胸外科進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)的實(shí)踐體會(huì)

郭俊唐，梁朝陽，劉 陽，初向陽

（解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853）

進(jìn)修教育是繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)新知識和掌握醫(yī)療新技術(shù)的重要途徑。胸外科是專業(yè)性較強(qiáng)的三級學(xué)科，要求醫(yī)生必須具有一定的理論知識和手術(shù)操作技術(shù)。解放軍總醫(yī)院胸外科在我國及軍內(nèi)胸外科臨床方面處于領(lǐng)先地位，每年有來自全國各地不同層次的進(jìn)修醫(yī)生前來學(xué)習(xí)。該科臨床工作繁忙而緊張，大量基礎(chǔ)性工作主要由進(jìn)修醫(yī)生完成。如何讓進(jìn)修醫(yī)生在學(xué)習(xí)階段既能學(xué)到臨床技能又能做好基礎(chǔ)臨床工作？該科在教學(xué)方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)如下。

1 對進(jìn)修生進(jìn)行系統(tǒng)化的入職培訓(xùn)

隨著臨床新技術(shù)的不斷開展，我國醫(yī)院之間人員交流學(xué)習(xí)較前明顯增多。不但基層醫(yī)院到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，大醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科之間也互派醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。到作者所在科學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生年齡不同、專業(yè)素養(yǎng)不同、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)訓(xùn)練的水平不同，許多醫(yī)生在其醫(yī)院所進(jìn)行的醫(yī)療工作并非胸外科，缺乏胸外科醫(yī)生工作的經(jīng)驗(yàn)和基本技能。有的醫(yī)院還未使用電子病歷，甚至還有醫(yī)生不會(huì)應(yīng)用電腦。能力、水平參差不齊。針對這些問題，除了醫(yī)院在進(jìn)行入職培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，作者所在科室的教師對新下科進(jìn)修的醫(yī)生安排了系統(tǒng)化的入職培訓(xùn)。培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括：①科室的工作流程及規(guī)章制度。讓新的進(jìn)修醫(yī)生盡快熟悉工作環(huán)境，熟悉工作流程，快速進(jìn)入角色。以制度管人，加強(qiáng)對進(jìn)修生責(zé)任心和服務(wù)觀念進(jìn)行教育。②醫(yī)療文書的培訓(xùn)。各家醫(yī)院醫(yī)療文書要求不同。電子病歷出現(xiàn)后拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重，病歷內(nèi)容空洞，形式病歷、八股文病歷屢見不鮮。病歷作為醫(yī)院的寶貴資料和重要的法律依據(jù)，地位不言而喻。培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生規(guī)范、及時(shí)書寫醫(yī)療文書，為以后的臨床工作打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。③急診處置技能的培訓(xùn)。進(jìn)修醫(yī)生要參加病房一線值班，是病房的第一道堡壘，要有隨時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥和特殊情況的能力。詳細(xì)介紹普胸外科臨床工作的特點(diǎn)，幫助他們了解胸外科工作的特殊性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，針對胸外科常見術(shù)后情況及相應(yīng)的處理措施進(jìn)行培訓(xùn)，使其在較短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)繁重的胸外科工作。

2 對進(jìn)修生個(gè)體化的三基訓(xùn)練

進(jìn)入作者所在科學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生大都是畢業(yè)4－6年的高年資住院醫(yī)師或年輕的主治醫(yī)師，是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床生力軍。他們具有一些共同特點(diǎn)：教育背景、工作經(jīng)驗(yàn)參差不齊，臨床實(shí)際工作能力差別較大，“三基”較薄弱，操作欠規(guī)范，微創(chuàng)觀念不強(qiáng)，重視學(xué)習(xí)臨床技術(shù)，不重視病歷等醫(yī)療文書的完成，外語和科研能力較弱［1］。作者及團(tuán)隊(duì)針對每個(gè)進(jìn)修生的特點(diǎn)制定個(gè)體化的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)對其進(jìn)行三基訓(xùn)練?？剖医M織進(jìn)修生聽專家教授和高年資醫(yī)生定期舉辦的專題講座，專家詳細(xì)介紹了普胸外科臨床工作所需要的基本專業(yè)理論知識。督促進(jìn)修醫(yī)生在工作之余閱讀經(jīng)典而有權(quán)威性的胸外科專著。利用查房和術(shù)前討論等機(jī)會(huì)，向進(jìn)修醫(yī)生提出問題，促使他們思考并帶著問題重點(diǎn)閱讀胸外科專著的相關(guān)章節(jié)，在醫(yī)療工作中真正做到理論聯(lián)系實(shí)際。每周的科主任大查房，安排一個(gè)重點(diǎn)病例回顧，充分展開討論，提高對病例的認(rèn)識水平。

