規(guī)范眼科住院總醫(yī)師培訓 提升眼科專業(yè)人才素質(zhì)

侯 旭，胡 丹，周 健，蔡 莉，王雨生

(第四軍醫(yī)大學 西京醫(yī)院眼科全軍眼科研究所，陜西 西安 710032)

住院總醫(yī)師培訓制度是當前國內(nèi)外臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)的一個重要環(huán)節(jié)。在歐美國家，眼科住院總階段的培訓有著嚴格、規(guī)范、標準化的措施和考核內(nèi)容，保證了專科醫(yī)生的整體專業(yè)素質(zhì)處在一個穩(wěn)定和較高的水平。近年來，我國的大部分臨床教學醫(yī)院和醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科也逐漸形成了自己的培養(yǎng)模式，但缺乏量化標準，培養(yǎng)質(zhì)量與臨床需求還存在著較大的差距。住院總醫(yī)師是指住院醫(yī)師在擔任主治醫(yī)師工作以前，經(jīng)過一段時間的集中臨床實踐，全面參與及負責臨床工作，是醫(yī)院高級醫(yī)療人才培養(yǎng)的必要過程[1]。

眼科是一個專業(yè)性很強的臨床二級學科，與身體其它組織器官在生理和病理特點上有著顯著差異，解剖結(jié)構(gòu)精細復雜，需要借助特殊儀器和設(shè)備才能進行直觀檢查。近年來多種眼部特殊檢查和治療設(shè)備(如頻域光學相干斷層掃描、多波長激光器和超聲生物顯微鏡)以及顯微微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(如23G玻璃體切割、微小切口白內(nèi)障手術(shù))的應用對眼科專業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。醫(yī)學本科生在眼科的理論教學階段課時數(shù)約為20學時左右，課時偏少造成有些重要章節(jié)，如眼科檢查法、眼與全身病等，不能在大課上講授。學生在見習和實習階段也往往不夠重視眼科，很多年輕醫(yī)師在后來真正從事到眼科專業(yè)時基本都是從零開始，必需再通過培訓或進修才能開展工作[2]。眼科也是一門實踐性很強的學科，除了需要掌握的基本知識和理論，更需要大量的臨床技能訓練和實踐操作，才能逐漸總結(jié)并養(yǎng)成良好的職業(yè)習慣。因此，眼科住院總的培訓是成長為成熟眼科醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)結(jié)合作者所在醫(yī)院眼科住院總培養(yǎng)的實際情況，對如何規(guī)范眼科住院總醫(yī)師培訓作初步探討，并對目前培養(yǎng)現(xiàn)狀進行了簡要分析。

1 眼科住院總醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范

規(guī)范住院總醫(yī)師培訓，提高培養(yǎng)質(zhì)量是臨床醫(yī)學不斷向前發(fā)展的需要、是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要保證、更是提升社會健康保障水平的基礎(chǔ)。

嚴格資格審核。對于擬擔任眼科住院總的醫(yī)師，首先由個人提出申請，醫(yī)院醫(yī)療和人事主管部門進行資格審核和認證。作者所在醫(yī)院由醫(yī)教部統(tǒng)一進行管理，科室主任具體實施?；緶嗜霔l件包括：具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)，無醫(yī)療差錯和投訴；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且具備3年以上眼科一線臨床工作經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師；完成眼科各個亞?？频妮嗈D(zhuǎn)和培訓；甲級病案率應達到98%以上；通過醫(yī)院統(tǒng)一組織的臨床技能和專業(yè)考試；原則上應該具備眼科學專業(yè)碩士研究生學歷。對于缺乏臨床經(jīng)驗的博士研究生應至少完成1年以上的一線住院醫(yī)師工作，并首先擔任副住院總醫(yī)師，輔助住院總開展工作，3個月后視其工作能力轉(zhuǎn)為住院總開始獨立工作。

規(guī)范崗前培訓。眼病的檢查和診治方法與其他臨床學科差別很大，眼科醫(yī)生成長周期相對較長，要從以上級醫(yī)生指導為主的住院醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)榫邆湟欢í毩⑻幹貌∪四芰Φ淖≡嚎傖t(yī)師，除了自身的努力外，科室的培訓至關(guān)重要。崗前培訓由前任住院總和高年資主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師帶教，對其進行為期3個月的適應性培訓，特別是各類眼科急診手術(shù)及需眼科會診的病情復雜患者的治療應從帶教逐步過渡到獨立承擔。培訓后進行考核，完成住院總的順利交接，以保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

做好崗前培訓內(nèi)容的安排。培訓的主要內(nèi)容包括醫(yī)療綜合知識技能和科室日常管理知識。前者包括：眼部臨床操作和手術(shù)技巧、眼科專科檢查結(jié)果分析和圖片閱讀、抗生素和激素的合理使用、各種眼部外傷和急癥的處理等；后者包括：科室制度和住院總職責、醫(yī)患溝通技巧、病歷質(zhì)量控制、科普知識和科室文化宣傳等。通過這些內(nèi)容的訓練使住院總醫(yī)師在臨床業(yè)務能力和行政管理協(xié)調(diào)能力上都得到提升。

