí)很容易發(fā)生離斷傷、縫扎傷、嚴(yán)重鉗夾傷等情況，導(dǎo)致喉返神經(jīng)連續(xù)性不完整或嚴(yán)重挫傷，失去功能，損傷多為永久性。故更應(yīng)重視后者。

3 討論

3.1 損傷原因 通過本組病例分析及文獻(xiàn)報(bào)道[6～8］，造成喉返神經(jīng)損傷的主要原因有：（1）術(shù)者手術(shù)操作不熟練，盲目止血，誤縫誤扎，如果加上解剖顯露喉返神經(jīng)困難，同時(shí)組織粘連、瘢痕收縮等因素可能致喉返神經(jīng)移位，如果不仔細(xì)解剖、顯露，更易造成誤傷。（2）神經(jīng)解剖異常，喉返神經(jīng)的走向存在變異，常規(guī)分離不能顯露，因而造成損傷。（3）腫瘤的侵犯。甲狀腺癌侵犯、包裹喉返神經(jīng)，為徹底切除腫瘤而切除或剝離喉返神經(jīng)導(dǎo)致喉返神經(jīng)連續(xù)性不完整，嚴(yán)重影響功能。（4）過度牽拉，特別是拉鉤過度過深，使喉返神經(jīng)被牽拉；出血時(shí)縫扎或縫合殘余腺體過深；電刀功率過大或距神經(jīng)較近導(dǎo)致熱傳導(dǎo)損傷；生物膠止血時(shí)直接接觸神經(jīng)導(dǎo)致化學(xué)損傷等。（5）與手術(shù)方式的選擇有很大的關(guān)系。甲狀腺部分切除或甲狀腺全切術(shù)，未行喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)或未常規(guī)顯露喉返神經(jīng)而致神經(jīng)損傷發(fā)生率較高。本組手術(shù)結(jié)果可以看出，手術(shù)操作因素占到很大比重，甚至是絕大部分損傷或多或少的都與操作不熟練、對(duì)頸部解剖不清有關(guān)系，是導(dǎo)致?lián)p傷的主要因素，而且一旦出現(xiàn)較大的出血時(shí)，又因解剖不清、操作不熟練和視野不清，盲目操作，更容易造成誤傷，本組5例損傷中，出血因素導(dǎo)致的損傷1例；腫瘤浸潤(rùn)包裹喉返神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷1例；大面積淋巴清掃是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的原因之一，這與甲狀腺癌的臨床分期密切相關(guān)。手術(shù)方式的選擇與損傷密切相關(guān)，本組5例損傷中，以甲狀腺全切加傳統(tǒng)頸部淋巴清掃術(shù)、全切加改良淋巴清掃術(shù)、甲狀腺全切術(shù)為喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率最高，但以暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷為主，雖在甲狀腺次全切術(shù)發(fā)生率偏低，但往往都是喉返神經(jīng)永久性損傷。分析原因，甲狀腺全切手術(shù)往往很清楚顯露喉返神經(jīng)，即使出血損傷也是挫傷、電灼傷、牽拉傷、化學(xué)損傷，喉返神經(jīng)的連續(xù)性還存在，為暫時(shí)性損傷，以后恢復(fù)功能的可能性很大。次全切除術(shù)往往顯露喉返神經(jīng)不清或者未準(zhǔn)備顯露喉返神經(jīng)，存在很大的盲目性，故在分離甲狀腺時(shí)或止血時(shí)很容易發(fā)生離斷傷、縫扎傷、嚴(yán)重鉗夾傷等情況，導(dǎo)致喉返神經(jīng)連續(xù)性不完整或嚴(yán)重挫傷，失去功能，損傷多為永久性。故更應(yīng)重視后者。

3.2 損傷的預(yù)防 喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，處理不當(dāng)甚至危及生命。因此，甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷很重要[9～11］。（1）預(yù)防措施如下：必須良好的顯露，術(shù)野清晰；操作輕柔，不能過多分離；熟悉喉返神經(jīng)解剖關(guān)系，對(duì)其走向有清晰的認(rèn)識(shí)，并注意解剖結(jié)構(gòu)的異常；術(shù)中不能暴力牽拉，縫合腺體后不能過度牽拉導(dǎo)致喉返神經(jīng)移位；遇到出血時(shí)不能慌亂而盲目止血，應(yīng)確切止血，遇到出血應(yīng)冷靜，紗布按壓一段時(shí)間，再慢慢松開確切止血，有時(shí)候可以自行停止出血；最好是充分暴露，若難以做到，可采用緊貼甲狀包膜處理血管分支，而不處理甲狀腺下動(dòng)脈主干，盡量保留甲狀腺后被膜，可以盡量避開喉返神經(jīng)；遇到腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)，仔細(xì)剝離，盡量保留其完整性。如無法剝離，給予切斷后再設(shè)法一期吻合；如發(fā)現(xiàn)損傷，最好在術(shù)中彌補(bǔ)，減少術(shù)后并發(fā)癥。（2）正確顯露喉返神經(jīng)。（3）術(shù)前認(rèn)真檢查頸內(nèi)靜脈各組淋巴結(jié)，如有腫大，應(yīng)送快速病理檢查，證實(shí)轉(zhuǎn)移，即行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。一般選擇功能性頸清術(shù)，即改良的淋巴結(jié)清掃，只有淋巴結(jié)與頸內(nèi)靜脈及神經(jīng)粘連嚴(yán)重時(shí)，才行傳統(tǒng)頸清術(shù)。傳統(tǒng)清掃創(chuàng)傷較大，暴露范圍廣泛，較易損傷喉返神經(jīng)。（4）如果喉返神經(jīng)尋找非常困難，可考慮行喉返神經(jīng)染色法[12］，此方法現(xiàn)已較少應(yīng)用，不作為常規(guī)方法。本組病例研究結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[1，4，8～10］，提示喉返神經(jīng)損傷仍是甲狀腺癌根治切除術(shù)中的常見并發(fā)癥；正確選擇術(shù)式、熟練而規(guī)范的操作、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷彌補(bǔ)、喉返神經(jīng)規(guī)范的顯露及有意識(shí)保護(hù)等仍是預(yù)防損傷的關(guān)鍵。