3 重視培養(yǎng)進(jìn)修生的臨床思維能力和臨床技能

臨床思維對于臨床醫(yī)生來說好比是戰(zhàn)術(shù)學(xué)或者兵法。對于疾病的診斷、手術(shù)適應(yīng)癥的把握、手術(shù)計(jì)劃及術(shù)后處置均有宏觀的指導(dǎo)作用。培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生“慎于術(shù)前，精于術(shù)中，細(xì)于術(shù)后”的理念。臨床技能好比是武功，掌握良好的基本技能是成為胸外科醫(yī)生必不可少的前提條件。為了培養(yǎng)合格的普胸外科醫(yī)生，作者始終強(qiáng)調(diào)臨床思維和基本技能訓(xùn)練的重要性，把對進(jìn)修醫(yī)生的胸外科臨床思維和基本技能訓(xùn)練作為教學(xué)的核心工作加以實(shí)施。

對合格的胸外科醫(yī)生而言，需要對疾病具有準(zhǔn)確判斷和敏銳識別的能力，才能為患者制定準(zhǔn)確、規(guī)范的診斷方案；需要熟練閱讀胸片、胸部CT、上消化道造影片和上腹部CT，需要熟練掌握纖維支氣管鏡檢查才能診斷常見的胸部外科疾??；需要構(gòu)建影像學(xué)、解剖學(xué)和術(shù)中情況的關(guān)系，才能很好的把握手術(shù)適應(yīng)證，需要掌握熟練、精巧的手術(shù)技術(shù)，才能為患者施行安全有效的手術(shù)治療；需要熟悉術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷及處置，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理各種術(shù)后并發(fā)癥［2］。但上述基本技能通常絕非進(jìn)修醫(yī)生在1年的學(xué)習(xí)期內(nèi)所能全部掌握。因此，針對進(jìn)修醫(yī)生的實(shí)際能力及其日常工作具體需要，重點(diǎn)培養(yǎng)其對胸外科常見病的診斷和治療，影像學(xué)讀片能力及手術(shù)技能。進(jìn)修醫(yī)生也學(xué)習(xí)不局限于本組病例，對全科特殊病例甚至相關(guān)科室的病例都能學(xué)習(xí)到。每日早交班匯報(bào)前日手術(shù)病例，每周大查房一起讀片討論，對特殊病例進(jìn)行回顧分析。培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生結(jié)合解剖、病理、病理生理來理解影像學(xué)表現(xiàn)，再結(jié)合術(shù)中情況更好的學(xué)習(xí)掌握影像學(xué)知識［3］。手術(shù)中帶教教師要詳細(xì)介紹局部解剖，講解手術(shù)的具體步驟，在不影響手術(shù)安全的前提下，指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生逐步參與手術(shù)的具體操作，做到“放手不放眼”，及時(shí)糾正操作錯(cuò)誤，糾正不規(guī)范操作習(xí)慣，減少不必要的操作，最大限度的保證訓(xùn)練質(zhì)量和手術(shù)安全。逐漸培養(yǎng)學(xué)會(huì)作為助手熟練配合上級醫(yī)生進(jìn)行各種難度的手術(shù)。經(jīng)過在作者所在科為期1年的學(xué)習(xí)，多數(shù)進(jìn)修生對胸外科基本技能均獲得了明顯提高。

