新形勢(shì)下骨科實(shí)習(xí)帶教的體會(huì)

張 晉，金 雄，李偉嘉，向 茜，蘇躍康

（紅河州滇南中心醫(yī)院／昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院／個(gè)舊市人民醫(yī)院，云南 個(gè)舊 661000）

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是從學(xué)生到臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段。骨科臨床實(shí)習(xí)的任務(wù)主要在于努力培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式、正規(guī)的專科體檢方法以及過硬的臨床操作技能，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，做到把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床工作能力［1］。

目前教育部提出的“培養(yǎng)卓越醫(yī)師計(jì)劃”，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出更高的要求。同時(shí)醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招、嚴(yán)峻醫(yī)患環(huán)境，各種矛盾顯現(xiàn)，也迫切需要醫(yī)學(xué)人才具有更強(qiáng)的綜合能力。

為了適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)教育的要求，培養(yǎng)出更好的醫(yī)學(xué)人才，我科在實(shí)習(xí)帶教過程中不斷思考，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)帶教方式，獲得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 制度管理人

要做好帶教工作，必須要在制度上保證臨床教學(xué)的順利實(shí)施。我科通過骨科教研組定期召開教學(xué)工作會(huì)議，進(jìn)行集體備課，集體學(xué)習(xí)，讓每一位教師都知道今天的實(shí)習(xí)醫(yī)師就是明天的臨床醫(yī)師，為了不誤人子弟，把不合格的“產(chǎn)品”流出我科，我們要重視臨床帶教工作，做好臨床教學(xué)。對(duì)于工作積極，認(rèn)真帶教的教師給與一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)在實(shí)際工作中教學(xué)意識(shí)薄弱、責(zé)任心不強(qiáng)的帶教教師要給予批評(píng)教育以及適當(dāng)?shù)膽土P。并通過教學(xué)工作會(huì)議，總結(jié)目前存在的問題，根據(jù)科教科反饋的學(xué)生問卷調(diào)查進(jìn)行整改。

2 培養(yǎng)骨干教師，實(shí)施“骨干教師帶教”制度

臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量首先取決于教師的帶教水平。骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、?？茩z查復(fù)雜、內(nèi)容繁多，對(duì)教師帶教及實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)都造成一定的困難。為確保教學(xué)質(zhì)量，我科實(shí)施“骨干教師帶教”制度。根據(jù)醫(yī)院安排，曾于2005年、2006年外派2名年輕住院醫(yī)師到昆明醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)昆明醫(yī)科大學(xué)）本部進(jìn)行骨干教師培訓(xùn)，獲得合格證。后鼓勵(lì)年輕醫(yī)師參加每年醫(yī)院組織的教學(xué)基本功比賽（如雙語課堂教學(xué)比賽、普通話課堂教學(xué)比賽），科室定期舉行專題講座，培養(yǎng)了一批具有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，并從中遴選了4名工作積極、責(zé)任心強(qiáng)、有教學(xué)熱情的骨干教師，嚴(yán)格實(shí)施“骨干教師帶教制度”，將實(shí)習(xí)醫(yī)師具體分配給每一位教師，進(jìn)行一對(duì)一的教學(xué)。同時(shí)根據(jù)每月科教科回饋的教學(xué)督導(dǎo)簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行改進(jìn)。

3 明確教學(xué)目標(biāo)，分層教學(xué)，培養(yǎng)良好的臨床實(shí)踐能力

目前在我科實(shí)習(xí)的學(xué)生層次不同，臨床本科、衛(wèi)校農(nóng)村醫(yī)學(xué)專科生、預(yù)防醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生。大多數(shù)學(xué)生對(duì)骨科都有濃厚興趣，根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)設(shè)定不同的帶教模式，分層教學(xué)。比如對(duì)于預(yù)防醫(yī)學(xué)系實(shí)習(xí)醫(yī)師，在骨科實(shí)習(xí)時(shí)間僅一周，僅要求其掌握骨折及常見骨病的診治原則，掌握無菌操作技術(shù)；而對(duì)于臨床本科實(shí)習(xí)醫(yī)師，除了要求嚴(yán)格的“三基訓(xùn)練”，指導(dǎo)其管理少量病床，熟悉DR、CT片閱讀，了解MRI片的閱讀，能獨(dú)立完成簡(jiǎn)單手外傷的清創(chuàng)縫合術(shù)，能對(duì)部分常見的四肢骨與關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行手法復(fù)位治療、石膏外固定，如橈骨遠(yuǎn)端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位，利用臨床實(shí)例進(jìn)行示教，實(shí)習(xí)醫(yī)師能正確、熟練的石膏外固定后，遇到難度小、依從性好的病例可放手讓其進(jìn)行一次手法復(fù)位，通過這些措施激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)良好的臨床實(shí)踐能力。但需要提醒的是帶教時(shí)一定要謹(jǐn)記若實(shí)習(xí)醫(yī)師第一次手法復(fù)位效果不佳，當(dāng)即由帶教教師再次復(fù)位，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

4 定期開展教學(xué)查房，實(shí)行病例討論制度

臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量不光取決于教師的帶教水平，還要看實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)踐參與的程度。作者在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，教學(xué)查房及病例討論制度是一個(gè)很好的方法。