明確工作職責。眼科住院總除協(xié)助科室主任進行日常管理工作外，全面負責臨床工作。作者所在科住院總醫(yī)師的任職時間一般為12個月，要求星期一至星期六24小時在科室值班，不得以任何理由私自離開病區(qū)，由醫(yī)教部不定期抽查在崗在位情況。具體工作內(nèi)容包括科室日常手術(shù)安排、急診手術(shù)及普通會診、病房危重病人的病情觀察和處理、監(jiān)控全科病歷質(zhì)量、實習學員臨床帶教和教學查房、開展病例討論和臨床科研等。

制定培訓目標。眼科住院總通過1年的工作和培訓應該達到的基本目標是具有獨立分析和解決常見臨床問題的能力，能夠獨立進行常規(guī)眼科醫(yī)療工作并在某個亞專業(yè)上有初步發(fā)展。特別是眼科作為手術(shù)科室，對住院總手術(shù)技能的培訓是一項重要的核心內(nèi)容，是今后成為合格眼科醫(yī)生的基本功。因此，有必要明確需要達到的手術(shù)能力目標。必須掌握的手術(shù)包括：開放性眼外傷清創(chuàng)縫合術(shù)、淚小管斷裂吻合術(shù)、眼瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、羊膜移植術(shù)、激光睫狀體光凝術(shù)等；應該掌握的手術(shù)包括：單純斜視矯正術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)、眼球摘除術(shù)等；能夠配合的手術(shù)包括：白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、青光眼減壓閥植入術(shù)、視網(wǎng)膜脫離鞏膜外墊壓術(shù)、玻璃體切除術(shù)、眼眶腫瘤摘除術(shù)等。對于從事眼內(nèi)科的住院總，應該掌握的基本檢查和治療技能包括：眼底熒光血管造影、視野、光學相干斷層掃描、眼前節(jié)激光和眼底激光等。在培訓結(jié)束后進行總結(jié)和考核。

2 眼科住院總醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

近年來隨著醫(yī)療環(huán)境的變化和國家醫(yī)療改革的推進，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形勢出現(xiàn)了許多新的情況，特別是在住院總醫(yī)生的培養(yǎng)上出現(xiàn)了新的問題，喜憂參半。

科室角色的變化。10年前，住院總是僅次于主任的科室骨干，在管理上統(tǒng)籌安排科室所有一線醫(yī)生的工作，在臨床上全面負責科室所有床位的手術(shù)安排。而目前，住院總主要是協(xié)調(diào)科室各方面工作，主要負責自己管轄的床位，一般為8-10張床。這樣的變化實際上是壓縮了住院總的責權(quán)范圍。其原因有以下幾點：一是學科飛速發(fā)展，近年已經(jīng)形成了多個亞專業(yè)亞專科，特別是大的眼科中心早已對科室進行專業(yè)分組；二是床位規(guī)模的擴大和病人周轉(zhuǎn)的加快，造成了工作量的成倍增長。這些都超出了住院總的精力和能力。

參加手術(shù)類型和數(shù)量的變化。由于住院總工作特點和整體醫(yī)療環(huán)境的變化，住院總參加門診、急診和常規(guī)計劃手術(shù)的情況近年來也發(fā)生了較大的變化。一是門診手術(shù)量相對減少，在醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療政策的影響下，患者更多希望住院手術(shù)來實現(xiàn)醫(yī)療費報銷，醫(yī)生出于醫(yī)療安全考慮也愿意將部分門診手術(shù)患者收入院治療；二是急診手術(shù)量逐年增加，以作者所在醫(yī)院眼科為例，近3年的急診手術(shù)臺次分別為2011年341例、2012年456例和2013年前9個月473例，這與社會經(jīng)濟發(fā)展、交通便捷和患者希望到醫(yī)療條件更好的醫(yī)院就醫(yī)等因素有關(guān)；三是只能有限地參加常規(guī)計劃手術(shù)，由于科室常規(guī)手術(shù)量大，而住院總事務繁忙，就只能選擇性的參加部分手術(shù)，在某些大中型手術(shù)(如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、玻璃體手術(shù)和眼眶手術(shù))的培訓上就只能簡單地學習，有待在住院總培訓結(jié)束后進一步進行亞專科的深入學習和亞?？贫ㄏ颍拍苄纬勺约旱膶I(yè)特色。這種從“全而泛”向“專而精”的轉(zhuǎn)變是目前專業(yè)發(fā)展和醫(yī)療需求提高的必然。