3.3 損傷的彌補(bǔ)措施及處理方法 喉返神經(jīng)損傷一般認(rèn)為先觀察半年，原因是部分患者可自然恢復(fù)，健側(cè)聲帶可代償，從而改善發(fā)音。但半年后再做手術(shù)治療將使許多患者失去了神經(jīng)修復(fù)恢復(fù)聲帶功能的最佳時(shí)機(jī)。目前筆者認(rèn)為喉返神經(jīng)損傷后的處理需依情況而定，對(duì)于甲狀腺手術(shù)后立即出現(xiàn)聲嘶甚至呼吸困難者，多因?yàn)闄C(jī)械性損傷，非手術(shù)難以解除，除術(shù)中曾全程顯露喉返神經(jīng)，術(shù)者及助手均確信無嚴(yán)重?fù)p傷外，否則均需考慮及時(shí)再次手術(shù)探查。但對(duì)于手術(shù)2～3d以后才出現(xiàn)聲嘶者，則不必急于手術(shù)探查，因其多為術(shù)后水腫缺血或血腫壓迫所致；如術(shù)后4～6個(gè)月，其聲帶活動(dòng)仍未恢復(fù)，發(fā)音不滿意或無進(jìn)步者，則以考慮探查為宜。因?yàn)榇祟惢颊邩O有可能形成瘢痕或纖維索壓迫。對(duì)側(cè)聲帶代償需要時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)音功能恢復(fù)多不完全；部分患者長(zhǎng)期不能代償，發(fā)音功能極差；即使單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，亦可產(chǎn)生通氣障礙。喉返神經(jīng)致?lián)p傷原因解除后，雖然仍有部分患者的聲帶活動(dòng)不能恢復(fù)，但神經(jīng)再生后可防止聲帶萎縮，可明顯改善患者的發(fā)音功能。當(dāng)有可能時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取在首次手術(shù)后5～7d內(nèi)實(shí)行探查手術(shù)。延期再次手術(shù)亦以不晚于首次術(shù)后3～6個(gè)月為宜[13］。

[1]Jamski J，Jamska A，etal.Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery〔J〕.Przegl Lek，2004，61（1）：13.

[2]Hermans R，Dewandel P，Debruyne F，etal.Arteria lusoria identified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve during thyroidectomy：a retrospective study〔J〕.Head Neck，2003，25（2）：113－117.

[3]Wollina U.Modified Emmet’s operation for ingrown nails using the Er：YAG laser〔J〕.J Cosmetic ＆ Laser Therapy，2004，6（1）：38－40.

[4]莫立根，許堅(jiān)，李淑蘭，等.喉返神經(jīng)解剖異?！睯〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（1）：46.

[5]呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療 〔J〕.中國普通外科雜志，2007，16（1）：1－3.

[6]Yalcin B.Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery〔J〕.Surgery，2006，139（2）：187.

[7]Pisello F，Geraci G，etal.Prevention of complications in thyroid surgery recurrent laryngeal nerve injury personal experience on 313cases〔J〕.Ann Ital Chir，2005，76（1）：23－28.

[8]Hisham AN，Lukman MR.Recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery ：acritical appraisal〔J〕.ANZ J Surg，2002，72（12）：887－889.

[9]Kobayashi M，Yuta A，Okamoto K，etal.Non－recurrent inferior laryngeal nerve with multiple arterial abnormalities〔J〕.Acta Otolaryngol，2007，127（3）：332－336.

[10]王洪東.甲狀腺癌根治術(shù)102例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2006，（1）：144－145.

[11]屠規(guī)益，唐平章.N0淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)與選擇性全頸清掃術(shù)〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36：74－76.

[12]Miccoli P，Berti P，Raffelli M，etal.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy〔J〕.Am J Surg，2001，181（6）：567.

[13]呂新生，李新營，王志明，等.甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)治療〔J〕.中華外科雜志，2005，43（5）：301－303.