教學(xué)查房是帶教教師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師共同參與的臨床查房。通常按照教學(xué)大綱，選擇依從性好的病例來開展教學(xué)查房，引入PBL教學(xué)模式，講其重點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)，補(bǔ)充骨科新進(jìn)展，開闊年輕醫(yī)師思路，使每一次教學(xué)查房都有所不同，從而提高實(shí)習(xí)醫(yī)師骨科實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)興趣和臨床工作的參與度。如一個(gè)骨盆骨折患者，事先讓1位學(xué)生熟悉病案，在教學(xué)查房中，設(shè)置幾個(gè)問題，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師從傷者的主訴、受傷的時(shí)間、受傷機(jī)制、伴隨癥狀、病人的搶救經(jīng)過與結(jié)果，病人的體征 （特別是?？企w征）等臨床表現(xiàn)，結(jié)合已有的器械檢查（如DR、CT、MRI檢查等）、實(shí)驗(yàn)室檢查，將它們綜合、歸納出病例特點(diǎn)，做出初步診斷及鑒別診斷，培養(yǎng)出正確的臨床思維。還要引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師們判斷是否有合并傷，是否需要進(jìn)一步完善檢查，明確有無休克、腹部?jī)?nèi)臟損傷、泌尿系損傷等。及時(shí)制定出適合不同病人的治療方案，并把目前的治療進(jìn)展告訴年輕的醫(yī)師們。通過教學(xué)查房讓實(shí)習(xí)醫(yī)師身臨其境地感受到醫(yī)患溝通和臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，建立科學(xué)的臨床思維，建立理性與感性的一體化［2］。并改變實(shí)習(xí)醫(yī)師被動(dòng)接受知識(shí)的習(xí)慣。

同時(shí)，作者所在科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前病例討論制度。每一例骨折手術(shù)，無論難度大小，均進(jìn)行病例討論制度，按照從低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序依次發(fā)言，學(xué)生們除了在術(shù)前對(duì)病人病情全面充分地了解外，還要求臨床本科實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉手術(shù)局部解剖學(xué)知識(shí)。例如切口的選擇，手術(shù)入路層次，局部有哪些重要的肌肉、血管和神經(jīng)組織，應(yīng)該如何識(shí)別及處理這些組織，哪些是可以切斷、結(jié)扎，哪些是需要保護(hù)以及如何保護(hù)的。通過病例討論制度，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師理論學(xué)習(xí)的熱情，又提高其臨床思維能力。

5 試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，培養(yǎng)人文素質(zhì)教育

醫(yī)學(xué)是多學(xué)科融合的復(fù)合學(xué)科。骨科又是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)大綱要求實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握各類骨折、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷的診療常規(guī)。我科患者以創(chuàng)傷病人為主，部分患者的自我保護(hù)意識(shí)很強(qiáng)，不愿意被反復(fù)問診及查體，甚至出現(xiàn)拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)師操作的現(xiàn)象。而且目前傷害醫(yī)護(hù)人員的極端事件屢見報(bào)道。分析原因，其中一部分事件是由于醫(yī)患溝通不暢引起，而醫(yī)患溝通不暢與醫(yī)務(wù)人員缺乏人文情懷密切相關(guān)。大量實(shí)踐已證明，標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）在醫(yī)學(xué)生臨床技能以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到越來越重要的作用［3］。而醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)的最佳時(shí)機(jī)［4］。

因此，嘗試實(shí)施學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student As Standardized Patients，SSP）模式（已申報(bào)我院院內(nèi)科研課題），選擇性格開朗的3－4名實(shí)習(xí)醫(yī)師模擬病人，病種初定腰椎間盤突出癥及頸椎病，以后逐步擴(kuò)展。由一名骨科碩士研究生負(fù)責(zé)腳本寫作、培訓(xùn)、方案實(shí)施。目前已經(jīng)成功實(shí)施3個(gè)月，獲得實(shí)習(xí)醫(yī)師的一致好評(píng)。在實(shí)施過程中，不僅要求實(shí)習(xí)醫(yī)師能熟練采集病史，并通過病史、體征做出初步診斷、鑒別診斷，制定診療計(jì)劃，還要求其通過培訓(xùn)掌握良好的醫(yī)患溝通技巧，學(xué)會(huì)洞察病患心理及安撫病患，減少醫(yī)患矛盾，以“病人為中心”，充分體現(xiàn)“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式。讓實(shí)習(xí)醫(yī)師減少日后工作中可能受到傷害的發(fā)生率。

總之，骨科臨床實(shí)習(xí)帶教是一項(xiàng)非常重要的工作。在新形勢(shì)下，只有不斷探索，不斷總結(jié)，才能培養(yǎng)出臨床實(shí)踐能力強(qiáng)、人文素養(yǎng)高的復(fù)合型人才，才能適應(yīng)目前的醫(yī)療環(huán)境。

［1］黎 偉.醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床工作能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（9）：158－159.

［2］龐國(guó)義，楊 翔.針對(duì)外科實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)查房策略［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（5）：1036－1038.

［3］景匯泉，孫寶志.使用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究［J］.醫(yī)學(xué)教育，2004（4）：58－62.

［4］殷大奎.人文醫(yī)學(xué)精神與醫(yī)師職業(yè)責(zé)任［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22（2）：3－6.