處理復雜情況和急救能力要求的變化。眼科?？菩詮姡诿鎸Π橛腥硐到y(tǒng)性疾病的患者時，往往經(jīng)驗不足。如常見的高血壓、糖尿病和心臟支架等患者的圍手術(shù)期用藥等問題上缺乏處置能力。特別是近些年來其它學科治療手段的發(fā)展和進步，對住院總相關(guān)知識的學習提出了新的要求。除了請相關(guān)內(nèi)科給予會診外，住院總要具備相應的知識，讓全身系統(tǒng)性疾病對眼部治療的影響降到最小程度，保證眼科手術(shù)安全和治療效果。此外，強化了對住院總心肺復蘇等急救知識和能力的訓練。眼科住院患者多為老年人，身體多伴有各種呼吸或循環(huán)系統(tǒng)性疾??；急診眼外傷患者也常常伴有其它臟器的復合傷。在判斷能夠安全進行眼部手術(shù)的同時，住院總應該具備基本的搶救技術(shù)，包括徒手心肺復蘇、氣管插管和后續(xù)藥物治療等。

人文和心理素質(zhì)要求的變化。醫(yī)生是個高壓力、高風險、高強度的職業(yè)，對眼科的住院總更是如此。眼科作為手術(shù)科室，在作者所在醫(yī)院的收容量和手術(shù)量都是位于醫(yī)院前列的。一面要保證床位周轉(zhuǎn)率和平均住院日等醫(yī)療考核指標的順利完成，一面要保證醫(yī)療質(zhì)量安全。在當前的醫(yī)療環(huán)境下，在進行高節(jié)奏的醫(yī)療工作時，不僅要認真的對待“病”的診治，更重要是協(xié)調(diào)對“人”的關(guān)懷[3]。前者要求醫(yī)生不斷提升自身的業(yè)務水平，后者則是要求醫(yī)生更多地進行醫(yī)患溝通和心理疏導。住院總平日有更多接觸患者的機會，協(xié)調(diào)好自身工作有利于建立更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，杜絕潛在問題的發(fā)生。

教學和科研能力要求的變化。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式關(guān)注的是醫(yī)療方面的業(yè)務能力，讓住院總把絕大部分精力和時間放在臨床工作上，而對教學和科研能力重視不夠。這種培養(yǎng)模式已經(jīng)完全不能符合目前對住院總工作能力的需求，特別是在臨床教學醫(yī)院或醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，教學和科研對學科的發(fā)展具有重要的推動作用[4]。作者所在醫(yī)院眼科作為獨立的教研室，承擔本科生的理論教學和臨床帶教任務，住院總的教學能力，如臨床示教、教學查房和病例討論等方式方法必須予以培訓，由高年資的醫(yī)師進行督導和聽查課，保證教學質(zhì)量，也訓練了住院總的授課能力。作者所在醫(yī)院眼科也是國家臨床藥物試驗基地，承擔多個項目的臨床藥物試驗和相關(guān)科研工作，住院總接觸了大量的臨床病例，可以通過書寫科研設(shè)計方案、查閱文獻和書寫綜述等方法訓練科研思維。住院總教學和科研能力的提高是為培養(yǎng)素質(zhì)全面、具有獨立思考和創(chuàng)新意識的“學者型”醫(yī)生奠定基礎(chǔ)，也是醫(yī)院發(fā)展和學科人才戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

3 眼科住院總醫(yī)師培養(yǎng)體會

作者所在醫(yī)院眼科住院總在近年來的培養(yǎng)過程中逐漸形成了良好的規(guī)范，為科室的臨床工作和醫(yī)院人才培養(yǎng)起到了巨大的推動作用。這些同志現(xiàn)已成為科室骨干，有些成為了學科帶頭人。我國約有2萬余名眼科醫(yī)生，橫向比較各個單位的人才隊伍情況，還存在很多問題值得思考。

目前，我國對眼科等各專業(yè)住院總的培養(yǎng)問題存在很多討論，但仍舊停留在經(jīng)驗層面上，缺乏法律化、體系化和制度改革的舉措。我國的特殊國情決定了中國特色的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，短期內(nèi)或在更長的時間里無法與國際接軌，國外的部分先進制度也不可能照搬套用。沒有高標準的規(guī)范化培訓制度和去行政化的職業(yè)協(xié)會造成了醫(yī)師隊伍整體水平不高，人才質(zhì)量參差不齊，絕對數(shù)量不少而高層次人才匱乏的局面[5]。當前我國的醫(yī)療資源主要集中在大中型城市，這些大的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備先進、人才濟濟，無論是臨床技術(shù)還是科研教學與國外發(fā)達國家相比并不遜色。利用好這些醫(yī)療資源，充分發(fā)揮其在人才培養(yǎng)上的作用，是一種有效的措施。突出臨床能力的培養(yǎng)，嚴格考核制度，使住院總結(jié)束培訓后能夠具有真正的獨立執(zhí)業(yè)能力。要擯棄基層醫(yī)療機構(gòu)在晉升職稱時對學術(shù)論文的考核，而應改為在大型醫(yī)療機構(gòu)進行住院總的培訓，切實提高專業(yè)素質(zhì)也許是目前改善整體醫(yī)療水平的方法。這也有利于節(jié)約社會成本、解決更多患者的醫(yī)療需求。

總之，相信在眼科同道們的共同努力下，我國的眼科住院總培養(yǎng)一定會得到健康而穩(wěn)步的發(fā)展。

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