4 灌輸微創(chuàng)手術(shù)的理念

隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，手術(shù)器械和設(shè)備得到不斷創(chuàng)新和發(fā)展。由腔鏡技術(shù)與外科操作結(jié)合的微創(chuàng)外科理念已經(jīng)逐步滲透到外科學(xué)的各個(gè)方面。以電視胸腔鏡、機(jī)器人外科為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)在胸外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，逐漸成為現(xiàn)代胸外科進(jìn)修醫(yī)生的必修課［4］。廣義的微創(chuàng)概念是指將微創(chuàng)理念貫穿到手術(shù)的每一個(gè)步驟，帶教教師從手術(shù)入路的選擇、切開、解剖分離等各個(gè)步驟講解演示。術(shù)后注意止痛治療，將疼痛看做第五個(gè)生命體征，讓患者在無痛狀態(tài)下平穩(wěn)恢復(fù)。狹義的微創(chuàng)概念是指目前的胸腔鏡手術(shù)及機(jī)器人外科手術(shù)。隨著早期肺癌比例的提高及胸腔鏡的普遍開展，多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生對這一技術(shù)充滿熱情。胸腔鏡手術(shù)缺乏三維視野，缺乏觸覺反饋，需要一個(gè)較長的學(xué)習(xí)曲線。作者及團(tuán)隊(duì)組織進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行模擬胸腔鏡的訓(xùn)練，在資金允許情況下進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練。讓他們感受胸腔鏡操作與普通開胸手術(shù)的區(qū)別。胸腔鏡有放大作用，在局部解剖方面的示教有一定的優(yōu)勢，即使在臺(tái)下參觀也可很好的學(xué)習(xí)。從培養(yǎng)扶鏡手開始逐步培訓(xùn)其胸腔鏡技術(shù)。使其在學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)能達(dá)到獨(dú)立完成肺大泡切除、楔形切除術(shù)，協(xié)助完成肺葉切除等手術(shù)的能力。

5 人性化的管理

進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)入科室后以科室管理為主，外科工作的特殊性使主要的管理任務(wù)落在帶教教師身上。帶教教師不僅要帶臨床，帶技術(shù)，還要帶作風(fēng)、帶醫(yī)德。潛移默化間培養(yǎng)進(jìn)修生敬業(yè)愛崗、大膽細(xì)心、開拓創(chuàng)新等優(yōu)良作風(fēng)。進(jìn)修醫(yī)生大多背井離鄉(xiāng)，孩子都還小，他們舍棄家庭，舍棄熟悉的工作環(huán)境，犧牲了很多前來學(xué)習(xí)。帶教教師要從生活上多關(guān)心他們，了解他們的實(shí)際困難，力所能及地幫助他們，使他們能夠感受到集體的溫暖，更加安心地學(xué)習(xí)和工作。以制度管理行為，以關(guān)懷溫暖人心。帶教教師既要做良師也要做益友，要把醫(yī)院和科室的優(yōu)秀作風(fēng)傳播的更廣更遠(yuǎn)。

6 對未來胸外科進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)的建議

目前，我國人口眾多，空氣、土壤污染嚴(yán)重，肺癌、食管癌、賁門癌等胸外科疾病處于發(fā)病率逐年上升的階段。每年新增大量的胸部腫瘤患者，由于醫(yī)療條件和技術(shù)的限制不能得到及時(shí)規(guī)范的診治。廣大的區(qū)縣及地市級醫(yī)院的胸外科醫(yī)生任重道遠(yuǎn)。在未來培訓(xùn)胸外科進(jìn)修醫(yī)生的過程中，筆者有幾點(diǎn)思考：①建立進(jìn)修生導(dǎo)師的遴選、培訓(xùn)、考核體系，增強(qiáng)進(jìn)修生導(dǎo)師的帶教意識。②增加到心血管外科學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，以利于以后掌握處理復(fù)雜性中心型肺癌及侵襲性縱隔腫瘤的技術(shù)；③有條件的胸外科中心，可分設(shè)肺、食管和微創(chuàng)等專業(yè)組，輪訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)生，為他們提供短期內(nèi)接觸較多患者、集中學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的診斷和手術(shù)技術(shù)機(jī)會(huì)；④增設(shè)腔鏡動(dòng)物試驗(yàn)，讓進(jìn)修醫(yī)生在動(dòng)物身上適應(yīng)腔鏡操作特點(diǎn)，學(xué)習(xí)食管和肺的解剖，訓(xùn)練微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，不僅利于他們的手術(shù)技術(shù)迅速提高，也利于患者的安全。

［1］薛 磊，潘鐵文，徐志飛，等.胸心外科進(jìn)修醫(yī)師臨床帶教的體會(huì)［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（1）：45－46.

［2］馬群風(fēng)，楊 曄.胸外科進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（S）：137－138.

［3］烏立暉，彭 昊，沈宏亮，等.胸外科碩士研究生臨床能力培養(yǎng)的教學(xué)體會(huì)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：267－268.

［4］黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與21世紀(jì)外科的發(fā)展［J］.中國醫(yī)療器械信息，2005，11（3）：1－3.